李暉，楊成密，賴(lài)飚，何展旺

廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東茂名 525000

該院門(mén)診藥房退藥現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)措施

李暉，楊成密，賴(lài)飚，何展旺

廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東茂名 525000

目的 通過(guò)統(tǒng)計(jì)門(mén)診患者退藥原因，探索減少退藥的模式和方法。方法 對(duì)該院2013年下半年門(mén)診西藥房的400張?zhí)幏降耐怂幥闆r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 患者退藥原因主要有由于出現(xiàn)不良反應(yīng)需要改變治療用藥、醫(yī)師、藥房等因素。 結(jié)論 藥房退藥的原因雖客觀存在，但退藥情況仍有可以改善的空間。

門(mén)診藥房；退藥；原因；應(yīng)對(duì)措施

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但由于醫(yī)院需顧及患者的利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，藥房仍存在較多的退藥現(xiàn)象，此舉不僅給業(yè)務(wù)繁忙的門(mén)診藥房增加了大量額外的工作，還影響了藥房藥品質(zhì)量的可控性，存在安全隱患。在此，該研究通過(guò)在門(mén)診藥房多年的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)處方退藥情況進(jìn)行歸納、總結(jié)和分析，以期探索出減少退藥現(xiàn)象的方法，保證用藥安全。

1 資料與方法

整理2013年下半年該院門(mén)診西藥房400張?zhí)幏降耐怂幥闆r，并將其進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)及對(duì)退藥的原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

發(fā)生退藥的原因主要有：出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)需要改變治療用藥、處方醫(yī)囑出現(xiàn)錯(cuò)誤，修改后需要重新調(diào)配、藥房缺藥、患者拒絕使用等。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 門(mén)診藥房發(fā)生退藥原因分類(lèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 退藥原因分析

3.1 藥品不良反應(yīng)

由于藥品不良反應(yīng)導(dǎo)致的處方藥品退藥，是引起退藥的最常見(jiàn)原因，這與麗水市人民醫(yī)院的張青蓮等[1]和南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院的朱定春等[2]報(bào)道的一致。從該次統(tǒng)計(jì)材料可知，由不良反應(yīng)引起的退藥處方中，有89張為輸液處方，67張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)超5種；據(jù)此分析發(fā)生用藥不良反應(yīng)可能與門(mén)診輸液率高、單人次的處方聯(lián)合用藥品種數(shù)多有一定關(guān)系。據(jù)估算我國(guó)每年約有250萬(wàn)住院患者因服用或注射藥品導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，約有19萬(wàn)患者因不良反應(yīng)死亡。藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與患者的年齡、身體差異、用藥劑量等因素有著密切的關(guān)聯(lián)；除此之外，患者錯(cuò)誤的用藥方式與其發(fā)生率也成正相關(guān)。在靜脈滴注給藥過(guò)程中藥物直接進(jìn)入血液中，機(jī)體中的血壓、pH、滲透壓均有影響，因此靜脈給藥方式是最容易發(fā)生不良反應(yīng)的用藥方式。抗菌藥物在臨床中有廣泛的應(yīng)用，且有易過(guò)敏的特點(diǎn)，因而直接導(dǎo)致患者易發(fā)生不良反應(yīng)。中藥注射劑中因其分離、提純較為困難，雜質(zhì)較多，因此在給藥時(shí)不良反應(yīng)表現(xiàn)多樣，若其與西藥聯(lián)合使用，則中藥引發(fā)的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

3.2 醫(yī)師原因

①醫(yī)生開(kāi)方錯(cuò)誤：自從2013年該院實(shí)行對(duì)門(mén)診處方藥品的開(kāi)方規(guī)格進(jìn)行限制后，醫(yī)師開(kāi)方錯(cuò)誤的現(xiàn)象較前增加許多，比如頭孢呋辛酯片1盒開(kāi)成6盒，復(fù)方甘草口服液10 mL 1瓶開(kāi)成10 mL 10瓶等，前者出錯(cuò)原因是將包裝規(guī)格單位中的盒當(dāng)成片，后者是將包裝規(guī)格單位中的瓶當(dāng)成mL，而開(kāi)方后沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)導(dǎo)致錯(cuò)誤。還有少部分是由于醫(yī)生對(duì)藥品屬性了解不夠透徹，導(dǎo)致處方中存在重復(fù)用藥、配伍禁忌、超說(shuō)明書(shū)用藥等現(xiàn)象，由藥師審方發(fā)現(xiàn)后要求修改醫(yī)囑導(dǎo)致退藥。②醫(yī)生與患者溝通不到位：有些老病號(hào)就診經(jīng)常指定要使用某個(gè)品牌的藥品但醫(yī)生沒(méi)有聽(tīng)清楚，或者患者對(duì)某類(lèi)藥品過(guò)敏而醫(yī)生沒(méi)有主動(dòng)詢(xún)問(wèn)，直到患者把藥拿到手之后才知道不對(duì)而導(dǎo)致退藥。

