楊雪+鄒和建

摘 要 系統(tǒng)性硬化癥是一種臨床上常見的自身免疫性疾病，發(fā)病機制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，且疾病晚期致殘、致死率高。因此，早期診斷、早期治療非常重要。隨著對系統(tǒng)性硬化癥認(rèn)識的不斷深入，其分類標(biāo)準(zhǔn)也不斷更新和完善，并在臨床中得到驗證及應(yīng)用，為疾病的盡早分類及介入治療提供了依據(jù)。

關(guān)鍵詞 系統(tǒng)性硬化癥 分類標(biāo)準(zhǔn) 臨床應(yīng)用

中圖分類號：R593.25 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）S1-0009-03

Classification criteria and application of systemic sclerosis in 2013*

YANG Xue1，2**， ZOU Hejian1，2***

（1. Division of Rheumatology and Immunology， Huashan Hospital， Fudan University； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Systemic sclerosis is a common autoimmune disease， its pathogenesis is complex， the clinical manifestations are diverse and the high morbidity and mortality will occur if it is in late stage. Therefore， the early diagnosis and treatment of this disease is particularly important. Systemic sclerosis classification criteria are constantly updated and improved with the increasing awareness of the disease， and has been verified and applied in clinical practice， which can provide the basis for early classification of this disease and its early intervention therapy.

KEY WORDS systemic sclerosis； classification criteria； clinical application

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis， SSc）是一種具有多樣臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，主要病理學(xué)特征包括小血管病變、自身抗體產(chǎn)生和成纖維細(xì)胞功能失調(diào)導(dǎo)致的細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積[1]，臨床上主要表現(xiàn)為皮膚和內(nèi)臟器官的纖維化改變，致殘、致死率高，因此早期診斷及治療對患者的預(yù)后具有重要意義。

1 SSc的分類標(biāo)準(zhǔn)

疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的更新和完善是我們更好地研究疾病的前提條件。1980年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（American College of Rheumatology， ACR）首次提出了SSc的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，在保證臨床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用。但其制定時主要依據(jù)病程較長的SSc患者，而早期SSc患者和約20%的局限性SSc患者未被納入分類標(biāo)準(zhǔn)和臨床研究中，因此存在一定的不足。

隨著對SSc的進(jìn)一步研究，SSc相關(guān)的自身抗體和特征性的甲皺毛細(xì)血管變化與SSc的相關(guān)性逐漸被認(rèn)識且越來越受到重視。1988年LeRoy等[3]提出了新的SSc分類標(biāo)準(zhǔn)，將自身抗體和毛細(xì)血管鏡檢查結(jié)果包含在內(nèi)，以突出兩種主要的SSc亞類間的區(qū)別。2001年，LeRoy等[4]又修訂了SSc的分類標(biāo)準(zhǔn)，使之能更好地涵蓋早期SSc患者，提高了分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性[5]。

2013年，ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制定了新的SSc分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，有望被廣泛應(yīng)用于SSc的臨床、科研和治療藥物研究，其目的是：①涵蓋更大范圍的SSc、包括早期SSc；②包含血管、免疫和纖維化的指標(biāo)；③在臨床實踐中簡易、可行；④臨床上可據(jù)此進(jìn)行診斷。2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性均提高了。

2 2013年分類標(biāo)準(zhǔn)及分值說明

2013年分類標(biāo)準(zhǔn)包括：①1個充分條件，即雙手手指皮膚增厚并延伸至鄰近的掌指關(guān)節(jié)近端。滿足此充分條件即可分類為SSc。②2個排他性標(biāo)準(zhǔn)，即不適用于無明顯手指皮膚增厚或臨床表現(xiàn)能被SSc樣疾病（如腎硬化性纖維化、硬斑病、嗜酸性粒細(xì)胞筋膜炎和移植物抗宿主反應(yīng)等）解釋的患者。對不滿足上述充分條件及2個排他性標(biāo)準(zhǔn)的患者，通過7個指標(biāo)（表1）的總分值進(jìn)行分類。但須說明的是，當(dāng)1個指標(biāo)中包含≥2個子指標(biāo)時，此指標(biāo)的分值只按其中分值較高的子指標(biāo)分值計。總分值最高為19分，≥9分就可分類為SSc。

