徐海瑛,王 健,張禮梅,路愛華

(陜西省安康市婦幼保健院 兒科,陜西 安康,725000)

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兒童中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)CRBSI的危險(xiǎn)因素及護(hù)理策略

徐海瑛,王 健,張禮梅,路愛華

(陜西省安康市婦幼保健院 兒科,陜西 安康,725000)

中心靜脈導(dǎo)管; CRBSI; 危險(xiǎn)因素; 護(hù)理

兒童中心靜脈導(dǎo)管(CVC)在兒科中的應(yīng)用越來越普遍，但作為一種侵入性擦醫(yī)療技術(shù)，也存在相關(guān)并發(fā)癥，CVC相關(guān)深靜脈血栓形成(DVT)、導(dǎo)管源性血行感染(CRBSI)發(fā)生率居高不下，引起嚴(yán)重的不良后果，直接影響治療，進(jìn)而影響患兒的康復(fù)，若處置不當(dāng)可能引發(fā)膿毒血癥、多器官功能障礙，致患者死亡。兒童是CRBSI發(fā)生的高危人群，深入分析兒童CVC相關(guān)CRBSI的危險(xiǎn)因素非常必要，本研究就此予以探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2016年9月本院CVC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):成功置管; 臨床資料完整。共入選對(duì)象204例。

1.2 方法

利用醫(yī)院的中心靜脈導(dǎo)管登記系統(tǒng)調(diào)取患兒的臨床資料，內(nèi)容主要包括性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、置管目的、日期、部位、導(dǎo)管類型、置管方法、導(dǎo)管長(zhǎng)度、拔管日期、拔管原因等。CVC相關(guān)CRBST的診斷:主要依據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)、美國(guó)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)，病原學(xué)、臨床表現(xiàn)均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。將發(fā)生CVC相關(guān)CRBST患者納入病例組，未發(fā)生者納入對(duì)照組，進(jìn)行因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 CVC相關(guān)CRBST基本情況

204例研究對(duì)象發(fā)生感染34例，發(fā)生率為16.67%,發(fā)生時(shí)間(11.8±5.2) d。

2.2 CVC相關(guān)CRBST危險(xiǎn)因素單因素分析

病例組PICC率、多次CVC率、其他感染基礎(chǔ)疾病、ICU率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 病例組與對(duì)照組單因素分析[n(%)]

與病例組相比，*P<0.05。

單因素分析顯示，病例組ICU停留時(shí)間、總住院時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間、Na+、WBC、Alb、APTT、Cr、CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將以上獲得有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，計(jì)量資料采用原值賦值，計(jì)數(shù)資料，是賦值為1,否賦值為2,將是否出現(xiàn)CVC相關(guān)CRBST作為因變量，發(fā)生感染賦值為1,未發(fā)生則賦值為2,進(jìn)行多因素,Logistic回歸分析。結(jié)果顯示Alb[OR=1.018,95%CI(1.042～1.742)]、PICC[OR=8.187,95%CI(2.471～18.265)]、導(dǎo)管留置時(shí)間[OR=1.197,95%CI(1.469～2.342)]成為獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