3.3 患者因素

①患者不明白藥物作用機(jī)制或害怕不良反應(yīng)：該部分患者退藥是因醫(yī)生未將所開(kāi)藥物的治療目的及使用后可能發(fā)生的不良反應(yīng)告訴患者，而患者對(duì)疾病不熟悉，取完藥閱讀說(shuō)明書(shū)后，自認(rèn)為其病情與藥品說(shuō)明書(shū)所描述的用途不相符，或者閱讀完說(shuō)明書(shū)后對(duì)藥物不良反應(yīng)有所擔(dān)憂(yōu)而不愿服藥。②患者認(rèn)為藥費(fèi)過(guò)高或家中有相同的自備藥品：該部分患者從藥房取藥后去院外的藥房對(duì)比藥價(jià)，覺(jué)得醫(yī)院藥品收費(fèi)過(guò)高，也有取藥后發(fā)現(xiàn)家中有相同的藥品，或者取藥后覺(jué)得數(shù)量過(guò)多而導(dǎo)致退藥。由于處方量大處方金額過(guò)高的原因退藥的處方有8張，主要原因是由于個(gè)別醫(yī)師“小病大治”等情況所致[3]。③患者拒絕自費(fèi)藥品或者部分自費(fèi)藥品而拒絕使用：患者對(duì)藥品的生產(chǎn)廠家過(guò)于挑剔而拒絕使用；患者認(rèn)為臨床醫(yī)師開(kāi)具的藥品種類(lèi)過(guò)多或者數(shù)量過(guò)多拒絕使用。

3.4 其他退藥因素

①藥房因素：由于目前該院藥房還未開(kāi)始實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)庫(kù)存，造成藥品存量不能準(zhǔn)確反映給開(kāi)方醫(yī)師，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者付費(fèi)后到藥房才被告知缺藥而導(dǎo)致退藥退費(fèi)；還有部分是由于藥品質(zhì)量問(wèn)題，比如說(shuō)發(fā)出的藥品存在裂片、同種藥品大小和顏色不一致等引發(fā)患者擔(dān)心導(dǎo)致退藥。②患者需要從門(mén)診轉(zhuǎn)入住院：患者取藥后，由于病情發(fā)生變化或擔(dān)心病情進(jìn)一步發(fā)展，需要住院治療，導(dǎo)致退藥。③因藥師干預(yù)造成退藥：門(mén)診藥師在對(duì)處方進(jìn)行核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理后對(duì)處方進(jìn)行干預(yù)，如特殊藥品沒(méi)有按照規(guī)定執(zhí)行、特殊人群禁忌、劑型和給藥途徑不適宜、藥物不良反應(yīng)相互作用、藥品超劑量使用沒(méi)有注明原因等等。

4 應(yīng)對(duì)措施

4.1 規(guī)范退藥標(biāo)準(zhǔn)和審批程序

根據(jù)該院實(shí)際情況結(jié)合相關(guān)藥品管理規(guī)定，對(duì)于需要低溫冷藏、避光等有特殊貯存條件要求的藥品，特殊管理藥品，拆包裝散發(fā)的片劑或口服液，整盒藥品外包裝破損、缺說(shuō)明書(shū)、批號(hào)與藥房現(xiàn)有的不相符等可疑、不能確保其質(zhì)量的藥品，堅(jiān)決不予退藥。同時(shí)，對(duì)可作退藥處理的藥品，必須經(jīng)開(kāi)方醫(yī)師注明退藥原因、數(shù)量，及藥房工作人員簽名確認(rèn)后才能退藥；對(duì)于退回的藥品，應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格檢查，確認(rèn)沒(méi)有問(wèn)題后才能進(jìn)行退藥。

4.2 提高醫(yī)師工作責(zé)任心

醫(yī)師開(kāi)處方前應(yīng)認(rèn)真閱讀患者的病歷并仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的既往用藥史、藥物過(guò)敏史及肝功腎功等。開(kāi)方時(shí)須嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)證、用法用量、用藥注意事項(xiàng)及禁忌證，做到兼顧安全、有效、經(jīng)濟(jì)，避免開(kāi)大處方；開(kāi)方完畢后，醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)處方，防止由于疏忽造成用藥錯(cuò)誤。另外，由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，患者對(duì)醫(yī)師的不信任，這就需要醫(yī)師能夠多與患者溝通，要向患者解釋治療方案，用藥的理由及用藥后可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者配合治療，減少退藥處方的發(fā)生[4]。

