段洪連，杜會(huì)山，孟繁花，童燕娜，王艷玲

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死靜脈溶栓效果分析

段洪連，杜會(huì)山，孟繁花，童燕娜，王艷玲

目的 探討脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死臨床特點(diǎn)及靜脈溶栓效果。方法 回顧性分析23例MRI-DWI證實(shí)的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死，根據(jù)病情是否出現(xiàn)波動(dòng)，分為進(jìn)展組及非進(jìn)展組，分析其臨床特點(diǎn)、加重因素、應(yīng)用阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-PA)的效果及90 d預(yù)后。結(jié)果 23例病人均于發(fā)病4.5 h內(nèi)給予靜脈溶栓治療，非進(jìn)展組6例經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)/無進(jìn)展，進(jìn)展組17例病人在發(fā)病最初3 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，合并糖尿病的病人更容易出現(xiàn)病情進(jìn)展。進(jìn)展組與非進(jìn)展組入院時(shí)及溶栓1 h美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但出院時(shí)NIHSS評(píng)分相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)展組更重。進(jìn)展組與非進(jìn)展組90 dmRS評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)展組病人預(yù)后良好占88.2%，非進(jìn)展組的病人90 d全部預(yù)后良好。結(jié)論 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)梗死多以運(yùn)動(dòng)受累為主要表現(xiàn)，73.9%的病人在發(fā)病最初3 d內(nèi)有癥狀波動(dòng)，但經(jīng)溶栓治療，病人90 d預(yù)后良好，仍應(yīng)積極進(jìn)行溶栓治療。

進(jìn)展性腦梗死； 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；靜脈溶栓

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AchA)梗死約占急性腦梗死的8.1%～8.3%[1-2]，病情進(jìn)展者占60%[3]。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈多數(shù)起始于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)面，主要供應(yīng)內(nèi)囊后肢的后2/3、蒼白球內(nèi)側(cè)部、視聽輻射及尾狀核尾部、側(cè)腦室后部放射冠等部位[4]，其行程長(zhǎng)，管腔細(xì)，分支缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦出現(xiàn)阻塞，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的肢體無力，且病情常常出現(xiàn)波動(dòng)和加重，加重后病人3個(gè)月日常生活能力差[5]。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)梗死常見的影像學(xué)特點(diǎn)是病灶位為內(nèi)囊后肢，病灶不大，但肢體癱瘓相對(duì)重，而且在臨床中常出現(xiàn)病情反復(fù)波動(dòng)，即使溶栓治療也有不少病人出現(xiàn)病情波動(dòng)。本研究分析經(jīng)靜脈溶栓治療的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死病人23例，探討其臨床特點(diǎn)、加重因素、溶栓效果，并對(duì)預(yù)后進(jìn)行隨訪分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 所選病例為我院2013年1月—2015年12月收治的經(jīng)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓病人，經(jīng)核磁共振彌散加權(quán)成像(MRI-DWI)證實(shí)為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(anterior choroidal artery)供血區(qū)6梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年中國(guó)缺血性卒中指南中溶栓適應(yīng)證與禁忌證7。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭MRI-DWI證實(shí)合并AchA供血區(qū)以外新發(fā)梗死灶的病人。23例病人中，男18例，女5例，年齡49歲～71歲(60.56歲±8.82歲)。

1.2 研究方法 均于發(fā)病后4.5 h內(nèi)給予rt-PA(0.9 mg/kg)靜脈溶栓治療，溶栓治療仍加重/反復(fù)波動(dòng)為進(jìn)展組，經(jīng)溶栓治療，癥狀好轉(zhuǎn)/無進(jìn)展為非進(jìn)展組。所有病人行血常規(guī)、生化、同型半胱氨酸、心電圖、頭部MRI、頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲及心臟彩超檢查，以尋找潛在病因。既住的研究將病情進(jìn)展定義為NIHSS評(píng)分運(yùn)動(dòng)功能缺損大于2分，或總體美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分大于4分[6-7]，但考慮到病人發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分總體偏低，且運(yùn)動(dòng)功能缺損大于2分不能敏感的反映所有病情有波動(dòng)的病人，故本研究根據(jù)病人NIHSS評(píng)分及臨床癥狀，只要有臨床癥狀加重或任何NIHSS評(píng)分增加均視為病情進(jìn)展[8]。由兩名神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師根據(jù)NIHSS[9]分別于病人入院時(shí)(NIHSS-1)、溶栓1 h(NIHSS-2)、病情進(jìn)展最重時(shí)(NIHSS-3)、發(fā)病1周時(shí)(NIHSS-4)進(jìn)行評(píng)分。病人發(fā)病90 d進(jìn)行隨訪，對(duì)其進(jìn)行改良Rankin評(píng)分(mRS)，定義mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1) 23例中，伴有高血壓17例(73.9%)，糖尿病7例(30.4%)，高脂血癥13例(56.5%)，高同型半胱胺酸血癥8例(34.8%)，房顫1例，吸煙者9例(39.1%)。進(jìn)展性卒中17例，其中高血壓13例(76.4%)，糖尿病7例(41.2%)，高脂血癥11例(61.1%)，高同型半胱胺酸血癥5例(29.4%)，吸煙6例(35.2%)。6例非進(jìn)展性卒中病人均不伴有糖尿病，且無房顫。進(jìn)展性與非進(jìn)展性AchA梗死病人相比，高血壓、糖尿病、高脂血癥、同型半胱氨酸血癥、房顫、吸煙患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩者臨床資料比較 例

