杜海平，蘭瑞庚，吳　弢，舒　寧，劉軍連

(四川省成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科, 成都 611130)

皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)因其操作簡(jiǎn)便、快速，且靈敏度、特異度以及重復(fù)性較好，逐漸成為尋找Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)變應(yīng)原最為重要的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)方法[1]。該試驗(yàn)是用已知變應(yīng)原的皮膚指數(shù)(skin index，SI)值判定點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果(SI=變應(yīng)原風(fēng)團(tuán)直徑/組織胺風(fēng)團(tuán)直徑)。SI=0為陰性，即無(wú)反應(yīng)或與陰性對(duì)照生理鹽水皮膚反應(yīng)相同，SI<0.5為(+)，0.5≤SI<1.0為(++)，1.0≤SI<2.0為(+++)，SI≥2.0為(++++)[2]。陰性對(duì)照生理鹽水一般無(wú)反應(yīng)，因此，陽(yáng)性對(duì)照的準(zhǔn)確性是該試驗(yàn)結(jié)果可靠性的重要保障。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性對(duì)照組織胺在前臂不同部位的反應(yīng)存在差異，基于此，參照2013年歐洲制定的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)指南[3]，選擇2個(gè)目前臨床最常用的試驗(yàn)部位，即患者前臂橈側(cè)近心端和離心端進(jìn)行觀察，以研究皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)照組織胺在患者不同部位的反應(yīng)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

臨床資料

一般資料

2015年6月至2015年12月到解放軍第306醫(yī)院皮膚科行點(diǎn)刺試驗(yàn)患者。年齡18～60歲，性別不限。具有以下情況患者除外：(1)皮膚劃痕征陽(yáng)性；(2)伴有血液系統(tǒng)腫瘤、自身免疫性疾病、全身皮膚硬化、水腫等疾??；(3)皮試部位條件不佳，如嚴(yán)重皮損；(4)2周內(nèi)服用抗組胺藥物(息斯敏4周)，正在接受系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；(5)孕婦及哺乳期婦女；(6)存在精神意識(shí)溝通障礙或自愿退出本研究。試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，參與試驗(yàn)人員均簽署知情同意書(shū)。

研究方法

部位選擇：患者取坐位左前臂放松平放于試驗(yàn)臺(tái)，使用70%的酒精消毒，若酒精過(guò)敏使用0.9%生理鹽水消毒2～3遍，待自然風(fēng)干后，在皮膚上用記號(hào)筆做好相應(yīng)標(biāo)記，縱向按前臂寬度在橈側(cè)1/3處作A線，橫向按前臂長(zhǎng)度由近心端向離心端以C、D、E三條線將A線分均為4等份，A線與C線交點(diǎn)AC為近心端，A線與E線交點(diǎn)AE為離心端(圖1)，AC、AE即為試驗(yàn)部位。每次挑刺試驗(yàn)后詢問(wèn)研究者挑刺部位的疼痛程度。

圖1　試驗(yàn)部位示意圖

試驗(yàn)材料：0.1%(1 mg/ml)鹽酸組織胺、點(diǎn)刺針均由Allogepharma公司提供，生產(chǎn)批號(hào)：20150106401。0.9%生理鹽水和70%的酒精由北京科友佳生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

試驗(yàn)操作：嚴(yán)格按照試驗(yàn)操作指南進(jìn)行：用點(diǎn)刺針尖垂直通過(guò)電刺液刺進(jìn)皮膚表皮，輕壓時(shí)間保持3 s左右，使少量點(diǎn)刺液進(jìn)入皮膚表皮，每次點(diǎn)刺試驗(yàn)后均更換點(diǎn)刺針，避免污染。本研究試驗(yàn)均由同一位操作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行，避免人為操作造成的誤差，密切關(guān)注所有研究者有無(wú)局部或全身不良反應(yīng)，如有反應(yīng)強(qiáng)烈者，即刻洗去點(diǎn)刺液，給予相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

觀察時(shí)間及指標(biāo)：8～10 min觀察風(fēng)團(tuán)和紅暈的最長(zhǎng)徑(D)及中點(diǎn)垂直經(jīng)(d)，并按公式A=3×[(D+d)/4]2計(jì)算風(fēng)團(tuán)和紅暈的面積(在臨床工作中發(fā)現(xiàn)8～10 min優(yōu)于15 min觀察時(shí)間[4])。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