4.3 加強(qiáng)藥學(xué)部分相關(guān)職能，提高藥學(xué)服務(wù)能力，促進(jìn)合理用藥

①加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)：在醫(yī)生工作站中嵌入合理用藥軟件，設(shè)定對(duì)處方用藥品種數(shù)、用藥金額等的預(yù)警提示，并對(duì)超說(shuō)明書(shū)行為彈出警告，可以在一定程度上減少大處方及用藥錯(cuò)誤的出現(xiàn)；完善藥品庫(kù)存預(yù)警提示，當(dāng)藥品零庫(kù)存時(shí)則無(wú)法開(kāi)出，也可以在一定程度上減少因藥房藥品短缺所導(dǎo)致退藥處方的發(fā)生[5]。②加強(qiáng)門(mén)診藥房臨床藥學(xué)工作：藥學(xué)部門(mén)可以充分發(fā)揮藥學(xué)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，在門(mén)診藥房開(kāi)設(shè)咨詢(xún)窗，提供臨床藥學(xué)服務(wù)，解答患者用藥相關(guān)疑問(wèn)，并就藥品性質(zhì)結(jié)合疾病對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，增加患者對(duì)處方用藥的了解，提高治療依從性。除此之外，門(mén)診藥房藥師應(yīng)定期整理、分析退藥的信息，及時(shí)給臨床反饋以減少退藥。③加強(qiáng)藥品質(zhì)量安全管理：質(zhì)量合格的藥品是安全用藥的前提，藥學(xué)部門(mén)必須定期進(jìn)行藥品質(zhì)量安全檢查，確保近效期藥品、出現(xiàn)性狀變化的藥品能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4.4 加強(qiáng)相互之間的溝通交流，保證合理用藥

①藥房加強(qiáng)與患者的溝通：醫(yī)院將退藥制度貼在藥房醒目的位置，讓患者知道國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中有關(guān)“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”的規(guī)定，若患者對(duì)藥物有異議，則可提醒患者，是否改藥、退藥，請(qǐng)患者提前做出選擇，否則不得退藥。②藥師加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通：藥房定期將所發(fā)現(xiàn)的處方問(wèn)題發(fā)表在醫(yī)院院刊中，讓臨床醫(yī)生在診斷治療患者時(shí)知道處方中的問(wèn)題，并在開(kāi)處方時(shí)注意。對(duì)需要做皮試、低溫貯藏的藥品進(jìn)行電腦提醒，若遇不明白藥物應(yīng)與藥房及時(shí)溝通。③醫(yī)生需加強(qiáng)與患者的溝通：在為患者診斷治療過(guò)程中，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)每一位患者的過(guò)敏史，并向患者詳細(xì)解釋治療方案的目的、需服用的藥名、用途、價(jià)格等，并詢(xún)問(wèn)患者的意見(jiàn)。若無(wú)意見(jiàn)后再開(kāi)藥。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)各個(gè)部門(mén)之間的溝通協(xié)調(diào)，對(duì)退藥管理制度進(jìn)行完善，在臨床醫(yī)生與患者溝通的過(guò)程中，將“面向藥品”轉(zhuǎn)為“面向患者”，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，將傳統(tǒng)被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)換到主動(dòng)服務(wù)于患者，從根本解決退藥問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)患之間的和諧融洽的關(guān)系，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

[1]張青蓮,鄒慧龍.門(mén)診藥房972張退藥處方分析與對(duì)策[J].中國(guó)藥物與臨床，2013,13(11)：1428-1430.

[2]朱定春，翟羽佳.門(mén)診藥房退藥現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].中國(guó)藥業(yè)，2013,22(12)：126-127.

[3]張娜，秦雪鵬.門(mén)急診藥房退藥原因分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2011，14（4）：354.

[4]紀(jì)銳．門(mén)診退藥處方分析及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2 (4)：162-177．

[5]李玲，陳玫玫.門(mén)診藥房退藥問(wèn)題的情況調(diào)查及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012,32（16）：1296-1298.

R7

A

1672-5654（2017）02（b）-0162-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.05.162

2016-11-11）

李暉(1972.2-)，男，廣東吳川人，大專(zhuān)，主管藥師，主要從事藥房管理工作，E-mail：eewo08@163.com。