高靜++劉黎++孫帆帆++張馨心++王梅紅

[摘要] 民營醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，國家從多方面出臺了鼓勵與扶持民營醫(yī)院發(fā)展的政策。本文以北京市為例，梳理北京市民營醫(yī)院發(fā)展的政策與實踐現(xiàn)狀，從民營醫(yī)院發(fā)展政策環(huán)境、政策定位以及政策落實三個角度探討北京市民營醫(yī)院發(fā)展過程中面臨的困境，包括環(huán)境公平性、定位明確性以及財力、人力、物力及保險資源支持力度有限等方面。最后提出了營造公平競爭環(huán)境、清晰社會辦醫(yī)定位、落實民營醫(yī)院發(fā)展政策等相關(guān)政策建議。

[關(guān)鍵詞] 民營醫(yī)院；政策；醫(yī)療機構(gòu)

[中圖分類號] R197 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0139-04

2010年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》（國辦發(fā)〔2010〕58號）的通知，提出鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，支持舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)。社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)即民營醫(yī)院，具體包括聯(lián)營、股份合作、私營、臺港澳投資和外國投資等醫(yī)院[1]。

1 北京市民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 政策現(xiàn)狀

為完善和落實國家政策要求，2011年7月，北京市衛(wèi)生局出臺《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范和加強審批工作的通知》[2]明確要求民營醫(yī)院準(zhǔn)入條件與公立醫(yī)院相同，提出了相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)從規(guī)范程序、加強指導(dǎo)等方面完善管理制度。2012年8月，北京市政府出臺《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)若干政策》[3]對落實鼓勵與促進社會辦醫(yī)提出了十八條建議，涉及市場、用地等多方面。2013年2月，北京市人社局下發(fā)《北京市社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱考試與評審暫行辦法》，要求民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職稱評價標(biāo)準(zhǔn)條件與公立醫(yī)院相當(dāng)。

2014年1月，北京市政府印發(fā)《關(guān)于推進北京國際醫(yī)療服務(wù)區(qū)試點工作的若干意見》[4]，明確在北京國際醫(yī)療服務(wù)區(qū)引入社會辦醫(yī)。3月，北京市衛(wèi)生計生委出臺《社會辦醫(yī)指南》以方便社會力量舉辦醫(yī)療機構(gòu)。6月，北京市衛(wèi)生計生委頒布《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》[5]進一步放開多點執(zhí)業(yè)，取消對執(zhí)業(yè)地點數(shù)量限制。9月，北京市相繼出臺《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》[6]《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》[7]。意見均大力鼓勵社會辦醫(yī)，但各有側(cè)重。前者提出2015年在社會辦醫(yī)方面新目標(biāo)：即民營醫(yī)院床位配置達到每千人1張以上。同時，對中醫(yī)引入社會力量提出期許。后者指出在新增醫(yī)療資源發(fā)展上優(yōu)先考慮社會辦醫(yī)。鼓勵非營利性民營醫(yī)院發(fā)展；鼓勵向醫(yī)療資源短缺的區(qū)域發(fā)展；鼓勵創(chuàng)新，探索醫(yī)院改制重組。12月，北京市衛(wèi)生計生委下發(fā)《關(guān)于調(diào)整社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置管理工作的通知》擴大社會辦醫(yī)設(shè)備準(zhǔn)入條件[8]。2015年12月，北京市衛(wèi)生計生委、發(fā)改委、規(guī)委、中醫(yī)管理局出臺了《關(guān)于優(yōu)化衛(wèi)生機構(gòu)空間布局的通知》引導(dǎo)社會辦醫(yī)向醫(yī)療資源薄弱地區(qū)發(fā)展。

1.2 實踐現(xiàn)狀

基于上述政策，北京市民營醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模發(fā)展迅速。根據(jù)北京衛(wèi)生信息網(wǎng)統(tǒng)計網(wǎng)所公布數(shù)據(jù)，2011～2015年，民營醫(yī)院機構(gòu)數(shù)從293家升至432家，增長了47.44%；2015年，民營醫(yī)院的實際床位數(shù)達到21 852萬張，公立醫(yī)院實際床位數(shù)達82 792萬張，民營醫(yī)院占醫(yī)院床位總數(shù)的20.88%，比2011年增加了6%；此外，2011～2015年民營醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)從23 199人升至40 865人，增長了76.14%；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從16 744人升至28 593人，增長了70.76%，皆有顯著提高。由此可見，北京市在推動社會辦醫(yī)發(fā)展方面取得了一定的成效。門診和住院服務(wù)量方面，全市民營醫(yī)院總診療人次數(shù)達1479.7萬人次（占全市醫(yī)療機構(gòu)的6.30%），出院人數(shù)2.2萬人次（占全市醫(yī)療機構(gòu)的8.93%），與2011年末比較分別增長62.1%和77.64%。民營醫(yī)院雖然近5年的診療量以及住院總?cè)藬?shù)穩(wěn)步上升，但是仍占全市醫(yī)療機構(gòu)比重過低。在病床使用率方面，2015年，全市民營醫(yī)院編制床位使用率為45.95%，公立醫(yī)院編制床位使用率為82.88%。占全市醫(yī)院總體61.62%的民營醫(yī)院其診療量以及住院總?cè)藬?shù)占全市的比重還不足10%，病床使用率與公立醫(yī)院相比相差甚多。因此，民營醫(yī)院的經(jīng)營現(xiàn)狀并不如預(yù)期的好，也未能實現(xiàn)為公立醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)診療壓力的職能。