一般資料比較

本研究共招募到志愿患者196例，男性88例，女性108例，近心端98例，離心端98例,年齡18～60歲，平均(38.1±16.1)歲，所有病例均符合研究要求(表1)。

近心端與離心端反應(yīng)結(jié)果比較

前臂近心端紅暈面積與離心端紅暈面積進(jìn)行比較、近心端風(fēng)團(tuán)面積與離心端風(fēng)團(tuán)面積進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,離心端紅暈面積、風(fēng)團(tuán)面積均比近心端小(均P<0.05)(表2)。

不良反應(yīng)比較

所有患者只有局部疼痛和瘙癢，均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，且近心端與離心端不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表1　患者一般臨床資料

表2　近心端與離心端反應(yīng)結(jié)果比較

表3　近心端與離心端不良反應(yīng)比較[n(%)]

討　　論

1935年Freeman開(kāi)始使用點(diǎn)刺試驗(yàn)對(duì)變態(tài)反應(yīng)疾病進(jìn)行診斷，當(dāng)時(shí)并未設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照，直到1950年才常規(guī)使用；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)照的設(shè)立，用來(lái)判定該患者陽(yáng)性程度，使該試驗(yàn)更加科學(xué)合理[5- 6]。眾多學(xué)者對(duì)其影響因素進(jìn)行了深入研究，如陽(yáng)性對(duì)照的最適效價(jià)、點(diǎn)刺針、患者年齡、藥物、皮膚敏感性、操作人員、計(jì)算面積的方法等，使試驗(yàn)趨于完善[7]。但迄今為止，有關(guān)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn)合適部位選擇的相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少，且實(shí)驗(yàn)室工作人員在選擇皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)照部位時(shí)存在隨意性，有的選擇近心端，有的選擇離心端，在臨床實(shí)踐中，因?yàn)樗鶞y(cè)定的變應(yīng)原通常為十余種，所以點(diǎn)刺試驗(yàn)需覆蓋的檢測(cè)部位范圍較廣泛。相關(guān)研究表明，在全身不同部位對(duì)變應(yīng)原點(diǎn)刺的敏感性會(huì)有所不同，前臂和上背部位的皮膚具有最佳的點(diǎn)刺試驗(yàn)敏感性與特異性[8]。但對(duì)同一身體部位的不同位點(diǎn)皮膚對(duì)變應(yīng)原皮試的反應(yīng)性及結(jié)果，相關(guān)研究報(bào)道較少。因此，本文研究分析了196例患者對(duì)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)照在前臂近心端與離心端反應(yīng)結(jié)果的臨床觀察。

皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)是指將少量高度純化的致敏原液體滴于患者的前臂，然后用點(diǎn)刺針輕輕刺入皮膚表層。假如患者對(duì)該過(guò)敏原過(guò)敏，則會(huì)在15 min內(nèi)于點(diǎn)刺部位出現(xiàn)類似于蚊蟲(chóng)叮咬的紅腫塊和瘙癢反應(yīng)[9- 10]。本研究發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性對(duì)照組織胺在患者近心端與離心端之間的紅暈面積、風(fēng)團(tuán)面積均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，離心端紅暈面積、風(fēng)團(tuán)面積均比近心端小，說(shuō)明陽(yáng)性對(duì)照組織胺在患者不同部位反應(yīng)存在差異，我們按照現(xiàn)在試驗(yàn)結(jié)果判讀方法，即變應(yīng)原與陽(yáng)性對(duì)照組織胺進(jìn)行比較，如果陽(yáng)性對(duì)照組織胺被選擇于患者近心端，試驗(yàn)結(jié)果等級(jí)必定會(huì)下降，甚至出現(xiàn)假陰性；反之，等級(jí)必定上升或出現(xiàn)假陽(yáng)性。按照目前試驗(yàn)結(jié)果判讀方法，試驗(yàn)結(jié)果會(huì)受到陽(yáng)性對(duì)照組織胺部位選擇的影響，其可信性值得商榷[11- 12]。歐洲制定的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)操作指南，試驗(yàn)結(jié)果判讀不與陽(yáng)性對(duì)照組織胺進(jìn)行比較，陽(yáng)性對(duì)照組織胺僅作為患者是否服用抗組織胺等藥物衡量指標(biāo)，相當(dāng)于試驗(yàn)質(zhì)量控制的一部分，只要患者皮丘>3 mm即判定為陽(yáng)性[13- 14]。本文所有患者只有輕微疼痛和瘙癢，均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，且近心端與離心端無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這與歐洲國(guó)家公認(rèn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)是最方便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的過(guò)敏原診斷方法是一致的，其安全性以及靈敏度均較高，如蚊蟲(chóng)叮般無(wú)痛性，且醫(yī)師和患者可即時(shí)知道檢驗(yàn)結(jié)果，這與既往研究也一致[15- 16]。

