張宏凱 王曉芬

(1.許昌市中心醫(yī)院胃腸外科，河南 許昌 461000； 2.許昌縣疾控中心，河南 許昌 461000)

25例胃腸間質(zhì)瘤的治療分析

張宏凱1王曉芬2

(1.許昌市中心醫(yī)院胃腸外科，河南 許昌 461000； 2.許昌縣疾控中心，河南 許昌 461000)

目的 分析胃腸間質(zhì)瘤(GIST)的外科治療方法及臨床療效。方法 對我院2014年6月至2016年7月收治的25例GIST患者的臨床情況進行回顧分析。結(jié)果 25例患者均采用外科手術(shù)進行治療，圍術(shù)期內(nèi)未見有死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥情況發(fā)生(8例惡性程度風(fēng)險分級為中度風(fēng)險或高度風(fēng)險的患者術(shù)后常規(guī)給予伊馬替尼治療)；術(shù)后平均隨訪14個月，有4例患者病情復(fù)發(fā)，繼續(xù)口服伊馬替尼控制病情，其中1例行再次手術(shù)；除2例患者死亡外(1例因營養(yǎng)不良導(dǎo)致病情惡化，1例因腫瘤發(fā)生腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，無法手術(shù))，其余生存情況良好，均無瘤生存至今。結(jié)論 外科手術(shù)是治療GIST的主要手段，復(fù)發(fā)者給予伊馬替尼可改善療效。

胃腸間質(zhì)瘤；外科手術(shù)；伊馬替尼

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是血小板源性生長因子與c-Kit基因出現(xiàn)突變所致的消化道間葉源性腫瘤，其腫瘤細胞由間質(zhì)干細胞變性而形成，在整個胃腸道均可產(chǎn)生[1]。臨床上，GIST無明顯特征，容易延誤診斷及治療，一旦發(fā)現(xiàn)，多已發(fā)展至疾病晚期，徹底根治難度較大。目前，臨床主要采取外科切除術(shù)或藥物對GIST患者進行治療。本次研究以2014年6月至2016年7月為范圍，對我院收治的GIST患者的外科手術(shù)資料進行了回顧分析，進一步探討了GIST的臨床特點及外科治療情況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例GIST患者，術(shù)后均經(jīng)病理及輔助檢查確診，并排除合并其他相關(guān)系統(tǒng)慢性疾病、體力狀態(tài)ECOG評分<2分的患者。其中，男性患者14例，女性患者11例；年齡28～75歲，平均年齡(54.8±6.2)歲；瘤體部位胃19例，小腸5例，升結(jié)腸1例。瘤體直徑3～12 cm，平均直徑(6.2±0.8)cm；單發(fā)病灶21例，多發(fā)病灶4例。臨床表現(xiàn)：消化道出血或貧血19例，腹痛或不適12例，腸梗阻2例，腹部腫塊5例。

1.2病理及惡性程度風(fēng)險分級 病理檢查證實，4例為上皮樣細胞，占16.0%，細胞體肥大，胞漿豐富，呈彌散性片狀排列，核仁明顯，細胞透亮；19例為棱形細胞，占76.0%，細胞多呈棱形，胞漿少，紅染、稀薄，細胞核呈桿狀或束狀；2例為混合型，占8.0%，細胞中有上皮形細胞和棱形細胞共同存在。按Fletcher分級標(biāo)準(zhǔn)[2]對GIST的惡性程度風(fēng)險進行分級，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑<2 cm，核分裂象<5/50 HPF，為極低度風(fēng)險；腫瘤直徑 2～5 cm，核分裂象<5/50HPF，為低度風(fēng)險；腫瘤直徑5～10 cm，核分裂象<5/50 HPF，為中度風(fēng)險；腫瘤直徑≥10 cm，或核分裂象≥10/50 HPF，為高度風(fēng)險。本組極低度風(fēng)險2例，占8.0%；低度風(fēng)險15例，占60.0%；中度風(fēng)險5例，占20.0%；高度風(fēng)險3例，占12.0%。

1.3手術(shù)治療 所有患者均采用開腹手術(shù)進行治療，8例中、高度風(fēng)險分級患者行胃全切術(shù)，12例患者行胃大部分切除術(shù)；3例患者行取胃棱形切除術(shù)；1例患者行十二指腸第3、4段位置及靠近十二指腸部分空腸切除術(shù)；1例患者行右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后選擇伊馬替尼進行藥物輔助治療。

2 結(jié) 果

本組25例GIST患者的手術(shù)治療均取得成功，圍術(shù)期內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡情況，患者預(yù)后良好。隨訪6個月至3年，平均時間14個月。有4例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，繼續(xù)口服伊馬替尼控制病情，其中1例行再次手術(shù)。死亡2例，1例患者因術(shù)后營養(yǎng)不良致使病情惡化而死亡，1例因腫瘤發(fā)生腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)而死亡。其余患者生存情況良好，均無瘤生存至今。

