（山西省人民政府發(fā)展研究中心，山西 太原 030001）

“三明經(jīng)驗(yàn)”對山西省醫(yī)療體制改革的啟示

張彥波

（山西省人民政府發(fā)展研究中心，山西 太原 030001）

福建省三明市醫(yī)改起步較早，以改革藥品招采機(jī)制、實(shí)行院長“年薪制”等為標(biāo)志性動(dòng)作，實(shí)施了一系列聯(lián)動(dòng)改革，取得了明顯成效，為其他省市醫(yī)療體制改革積累了許多值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。文章通過深入分析三明在醫(yī)療體制改革中的做法和經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步推進(jìn)山西省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出切實(shí)可行的政策建議。

醫(yī)療體制改革；三醫(yī)聯(lián)動(dòng)；藥品集中采購機(jī)制；院長年薪制；分級診療

福建省作為全國首批醫(yī)改試點(diǎn)省份，醫(yī)改起步較早、成效較好，特別是三明醫(yī)改的探索和做法得到了中央主要領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門的充分肯定。當(dāng)前山西省正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵期，二保合一尚未完成，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”亟待破題，徹底解決“看病難、看病貴”仍然在路上，“三明經(jīng)驗(yàn)”的復(fù)制和放大將為山西省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷向縱深度發(fā)展提供有益的借鑒和啟示。

一、三明市醫(yī)療體制改革的探索和成效

近年來，三明市在醫(yī)療體制改革中加強(qiáng)對醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的統(tǒng)籌管理，積極推進(jìn)取消藥品加成、建立院長及醫(yī)生年薪制、大力壓縮輔助用藥等。全市醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，醫(yī)院藥品支出明顯降低，醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入大幅度提升，醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力得到有效緩解，2012年底職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金由虧轉(zhuǎn)盈，截至目前累計(jì)結(jié)余3億多。

（一）強(qiáng)化政府主導(dǎo)責(zé)任

三明市委、市政府高度重視深化醫(yī)改工作，明確由一位市領(lǐng)導(dǎo)分管衛(wèi)生和醫(yī)保工作，提升基本醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)政策的協(xié)調(diào)性。成立三明市醫(yī)療保障基金管理中心，作為相對獨(dú)立的基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)設(shè)在財(cái)政部門并實(shí)行市級垂直管理，提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷政策和用藥目錄，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合“三保合一”。財(cái)政對醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)后減少的收入予以補(bǔ)償，并明確規(guī)定財(cái)政補(bǔ)償資金不得用于抵減基本建設(shè)、設(shè)備購置、學(xué)科建設(shè)等體現(xiàn)政府辦醫(yī)職責(zé)的投入。實(shí)行縣級醫(yī)院“上管一級”，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一管理縣級醫(yī)院院長的績效考核、年薪發(fā)放等，院長薪酬由市級財(cái)政承擔(dān)。

（二）取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制

全市所有二級以上公立醫(yī)院實(shí)行藥品（含耗材、中藥飲片）零差率銷售，取消藥品加成的政策性損失通過財(cái)政補(bǔ)助與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整聯(lián)動(dòng)的改革措施補(bǔ)償。一是財(cái)政增加投入補(bǔ)償10%，補(bǔ)償資金以2012年藥品（含衛(wèi)生材料）購銷差價(jià)的10%為基數(shù)，由同級財(cái)政每年列入預(yù)算補(bǔ)助。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償85%～87%，大幅提高了診查、護(hù)理、治療、手術(shù)等技術(shù)性勞務(wù)價(jià)格，并將住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師掛號費(fèi)用分別提高至10元、15元、20元、25元，調(diào)增的大部分納入醫(yī)保支付范圍。三是對剩余的3%～5%的加成收入損失，通過加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理、降低成本等措施，由醫(yī)院自行消化解決。

（三）重點(diǎn)監(jiān)控輔助性、營養(yǎng)性、高回扣藥品用藥行為

三明市定期分析、公布醫(yī)藥總費(fèi)用、藥品收入、藥占比、次均費(fèi)用、住院率、平均住院日、目錄外用藥、衛(wèi)生材料占比等控制性指標(biāo)，并與收入分配掛鉤，對部分輔助性、營養(yǎng)性、高回扣藥品實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，有效規(guī)范了醫(yī)院管理及醫(yī)生服務(wù)行為。對醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保目錄外藥品（器材）使用量化指標(biāo)控制、使用量居前10位的藥品名錄實(shí)行公示制度，嚴(yán)懲過度診療行為。監(jiān)控醫(yī)藥企業(yè)運(yùn)行，建立企業(yè)黑名單制度，對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)，取消該企業(yè)所有藥品在三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供貨資格。