綜上所述，在臨床上進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)室工作人員在進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果判讀時(shí)，應(yīng)予以仔細(xì)考慮，避免試驗(yàn)結(jié)果判定錯(cuò)誤；臨床醫(yī)師在解讀報(bào)告時(shí)，最好與實(shí)驗(yàn)室人員及時(shí)溝通，避免漏診、誤診。

志謝：感謝解放軍第306醫(yī)院皮膚科各位老師的幫助與支持！

[1]張俊華, 蘇建華, 黃慧,等. 神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合牛痘免疫病毒疫苗接種家兔炎癥皮膚提取液治療周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹的臨床療效研究[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2016, 29:1202- 1205.

[2]郭杰峰，伍慧卿，林麗莉，等. 塵螨變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)等級(jí)對(duì)特異性免疫治療效果的影響[J].中國(guó)耳鼻喉頭頸外科，2016，6:345- 348.

[3]Bouchet R, Block D, D’Ollonne T, et al. Non-operative treatment of four-part fractures of the proximal end of the humerus: results of a prospective and retrospective multicentric study[J].Int Orthop,2016, 40:1669- 1674.

[5]王印川, 王慶豐, 苗勤,等. 2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液對(duì)皮膚表面消毒效果及對(duì)皮膚刺激性的研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26:4547- 4550.

[6]王健, 黃英, 張學(xué)莉,等. 超重與正常體重過(guò)敏性哮喘兒童特異性免疫治療前后塵螨皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)強(qiáng)度分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2016, 18:329- 334.

[7]何冰, 楊秀云. 濟(jì)南地區(qū)過(guò)敏性哮喘及鼻炎患者常見(jiàn)吸入性過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果分析[J]. 山東醫(yī)藥, 2015，58:46- 47.

[8]閆津津, 馮珍如, 王全桂,等. 變應(yīng)性鼻炎患者血清抗交叉反應(yīng)性糖類決定簇 IgE 水平與血清IgE水平和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的關(guān)聯(lián)性分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2016, 19:2499- 2504.

[10] Papalexiou V, Novaes AB Jr, Macedo GO, et al. Preprosthetic periodontal surgery in the proximal area with modification of the col area: results following the reestablishment of the contact point[J].J Periodontol,2015, 77:1856- 1862.

[11] 韓淑凱, 郝海燕, 劉鳳輝,等. 經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2015，20:862- 864.

[12] 孫艷紅, 劉堂義, 楊華元. 針刺手法對(duì)經(jīng)穴皮膚下電阻抗的影響——基于60例健康志愿者的臨床報(bào)告[J]. 中國(guó)針灸, 2016, 36:945- 948.

[13] 馬金娜, 王再嶺, 寧麗娜,等. 針刺結(jié)合頸部皮膚電刺激治療腦梗死后吞咽障礙的療效觀察[J]. 針刺研究, 2015, 40:238- 241.

[14] 路雅雯, 嵇波, 戴健,等. 不同頻率電針及刺激次數(shù)對(duì)心肌缺血大鼠內(nèi)關(guān)穴與非經(jīng)非穴點(diǎn)皮膚血流灌注量的影響[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 39:1041- 1047.

[15] 張孟麗, 魏峻, 馬鵬程,等. 維A酸衍生物ECPIRM對(duì)維A酸核受體的影響及小鼠皮膚刺激反應(yīng)[J]. 中華皮膚科雜志, 2016, 49:420- 424.

[16] 胡培麗, 張露勇, 單純,等. LLNA:BrdU-ELISA改良法在化學(xué)物/化妝品皮膚刺激性和致敏性評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J]. 毒理學(xué)雜志, 2015，28:282- 285.