3 討 論

GIST是消化道肌肉層內(nèi)部神經(jīng)節(jié)細胞病變形成的間質(zhì)細胞瘤，占消化道腫瘤的2%，占胃腸道惡性腫瘤的0.8%[3]。該腫瘤可發(fā)生在胃腸道任何部位，其中胃部病變率最高，結(jié)腸、大腸、小腸等其他部位的病變率較低。臨床上，GIST患者可表現(xiàn)為腹部腫塊、腹痛、消化道出血、貧血、腸梗阻等癥狀，并與腫瘤部位、大小以及生長方式有著密切關(guān)系；按照腫瘤生長方式的不同，可將GIST患者分為腔內(nèi)外型、壁內(nèi)型、腔內(nèi)型和腔外型，腹部包塊多見于腔內(nèi)外型及腔外型；腫瘤在腔內(nèi)外、腔內(nèi)生長時，黏膜表面出現(xiàn)糜爛、潰瘍或壞死，可引發(fā)消化道出血癥狀。目前，臨床診斷GIST的方式有超聲內(nèi)鏡、核磁共振、多層螺旋CT及消化道造影術(shù)檢查等。

外科手術(shù)是治療GIST的主要手段，也是根治GIST的唯一治療方式。一般來說，直徑>5cm，與周圍組織呈浸潤性生長的腫瘤應(yīng)采取根治性切除術(shù)進行治療，在術(shù)前明確診斷的前提下，也可考慮先行新輔助化療。術(shù)中確保切緣陰性，避免腫瘤破裂、播散；直徑≤5cm的腫瘤可行局部切除進行治療；對于多發(fā)病灶還需進行消化道探查，以免遺留病灶。GIST的復(fù)發(fā)與手術(shù)方式無明顯關(guān)系，原發(fā)腫瘤大小、腫瘤部位、是否完全切除是影響GIST預(yù)后和復(fù)發(fā)的主要因素。按照腫瘤的不接觸技術(shù)實施手術(shù)操作，術(shù)中避免腫瘤破潰是預(yù)防術(shù)后病灶轉(zhuǎn)移的重要原則。如果存在腫瘤破潰風(fēng)險，可以利用乳膠手套作為隔離物，覆蓋腫瘤組織表面，或采用生物膠噴灑于腫瘤表面，增強腫瘤包膜的張力。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)、分子生物學(xué)研究的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療GIST同樣取得顯著效果。同時，分子靶向藥物也成為臨床治療GIST的重要手段。伊馬替尼是是小分子絡(luò)氨酸激酶抑制劑，使用伊馬替尼治療GIST的效果已被證實，其通過阻斷腫瘤細胞的信號傳導(dǎo)抑制腫瘤生長，并具有誘導(dǎo)腫瘤細胞死亡的作用[5]?？诜榴R替尼是治療GIST術(shù)后復(fù)發(fā)的主要方法，該藥物可以明顯提高GIST復(fù)發(fā)患者的存活率。臨床研究表明[6]，伊馬替尼可用于治療不能切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性GIST的成人患者，高度風(fēng)險及術(shù)后復(fù)發(fā)患者均需服用伊馬替尼進行治療，可以達到預(yù)防和控制病情惡化的理想效果。本研究惡性程度風(fēng)險高的GIST患者行胃全切術(shù)，術(shù)后應(yīng)用伊馬替尼一定程度上提高了臨床療效；同時，伊馬替尼也為無法切除或不能完全切除腫瘤的GIST患者提供了新的治療方式。需要注意的是，對本藥活性物質(zhì)及任何賦形劑成份過敏者不宜服用伊馬替尼。此外，該藥物仍處于臨床研究階段，治療最佳劑量及療效還有待進一步探討。

綜上所述，GIST缺乏特異性的臨床癥狀，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，借助儀器進行輔助檢查，并結(jié)合病理學(xué)檢查等對患者的病情進行準(zhǔn)確判斷。當(dāng)前，GIST的治療以外科手術(shù)為主，患者術(shù)后可獲取良好的治愈率及生存率，同時運用分子靶向技術(shù)能夠進一步提高GIST患者的生活質(zhì)量。

[1] 羅坤，王康.胃間質(zhì)瘤手術(shù)治療進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(11):212-215.

[2] 周海新，張達坤，麥聯(lián)任，等.老年胃腸間質(zhì)瘤并發(fā)胃腸道出血患者生存狀況及影響因素[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(14):3517-3519.

[3] 徐皓，馬利林，徐為，等.胃腸間質(zhì)瘤患者服藥前后監(jiān)測伊馬替尼血漿濃度意義的中國多中心研究[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(11):1271-1276.

[4] 高曉東，薛安慰，方勇，等.靶向藥物聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移胃腸間質(zhì)瘤患者的療效分析[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(11):1282-1285.

[5] 薛安慰，符永斌，高曉東，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胃胃腸間質(zhì)瘤的療效對比研究[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(11):1119-1123.

[6] 王亞農(nóng)，周燁.手術(shù)治療晚期胃腸間質(zhì)瘤臨床價值[J].中國實用外科雜志,2015,35(4):395-399.

張宏凱(1975—)，男，河南許昌人，副主任醫(yī)師，本科，主要從事胃腸道外科疾病的治療。

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1004-7115(2017)12-1441-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.12.045

2017-10-16)