（四）建立院長及醫(yī)務(wù)人員年薪制

一是對市縣兩級院長實(shí)行年薪制。薪酬標(biāo)準(zhǔn)由政府相關(guān)部門核定，地縣財(cái)政分別負(fù)擔(dān)。院長薪酬分為基礎(chǔ)年薪和績效年薪兩部分，基礎(chǔ)年薪按月發(fā)放，績效年薪由市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會保障局和公務(wù)員局根據(jù)醫(yī)院院長履職情況和綜合考核結(jié)果確定。二是實(shí)行醫(yī)務(wù)人員年薪制。醫(yī)院工作人員分為臨床醫(yī)（技）師、護(hù)理和工勤三類，分別按高于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平3倍以上、略高于教師平均工資水平和相當(dāng)于事業(yè)單位平均工資水平的標(biāo)準(zhǔn)核定年薪。年薪分初級、中級、副高和正高四級，每一級別內(nèi)再設(shè)若干檔次。由基本年薪和績效年薪構(gòu)成，其中基本年薪即檔案工資，包括崗位工資、薪級工資、基礎(chǔ)性績效工資。目前對醫(yī)師、技師和藥師按不同職級崗位核定7萬～25萬的年薪水平。

（五）加強(qiáng)績效考核制度

三明市公立醫(yī)院改革要求對醫(yī)院院長發(fā)放基于績效考核結(jié)果的年薪，同時(shí)加強(qiáng)對重點(diǎn)藥品、重點(diǎn)企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員行為等的監(jiān)控。院長考核內(nèi)容包括5大類34項(xiàng)指標(biāo)，從醫(yī)院服務(wù)評價(jià)、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面提出定性定量要求，特別是對藥品收入占醫(yī)藥總收入比例、住院患者平均費(fèi)用、平均住院日等設(shè)定控制標(biāo)準(zhǔn)，考核優(yōu)秀的全額發(fā)放年薪，考核得分在70～89分的按得分率來計(jì)算發(fā)放年薪，考核不合格的僅發(fā)給基本年薪?？己私Y(jié)果作為醫(yī)院院長選拔任用、培養(yǎng)教育、管理監(jiān)督、激勵(lì)約束的重要依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員績效年薪與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會評議掛鉤，通過院科兩級考核后確定實(shí)際薪酬。同時(shí)特別嚴(yán)懲收受商業(yè)賄賂的醫(yī)務(wù)人員，確保醫(yī)務(wù)人員因病施治、合理診療。

二、對山西省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟示

醫(yī)改考驗(yàn)的是各級政府的政治決心和社會責(zé)任感，難的是頂層設(shè)計(jì)的清晰和可操作，關(guān)鍵要掃除利益調(diào)整所帶來的種種阻力。“三明經(jīng)驗(yàn)”的思路及組織模式行之有效，一些做法極具復(fù)制和推廣價(jià)值，對山西省醫(yī)療體制改革頂層設(shè)計(jì)和重點(diǎn)突破的借鑒啟示作用明顯。

（一）要理順醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制

醫(yī)改是一把手工程，黨委政府一把手的政治決心和敢于擔(dān)當(dāng)以及充分授權(quán)是醫(yī)改的先決條件。政府必須承擔(dān)起醫(yī)改責(zé)任，改變醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政府職能部門由多個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管“九龍治水”的現(xiàn)狀，由一位領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管，充分授權(quán)，全權(quán)負(fù)責(zé)，才能保證醫(yī)改的順利推進(jìn)。建立“三個(gè)一”的辦醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)體制。即：一個(gè)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)改政策決策，由省委書記擔(dān)任組長、省長擔(dān)任副組長，直接領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)改工作；一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保、藥品流通“三醫(yī)”工作，并負(fù)責(zé)醫(yī)改策劃與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；一個(gè)組織機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)院管理委員會），負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的具體實(shí)施。要求各市、縣（區(qū)）參照建立改革領(lǐng)導(dǎo)體制，形成整體推進(jìn)醫(yī)改的良好態(tài)勢。

（二）要?jiǎng)?chuàng)新藥品集中采購機(jī)制

堵住藥品耗材的浪費(fèi)是決定醫(yī)改成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。堵住浪費(fèi)、最大限度地?cái)D出藥價(jià)虛高水分，才能騰出空間來調(diào)整、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，大幅度地增加醫(yī)院實(shí)際收入（醫(yī)務(wù)性收入），調(diào)動(dòng)提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。一是實(shí)行目錄“瘦身”，堅(jiān)持“為用而采、按需而設(shè)”原則，采取“曬清單”方式，公開醫(yī)院用藥目錄，科學(xué)遴選藥采目錄，從源頭上“擠水分”夯實(shí)目錄。二是實(shí)行分類采購，對公開招標(biāo)目錄中，銷售金額靠前的藥品實(shí)行限價(jià)談判。三是建立激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)采購聯(lián)合體帶量議價(jià)采購，激勵(lì)各醫(yī)院積極參與藥品集中采購。四是建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)新機(jī)制，取代傳統(tǒng)藥品集中招采模式，最大限度降低藥價(jià)“虛高”并節(jié)約采購成本。五是實(shí)行藥品購銷“兩票制”，遴選若干家基本藥物配送企業(yè)，提高藥品配送集中度。