2013年分類標(biāo)準(zhǔn)還對上述指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)的定義，具體如下——①皮膚硬化：非損害和創(chuàng)傷后瘢痕形成導(dǎo)致的皮膚增厚或硬化；②手指腫脹：彌漫性的手指軟組織非凹陷性地增加，并延伸超出正常關(guān)節(jié)囊范圍；③指尖潰瘍或凹陷性瘢痕：除創(chuàng)傷導(dǎo)致的指間關(guān)節(jié)近端或遠(yuǎn)端的潰瘍或瘢痕外，還需排除創(chuàng)傷或外界因素導(dǎo)致的指尖凹陷；④毛細(xì)血管擴張：毛細(xì)血管的擴張多呈環(huán)狀，形狀規(guī)則，常出現(xiàn)在手上、嘴唇和口腔內(nèi)，可表現(xiàn)為大片狀的毛細(xì)血管擴張；⑤SSc相關(guān)的異常甲皺毛細(xì)血管表現(xiàn)：伴或不伴甲皺毛細(xì)血管周圍出血、毛細(xì)血管擴張和（或）毛細(xì)血管缺失；⑥肺動脈高壓：經(jīng)右心導(dǎo)管插入術(shù)明確診斷的肺動脈高壓；⑦間質(zhì)性肺病：經(jīng)高分辨率CT或胸部X線攝片檢查明確診斷的肺纖維化，其在雙肺基底部最為明顯；⑧雷諾現(xiàn)象：手指和腳趾蒼白、發(fā)紺，也可表現(xiàn)為在受寒或情緒激動時反應(yīng)性充血；⑨SSc相關(guān)的自身抗體：出現(xiàn)抗著絲點、抗Scl-70和抗RNA聚合酶Ⅲ抗體。

3 2013年分類標(biāo)準(zhǔn)與既往分類標(biāo)準(zhǔn)的異同

2013年分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了SSc典型的病理學(xué)特點和臨床表現(xiàn)，主要從皮膚和內(nèi)臟器官纖維化、血管病變和自身抗體三方面對疾病進(jìn)行早期及精準(zhǔn)分類，較1980年和2001年分類標(biāo)準(zhǔn)更完善，在內(nèi)容上涵蓋了1980年分類標(biāo)準(zhǔn)中的4個典型表現(xiàn)（近端掌指關(guān)節(jié)皮膚硬化、指端硬化、指端凹陷瘢痕和雙肺基底部纖維化）和2001年分類標(biāo)準(zhǔn)中的雷諾現(xiàn)象、自身抗體、甲皺毛細(xì)血管病變和皮膚纖維化。2013年分類標(biāo)準(zhǔn)還通過不同的權(quán)重分值細(xì)化和突出了不同的手指皮膚表現(xiàn)、指尖病變、肺病變、甲皺毛細(xì)血管病變和自身抗體在SSc分類中的價值。值得關(guān)注的是，一些SSc的特殊臨床表現(xiàn)如鈣質(zhì)沉著、手指屈曲攣縮、肌腱和法氏囊摩擦、腎危象、食管擴張和吞咽困難等因發(fā)生率低而未被納入分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，但它們?nèi)允桥R床上SSc分類的重要參考指標(biāo)。

比較不同分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度和特異性，在分類明確的推導(dǎo)樣本中，2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度達(dá)到0.95，而1980年分類標(biāo)準(zhǔn)為0.80，2001年分類標(biāo)準(zhǔn)為0.76；特異性達(dá)到0.93，而1980年分類標(biāo)準(zhǔn)為0.77，2001年分類標(biāo)準(zhǔn)為0.69[6]。須指出的是，在病程≤3年的早期SSc的驗證樣本中，2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度達(dá)到0.91（1980年分類標(biāo)準(zhǔn)為0.75，2001年分類標(biāo)準(zhǔn)為0.80）、特異性達(dá)到0.90（1980年分類標(biāo)準(zhǔn)為0.72，2001年分類標(biāo)準(zhǔn)為0.76）[6]，提示2013年分類標(biāo)準(zhǔn)對早期SSc具有更高的敏感度和特異性，對早期SSc的分類具有重要價值。

4 2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

隨著2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的提出，已有越來越多的研究者采用此標(biāo)準(zhǔn)對SSc進(jìn)行分類及驗證。一項中國研究招募了143例SSc患者和87例其他結(jié)締組織病患者，143例SSc患者中有41例（28.7%）為SSc患者，102例（71.3%）為局限性硬皮病患者。分別用1980年和2013年分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)在143例SSC患者和87例其他結(jié)締組織病患者中，滿足1980年分類標(biāo)準(zhǔn)的分別有104例和2例，而滿足2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的分別有143例和6例。兩分類標(biāo)準(zhǔn)的特異性無明顯差異（分別為97.7%和93.1%， P=0.278），但2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度高于1980年分類標(biāo)準(zhǔn)（分別為94.4%和72.7%， P<0.001）。尤其是在SSc的一些亞組（如局限性硬皮病、存在甲皺毛細(xì)血管異常和存在雷諾現(xiàn)象等不同分組）中，2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于1980年分類標(biāo)準(zhǔn)，提示在中國的SSc患者中，2013年分類標(biāo)準(zhǔn)較1980年分類標(biāo)準(zhǔn)有相似的特異性和更高的敏感度，特別是在有輕度皮膚增厚或突出的微血管病患者中[8]。2016年，日本的研究者也在輕度和早期SSc患者中驗證了2013年分類標(biāo)準(zhǔn)。在120例可疑SSc、但不符合1980年分類標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有16例被臨床診斷為原發(fā)性雷諾病，其中沒有1例符合2013年分類標(biāo)準(zhǔn)；余下104例患者中有94例符合2013年分類標(biāo)準(zhǔn)，其中58例有指端硬化（62%）、62例有手指腫脹（66%）、89例有甲皺毛細(xì)血管異常（95%）、93例有雷諾現(xiàn)象（99%）、85例存在SSc相關(guān)的自身抗體（90%）[9]，提示2013年分類標(biāo)準(zhǔn)有利于輕度和早期SSc患者的分類，有助于盡早進(jìn)行治療干預(yù)。