2 北京市民營醫(yī)院發(fā)展面臨的政策困境

2.1 民營醫(yī)院發(fā)展的政策環(huán)境失公平

公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的政策環(huán)境失公平。國家促進民營醫(yī)院發(fā)展的目的是緩解現(xiàn)有醫(yī)療資源緊缺現(xiàn)象，而非搭建民營醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競爭平臺，市場在醫(yī)療資源配置中起主導(dǎo)、調(diào)節(jié)作用難以得到發(fā)揮。宏觀政策為主的調(diào)控，多為引導(dǎo)、激勵性的政策鼓勵，不具有硬性標(biāo)準(zhǔn)和要求，加之公立醫(yī)院長期居于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域壟斷地位，雙重原因?qū)е旅駹I醫(yī)院與公立醫(yī)院不具有平等地位的市場競爭關(guān)系，造成雙方在醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展與建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)水平以及患者需求、人才儲備等方面差異較大。

2.2 民營醫(yī)院發(fā)展的政策定位待明確

國家對民營醫(yī)院的具體服務(wù)內(nèi)容與對象定位模糊。國家支持非營利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，但是對于舉辦何種性質(zhì)、功能的醫(yī)療機構(gòu)尚未有一個明確的答復(fù)[9]。北京市進一步推進過程中，存在同樣問題，對民營醫(yī)院具體服務(wù)項目、服務(wù)種類、對象不明，導(dǎo)致如何進一步鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展存在困境，進而政策難以落到實處。此外，依據(jù)《民法通則》法人包含企業(yè)法人、機關(guān)法人、事業(yè)單位法人以及社會團體法人，《事業(yè)單位登記管理暫行條例》明確公立醫(yī)院屬事業(yè)單位法人，但不同類型民營醫(yī)院法人性質(zhì)屬事業(yè)單位法人還是企業(yè)法人待明確，導(dǎo)致其權(quán)利義務(wù)不明，加重民營醫(yī)院的監(jiān)督管理難度。

2.3 民營醫(yī)院具體政策落實不到位

2.3.1 醫(yī)療物力資源支持有限 醫(yī)療物力資源是指醫(yī)療服務(wù)必備物質(zhì)條件，包含用地、設(shè)備等。用地方面，民營醫(yī)院用地租房費用較高，有調(diào)查顯示全市82.8%的民營醫(yī)院均需要租賃房屋，租房面積達到醫(yī)院建筑面積的82%，平均年租金為210.3萬元，醫(yī)療用地對民營醫(yī)院是很大的負(fù)擔(dān)[10]。設(shè)備方面，相關(guān)政策一定程度上擴大了社會辦醫(yī)設(shè)備的準(zhǔn)入條件。截至2014年11月底，市衛(wèi)生計生委已批準(zhǔn)56家民營醫(yī)院配置相關(guān)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備[11]。這是第一個促進民營醫(yī)院開辦的物力資源支持文件，也是目前為止唯一的一個，在促進北京市民營醫(yī)院的成長與發(fā)展的問題遠遠不夠。

2.3.2 醫(yī)療人力資源支持有限 醫(yī)療人力資源是指直接從事醫(yī)療服務(wù)的人員。人才引進方面，民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)相比缺少人才引進指標(biāo)[12]。職稱晉級方面，北京市人社局雖然出臺相關(guān)辦法使民營醫(yī)院與公立醫(yī)院具有相同的評定標(biāo)準(zhǔn)。但是，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院具備的科研能力、環(huán)境有差異，民營醫(yī)院醫(yī)生發(fā)展與晉升機會不足[13]。此外，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)方面，新規(guī)進一步放開要求，但對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)限制仍然存在，主要體現(xiàn)執(zhí)業(yè)收益權(quán)衡以及法律權(quán)利保障兩點。前者體現(xiàn)在醫(yī)生執(zhí)業(yè)后，平衡院方、醫(yī)方以及第三方醫(yī)院權(quán)益，如何使三方利益最大化問題。后者體現(xiàn)在如何保證醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)權(quán)利以及患者醫(yī)療權(quán)利，暫時未有明確法律規(guī)范出臺，因此醫(yī)療人力資源多項流動障礙，民營醫(yī)院人才引進難。