3 討 論

3.1 兒童CVC相關(guān)CRBSI危險(xiǎn)因素

兒童CVC相關(guān)CRBSI發(fā)生率不同學(xué)者調(diào)查結(jié)果存在較大的差異，范圍在0%～29%根導(dǎo)管之間，本組對(duì)象發(fā)生率16.67%,考慮到部分多次置管，實(shí)際發(fā)生率在15%左右，處于中等偏上水平，有必要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[1]。因素分析顯示，兒童CVC相關(guān)CRBSI與PICC、多次CVC、其他感染基礎(chǔ)疾病、ICU停留與否與停留時(shí)間、總住院時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間、Na+、WBC、Alb、APTT、Cr、CRP等因素有關(guān)。目前有關(guān)于CVC相關(guān)CRBSI危險(xiǎn)因素調(diào)查主要是指成人，與兒童存在相似性但也存在一定的差異。老年人被稱為是成人CRBSI危險(xiǎn)因素，但對(duì)兒童可能不是危險(xiǎn)因素，兒童年齡跨度小，適應(yīng)證更嚴(yán)格，年齡影響不顯著。報(bào)道顯示，極低體重更易出現(xiàn)CRBSI，極低體質(zhì)量新生兒在NICU停留時(shí)間更長(zhǎng)、置管時(shí)間更長(zhǎng)，但是是否能夠成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素有待商榷。置管類型對(duì)兒童CVC相關(guān)CRBSI影響較顯著，本組PICC成為獨(dú)立影響因素,OR高達(dá)8.187,PICC創(chuàng)傷性較大，患者病情更嚴(yán)重。穿刺部位對(duì)兒童CVC相關(guān)CRBSI也存在顯著性影響，本次研究未得出類似的結(jié)論，病例組股靜脈、左側(cè)分別占32.4%、29.4%,而對(duì)照組則為32.4%、20.0%,可能與患者例數(shù)較少有關(guān)，當(dāng)然置管部位的合理選擇已引起廣泛額重視，置管前的細(xì)致評(píng)估有效的控制置管部位不到造成的負(fù)面影響?，F(xiàn)有報(bào)道顯示，股靜脈CVC護(hù)理難度更大，這一結(jié)論適用于成人，對(duì)于兒童而言，自護(hù)的重要性顯著下降[2]。需注意的是，置管部位不同受活動(dòng)影響作用也不盡相同，這可能是不同部位置管相關(guān)CRBSI發(fā)生率存在差異的重要原因，對(duì)于兒童特別是新生兒而言，股靜脈置管反而可能有助于規(guī)避體動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的負(fù)面影響。合并感染基礎(chǔ)疾病、ICU停留是兒童CVC相關(guān)CRBSI重要影響因素，大量研究也證實(shí)ICU內(nèi)CRBSI發(fā)生率更高，ICU內(nèi)危重癥更多，CVC的用途更廣，使用更頻繁，患者免疫狀態(tài)差，獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)更高，ICU內(nèi)感染是普通病房的10倍以上。研究還證實(shí)，多次CVC、ICU停留時(shí)間過長(zhǎng)、CVC留置時(shí)間延長(zhǎng)、免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良、凝血障礙、炎癥水平可能成為兒童CVC相關(guān)CRBSI影響因素，其中導(dǎo)管留置時(shí)間、Alb成為獨(dú)立影響因素。營(yíng)養(yǎng)狀況的下降，增加腸外營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)輸注時(shí)間，而腸外營(yíng)養(yǎng)支持是CVC相關(guān)CRBSI重要危險(xiǎn)因素。

表2 2組計(jì)量資料單因素分析

與病例組相比,*P<0.05。

3.2 兒童CVC相關(guān)CRBSI預(yù)防護(hù)理策略

兒童CVC相關(guān)CRBSI護(hù)理策略可參照成人，循證護(hù)理、集束化護(hù)理被證實(shí)可降低CVC相關(guān)CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。王萬玲等[4]一項(xiàng)基于17個(gè)RCT研究的Meta分析證實(shí)循證護(hù)理可降低PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。加強(qiáng)置管前的評(píng)估工作非常必要，有助于避免不必要的置管操作，可嘗試構(gòu)建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)體系，指導(dǎo)護(hù)理管理[5]。對(duì)于導(dǎo)管的選擇，目前研究較少，系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示聚氨酯導(dǎo)管維護(hù)更加困難，可能增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。在置管前，采用地塞米松、慶大霉素注射液、利多卡因注射液、肝素液也常被用于PICC導(dǎo)管處理等預(yù)處理也有助于降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。CVC相關(guān)CRBSI尚無有效的藥物預(yù)防策略，從感染發(fā)生機(jī)制來看，積極預(yù)防穿刺點(diǎn)感染非常必要，目前可以采用的藥物包括喜遼妥、馬鈴薯、蘆薈等，對(duì)于CVC相關(guān)CRBSI預(yù)防具有借鑒意義。對(duì)于穿刺的手法，普遍認(rèn)為超聲引導(dǎo)改良Seldinger技術(shù)可提高置管的效果，降低靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。除以上工作外，規(guī)范操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，適時(shí)拔管，合理應(yīng)用抗生素，健康教育，消毒擦浴，對(duì)于預(yù)防兒童CVC相關(guān)CRBSI也具有積極意義[9]。

[1] 王清羽,張慧,史黎,等.經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床效果的Meta分析[J].循證護(hù)理,2015,1(2):54-62.

[2] 張細(xì)江.基層醫(yī)院ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志,2012,11(3):246-247.

[3] 鄭艷,吳君,李莉,等.中心靜脈集束化干預(yù)策略預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的Meta分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(8):56-60.

[4] 王萬玲,盧美玲,羅倩,等.循證護(hù)理對(duì)減少或預(yù)防患者PICC置管并發(fā)癥的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(30):4247-4251.

[5] 江文,何海燕,彭娜,等.置管前經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(12):1466-1469.

[6] 李全磊,顏美瓊,張曉菊,等.不同PICC導(dǎo)管對(duì)并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(5):390-391.

[7] 申冬琴,杜一,張彩云,等.地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管預(yù)防PICC相關(guān)靜脈炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2014,14(4):478-483.

[8] 王蘇蘭,申一凡,劉華,等.超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)與傳統(tǒng)置管術(shù)效果及并發(fā)癥的Meta分析[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,28(3):197-201.

[9] 孫建華,劉大為,王小亭,等.氯己定擦浴對(duì)預(yù)防ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的Meta分析[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(2):148-154.

2016-10-26

R 473.72

A

1672-2353(2017)06-204-02

10.7619/jcmp.201706067