2.2 臨床特點(diǎn)及靜脈溶栓治療 所有病人均有肢體無力，伴/不伴有言語不利及感覺障礙，均無偏盲癥狀。所有病人于發(fā)病4.5 h內(nèi)予rt-PA靜脈溶栓治療，進(jìn)展組于發(fā)病3 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，多于溶栓中及溶栓后1 d內(nèi)加重，只有1例在癥狀加重后次日恢復(fù)，非進(jìn)展組從發(fā)病至出院癥狀相對(duì)穩(wěn)定，甚至全部好轉(zhuǎn)，無溶栓后出血轉(zhuǎn)化病人。17例進(jìn)展性與6例非進(jìn)展性AchA腦梗死病人相比(見表2)，NIHSS-4在兩組中 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 兩組在發(fā)病時(shí)嚴(yán)重程度無明顯差別，不能從發(fā)病時(shí)嚴(yán)重程度判斷是否會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)展，而病情進(jìn)展組出院時(shí)的嚴(yán)重程度明顯重于非進(jìn)展組。兩組3個(gè)月mRS評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)展組預(yù)后良好占88.2%，非進(jìn)展組 90 d全部預(yù)后良好，非進(jìn)展組預(yù)后良好比例高于進(jìn)展組，無論是否存在病情進(jìn)展，90 d預(yù)后不良病人僅有8.7%(2/23)。

表2 兩組NIHSS評(píng)分及90 d mRS評(píng)分比較

2.3 影像特點(diǎn) 根據(jù)MRI-DWI所見，梗死部位以內(nèi)囊后肢為中心，上至側(cè)腦室旁的放射冠區(qū)，下可至顳葉內(nèi)側(cè)海馬回(見圖1)。6例非進(jìn)展性卒中，核磁DWI梗死體積較進(jìn)展組小。23例經(jīng)顱多普勒超聲及頸動(dòng)脈超聲檢查，只有進(jìn)展組中的3例病人存在病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈流速明顯減低，其余20例病人未發(fā)現(xiàn)明顯大動(dòng)脈流速異常。1例心電圖提示房顫，23例病人心臟彩超均未發(fā)現(xiàn)附壁血栓。

DWI序列：可見以右側(cè)內(nèi)囊后肢為中心，上至側(cè)腦室后角，下至顳葉內(nèi)側(cè)的DWI高信號(hào)。

3 討 論

3.1 AchA解剖及梗死特點(diǎn) AchA多起于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)壁，主要供應(yīng)內(nèi)囊后肢、外側(cè)膝狀體、大腦腳等，此外還供應(yīng)內(nèi)囊膝部、丘腦、丘腦下部、杏仁核、海馬回(尤其海馬溝回)。1925年，F(xiàn)oix 等首先對(duì)AchA梗死的臨床特點(diǎn)進(jìn)行描述，提出AchA綜合征：即“偏癱、偏身感覺障礙及偏盲”。皮質(zhì)脊髓束經(jīng)由內(nèi)囊后肢支配對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)，內(nèi)囊后肢后1/3有視、聽輻射通過，丘腦受累出現(xiàn)對(duì)側(cè)深淺感覺障礙，可以解釋典型的AchA梗死的“三偏綜合征”，即對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙及偏盲。AchA自起始至進(jìn)入脈絡(luò)裂以前長(zhǎng)約24 mm[10]，且管徑細(xì)，常常<1.0 mm(0.5～2.0 mm)[11]，故容易出現(xiàn)缺血，但其與大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈的分支問有吻合支，且吻合支豐富，在很大程度上減少了AchA閉塞引起的供血區(qū)域缺血性梗死的發(fā)生，但內(nèi)囊后支的供血?jiǎng)用}前穿支動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán)[12]，因此當(dāng)AchA終末端閉塞且側(cè)支循環(huán)不良時(shí)，內(nèi)囊后肢梗死最常見。