在197例土耳其SSc患者中的研究顯示，局限性硬皮病患者占68%、SSc患者占30.5%，2013年分類標(biāo)準(zhǔn)在局限性硬皮病中的敏感度明顯優(yōu)于1980年分類標(biāo)準(zhǔn)（分別為94.8%和82.8%， P=0.003），在病程≤3年的患者中的敏感度也明顯優(yōu)于1980年分類標(biāo)準(zhǔn)（分別為92.7%和78.1%， P=0.006），提示2013年分類標(biāo)準(zhǔn)在土耳其患者中的敏感度更好[10]。來自加拿大硬皮病研究小組的研究顯示，在724例SSc患者中，2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為98.3%，而1980年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為88.3%。去除分類標(biāo)準(zhǔn)中的雷諾現(xiàn)象和指端硬化后的敏感度分別下降至77%和79%，去除指端硬化和手指腫脹后的敏感度則均下降至62%，提示2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度明顯增加主要體現(xiàn)在局限性硬皮病患者中，特別是在那些沒有掌指關(guān)節(jié)近端皮膚受累的患者中[11]。此外，該研究認(rèn)為，雷諾現(xiàn)象和手指腫脹的納入是2013年分類標(biāo)準(zhǔn)敏感度提高的主要原因。上述各研究結(jié)果顯示，在不同種族的患者人群中，2013年分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度和特異性均較1980年分類標(biāo)準(zhǔn)明顯提高，尤其是在局限性硬皮病以及早期和輕度SSc患者的分類和敏感度方面有明顯的優(yōu)勢，而納入雷諾現(xiàn)象、指端硬化和手指腫脹是敏感度提高的主要原因。目前，2013年分類標(biāo)準(zhǔn)已廣泛應(yīng)用于SSc的臨床和科研工作。

參考文獻(xiàn)

[1] Wollheim FA. Classification of systemic sclerosis. Visions and reality [J]. Rheumatology （Oxford）， 2005， 44（10）： 1212-1216.

[2] Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis （scleroderma）. Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee [J]. Arthritis Rheum， 1980， 23（5）： 581-590.

[3] LeRoy EC， Black C， Fleischmajer R， et al. Scleroderma （systemic sclerosis）： classification， subsets and pathogenesis [J]. J Rheumatol， 1988， 15（2）： 202-205.

[4] LeRoy EC， Medsger TA Jr. Criteria for the classification of early systemic sclerosis [J]. J Rheumatol， 2001， 28（7）： 1573-1576.

[5] Hudson M， Taillefer S， Steele R， et al. Improving the sensitivity of the American College of Rheumatology classification criteria for systemic sclerosis[J]. Clin Exp Rheumatol， 2007， 25（5）： 754-757.

[6] van den Hoogen F， Khanna D， Fransen J， et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis： an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative [J]. Arthritis Rheum， 2013， 65（11）： 2737-2747.

[7] Johnson SR， Fransen J， Khanna D， et al. Validation of potential classification criteria for systemic sclerosis [J]. Arthritis Care Res （Hoboken）， 2012， 64（3）： 358-367.

[8] Xu D， Hou Y， Zheng Y， et al. The 2013 American College of Rheumatology/ European League against Rheumatism classification criteria for systemic sclerosis could classify systemic sclerosis patients at earlier etage： data from a Chinese EUSTAR center [J/OL]. PLoS One， 2016， 11（11）： e0166629 [2017-01-17]. http：//journals.plos.org/plosone/article/file？id=10.1371/journal. pone.0166629&type=printable.

[9] Ikawa Y， Hamaguchi Y， Mugii N， et al. Classification of Japanese patients with mild/early systemic sclerosis （SSc） by the 2013 ACR/EULAR classification criteria for SSc [J/OL]. Mod Rheumatol， 2016 Nov 14： 1-4 [2017-01-17]. doi：1 0.1080/14397595.2016.1250332.

[10] Pamuk ON， Balci MA， Onat AM， et al. Performance of the new American College of Rheumatology classification criteria in Turkish systemic sclerosis patients： a multicenter study [J]. Clin Rheumatol， 2016， 35（2）： 357-361.

[11] Alhajeri H， Hudson M， Fritzler M， et al. 2013 American College of Rheumatology/European League against Rheumatism classification criteria for systemic sclerosis outperform the 1980 criteria： data from the Canadian Scleroderma Research Group [J]. Arthritis Care Res （Hoboken）， 2015， 67（4）： 582-587.