（三）要系統(tǒng)推進(jìn)價(jià)格調(diào)整改革

在實(shí)施價(jià)格調(diào)整改革中堅(jiān)持四條原則：一是醫(yī)療價(jià)格調(diào)整要與醫(yī)保政策、財(cái)政投入政策統(tǒng)籌考慮、同步實(shí)施，做到“三合一”。二是價(jià)格調(diào)整的重點(diǎn)是提升醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)項(xiàng)目價(jià)格，降低大檢查大化驗(yàn)價(jià)格等，做到有升有降。三是在調(diào)整不同醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格的同時(shí)，拉開不同等級醫(yī)院價(jià)格差距，拉開省、市、縣層次醫(yī)院價(jià)格差距，拉開不同難易程度的診療項(xiàng)目價(jià)格差距，拉開不同診療水平醫(yī)生的診療價(jià)格差距，通過“四個(gè)拉開”，形成有利于分級診療的合理價(jià)格體系。四是對特殊群體，如尿毒癥、精神病、放療患者等給予關(guān)照，有效減輕群眾負(fù)擔(dān)，確保改革平穩(wěn)過渡。

（四）要改革醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制

提高運(yùn)行效率、控制成本支出是醫(yī)院管理的永恒主題。政府用制度管住院長，院長用制度管醫(yī)院。通過嚴(yán)格執(zhí)行工資總額考核控制制度和醫(yī)生目標(biāo)年薪的封頂，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能“三回歸”。以院長目標(biāo)年薪制為龍頭，推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。一是改革醫(yī)院工資總額核定辦法，明確工資總額僅與醫(yī)務(wù)性收入掛鉤，體現(xiàn)公益性、遏制逐利性、提高積極性。二是改革內(nèi)部績效分配制度。實(shí)行院長目標(biāo)年薪制，院長年薪由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，建立對院長的績效考核體系，并將考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額核定掛鉤。破除以科室為單位的分配機(jī)制。三是改革用人用工制度。打破編內(nèi)外人員藩籬，以醫(yī)院實(shí)際開放床位為基數(shù)，合理核定人員控制總量，推進(jìn)編內(nèi)外人員同工同酬。改編制使用審批制為備案制。推進(jìn)醫(yī)院職稱評聘制度改革，適當(dāng)提高縣級公立醫(yī)院高級職稱崗位結(jié)構(gòu)比例。四是改革財(cái)務(wù)管理制度。實(shí)行全面預(yù)算管理和全成本核算制度，建立健全財(cái)務(wù)報(bào)告和財(cái)務(wù)信息公開制度，推行醫(yī)院總會計(jì)師制度。

（五）要促進(jìn)建立分級診療制度

醫(yī)改制度設(shè)計(jì)必須從大健康、大衛(wèi)生的角度來考慮，必須上下聯(lián)動(dòng)。城市公立醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和健康保健統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，從醫(yī)藥→醫(yī)?！t(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的先后順序推進(jìn)，才能保證各項(xiàng)改革不掉鏈子。一是強(qiáng)化縣（區(qū)）級政府辦醫(yī)責(zé)任。成立縣級公立醫(yī)院管理委員會，統(tǒng)籌管理縣、鄉(xiāng)、村三級公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。二是加強(qiáng)縣（區(qū)）級公立醫(yī)院龍頭建設(shè)。建設(shè)縣域醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、縣域醫(yī)療聯(lián)合體和縣域醫(yī)療信息服務(wù)三大平臺，強(qiáng)化縣級公立醫(yī)院龍頭作用，增強(qiáng)對農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輻射帶動(dòng)，提升縣域綜合醫(yī)療服務(wù)整體實(shí)力。三是改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。改革工資分配制度，明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資總量三項(xiàng)來源，即財(cái)政核撥人員基本工資和基礎(chǔ)性績效工資、扣除成本后的基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)和開展基本醫(yī)療服務(wù)收入中的醫(yī)務(wù)性收入。四是推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療一體化。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在每個(gè)行政村延伸舉辦一個(gè)公益性的村衛(wèi)生所，負(fù)責(zé)村醫(yī)管理。改革基層服務(wù)模式，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和慢性病“三師共管”。

[1]王敏，2016.關(guān)于福建省三明市醫(yī)療改革的探討[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊（16）.

[2]蒲鑫鑫，唐貴忠，何中臣，2016.“三明路徑”下深化醫(yī)改的辯證思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（10）.

[3]樓燁，鄭振佺，2016.提高公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員積極性的探索——以三明醫(yī)改為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究（9）.

[4]那非丁，2015.深化醫(yī)改正當(dāng)時(shí)——“三明模式”的啟示[J].求是（7）.

[5]李玲，2013.公立醫(yī)院改革的“三明模式”[J].時(shí)事報(bào)告（9）.

（責(zé)任編輯：C 校對：L）

R197.1

A

1004-2768（2017）01-0089-03

2016-12-05

張彥波（1980-），男，山西昔陽人，供職于山西省人民政府發(fā)展研究中心，研究方向：民生和社會發(fā)展。