2.3.3 醫(yī)療財力資源支持有限 醫(yī)療資源財力支持包括醫(yī)療機構(gòu)所需財政支持及稅收優(yōu)惠。財政支持方面，因公立與民營醫(yī)院投資主體不同，前者不享受財政補助，后者接受同級政府補助，同時公立醫(yī)院長期發(fā)展居壟斷地位，民營醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展障礙。此外，為增加民營醫(yī)院資金來源，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》要求“盡快研究制定政府向社會力量購買服務(wù)的指導(dǎo)性目錄”[14]，但至今并未見市政出臺相關(guān)細(xì)則。稅收方面，稅收過高是限制民營醫(yī)院發(fā)展又一主要因素。市民營醫(yī)院運營成本要比公立醫(yī)院高出16%左右[15]，嚴(yán)重影響民營醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.3.4 醫(yī)療保險資源普及度有限 醫(yī)療保險資源是為解決居民醫(yī)療問題而籌集、分配和使用的基金，公立醫(yī)院全面普及，但在民營醫(yī)院適應(yīng)范圍少。2015年11月，北京百余家民營醫(yī)院通過醫(yī)保驗收，進行醫(yī)保系統(tǒng)改造，但是和市民營醫(yī)院總量相比僅占20%，仍有待改善和普及。

3 加快推進北京市民營醫(yī)院發(fā)展的政策建議

3.1 營造民營醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競爭的環(huán)境

營造民營醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競爭環(huán)境并非是開放公共衛(wèi)生領(lǐng)域市場，是在政府宏觀調(diào)控下，保障雙方在同一平臺競爭?！稇椃ā芬?guī)定國家有義務(wù)促進公共衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和諧發(fā)展，以保障人民生命健康權(quán)。但過分強調(diào)公立醫(yī)院主導(dǎo)地位，將有礙市場良性競爭。若要改變現(xiàn)有北京市醫(yī)療服務(wù)行業(yè)政策現(xiàn)狀，除鼓勵、引導(dǎo)民營醫(yī)院發(fā)展，還應(yīng)當(dāng)從宏觀政策角度給民營醫(yī)院在物力、人力、財力、醫(yī)療責(zé)任保險等方面一個最基礎(chǔ)的公平競爭環(huán)境。

3.2 清晰社會辦醫(yī)定位，有側(cè)重發(fā)展社會辦醫(yī)

新醫(yī)改后，國家大力發(fā)展社會辦醫(yī)，但鑒于醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險較大、監(jiān)管成本較高及公益性等特點，國家并未對社會辦醫(yī)及整個醫(yī)療服務(wù)體系中的地位和作用方面作出相應(yīng)規(guī)定[16-18]。因此，各地在落實上的認(rèn)識尚不明確。北京匯聚眾多優(yōu)秀醫(yī)療資源，但多集中在公立醫(yī)院，如果要實際分擔(dān)其就診壓力，緩解“看病難、看病貴”，應(yīng)當(dāng)明確民營醫(yī)院法律地位，確定民營醫(yī)院權(quán)利義務(wù)，以及監(jiān)管部門責(zé)任，以促進民營醫(yī)院后續(xù)經(jīng)營管理。

3.3 多方面落實民營醫(yī)院發(fā)展政策

民營醫(yī)院雖已有相關(guān)政策支持，但仍有改進空間。第一，有傾向性為民營醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)用地，科學(xué)研究環(huán)境，引進醫(yī)療設(shè)備等。第二，提供社會辦醫(yī)機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)同等“事業(yè)編制”，包括人才引進指標(biāo)、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等政策，便于人才流動。第三，非營利性民營醫(yī)院在稅收政策、土地?fù)芨渡舷碛幸欢▋?yōu)惠，但在盈利以后，投資人不能自行將其以收入的形式進行分配，而必須統(tǒng)籌應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)、綜合發(fā)展、機構(gòu)建設(shè)等。營利性醫(yī)療機構(gòu)除享有營業(yè)初的3年稅收優(yōu)惠，后續(xù)經(jīng)營成本較高。應(yīng)加強財政支持，減免稅收，降低民營醫(yī)院的經(jīng)營成本，盡可能為醫(yī)療機構(gòu)提供較為公平競爭環(huán)境。第四，繼續(xù)增加民營醫(yī)院納入醫(yī)保范圍，同時，對專科、中醫(yī)科醫(yī)保報銷比例有一定側(cè)重。

4 結(jié)語

2016年10月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出優(yōu)化多元辦醫(yī)格局，尤其在社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)與公立醫(yī)院享有同等待遇。但是如何從細(xì)節(jié)具體落實政策，仍需政府相關(guān)部門加強指導(dǎo)與實踐，北京市作為首都，更應(yīng)當(dāng)在新舉措、新方法上有所突破和創(chuàng)新，尤其是政策導(dǎo)向方面，應(yīng)當(dāng)避免或盡力克服北京市民營醫(yī)院所面臨的政策困境，從營造民營醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競爭的環(huán)境、清晰社會辦醫(yī)定位、有側(cè)重發(fā)展社會辦醫(yī)，以及多方面落實民營醫(yī)院發(fā)展政策等視角，為民營醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造一個良好的契機。

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（收稿日期：2016-10-30 本文編輯：程 銘）