隨著核磁技術(shù)的進(jìn)展，越來越多的AchA梗死在臨床上被發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率約占缺血性腦卒中的8.1%～8.3%[2，13]。近年來國(guó)內(nèi)外關(guān)于AchA梗死的研究并不多，但就目前比較一致的結(jié)論是AchA供血區(qū)梗死“三偏綜合征”少見，病人主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)受損為主的腔隙綜合征，且具有癥狀易波動(dòng)的特點(diǎn)。本研究23例病人均有不同程度的肢體無力，伴/不伴有言語不利，均無偏盲表現(xiàn)。Sacco等[8]研究發(fā)現(xiàn)AchA梗死中病情進(jìn)展者占總AchA梗死病人的43.8%。Nicolas觀察100例AchA梗死的病人，發(fā)現(xiàn)有88%的病人表現(xiàn)為以運(yùn)動(dòng)障礙為主的腔隙綜合征，62%的病人在急性期出現(xiàn)病情波動(dòng)[13]。

3.2 可能的危險(xiǎn)因素及病因 目前為止，AchA腦梗死的病因尚不完全清楚，高血壓、糖尿病相關(guān)的動(dòng)脈血管病變、血栓形成可造成AchA阻塞出現(xiàn)腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血引起脈絡(luò)膜前動(dòng)脈血管痙攣可繼發(fā)腦梗死。以往一直認(rèn)為小動(dòng)脈病變是AchA梗死最可能的原因，高血壓被認(rèn)為是最為常見的小動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素[14]，糖尿病可引起顱內(nèi)的大血管和微血管病變，也被認(rèn)為是腦血管病的主要原因。本研究AchA梗死病人中73.9%有高血壓病史，高脂血癥的病人占56.5%，提示高血壓、高脂血癥可能是AChA梗死的危險(xiǎn)因素。7例糖尿病病人均表現(xiàn)為進(jìn)展性AChA梗死，與趙麗麗等[15]認(rèn)為糖尿病病史與進(jìn)展性AchA梗死相關(guān)一致，故筆者認(rèn)為患糖尿病可能更易出現(xiàn)病情進(jìn)展。所有23例病人中，只有1例有房顫，因此推斷房顫不是AchA梗死主要原因。Palomeras等[5]研究發(fā)現(xiàn)AchA梗死病人中大血管病變僅占38.1%，不明原因占38.1%，小血管病變僅占14.3%。有研究分析100例AchA梗死病人的病因研究，發(fā)現(xiàn)心源性栓塞及大動(dòng)脈粥樣硬化少見[13]。但Derflinger 等[ 3]認(rèn)為AchA梗死是小血管及大血管機(jī)制相重疊的結(jié)果，且在研究中沒有發(fā)現(xiàn)顯著的可能與進(jìn)展相關(guān)的預(yù)測(cè)因子。AchA梗死可能是高血壓、糖尿病、高脂血癥等諸多危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，心源性栓塞的可能性最小，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的AchA梗死病例不多，故確切的危險(xiǎn)因素及病因尚無肯定的結(jié)論。

3.3 rt-PA靜脈溶栓治療 AchA供血區(qū)腦梗死有反復(fù)波動(dòng)的臨床特點(diǎn)，且一般的抗血小板聚集、改善循環(huán)、腦保護(hù)等治療不能阻止病情進(jìn)展。近年來rt-PA溶栓給腦梗死的治療帶來了革命性的改變，也給AchA腦梗死治療帶來了新的希望。有文獻(xiàn)報(bào)道，相對(duì)于大血管梗死，包括AchA在內(nèi)的小血管梗死對(duì)rt-PA靜脈溶栓治療有較好的效果[16]。既往研究表明，46%～60%的AchA梗死病人在發(fā)病3 d內(nèi)出現(xiàn)病情波動(dòng)/進(jìn)展[1，3]，而有近30%左右預(yù)后不良[5，13]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)rt-PA溶栓治療，雖然73.9%病情在發(fā)病3 d內(nèi)仍在波動(dòng)/進(jìn)展，但無論是否存在病情進(jìn)展，90 d預(yù)后不良的病人僅占8.7%，因此，溶栓治療對(duì)預(yù)后有改善，雖然在溶栓過程中有病情波動(dòng)，對(duì)AchA供血區(qū)的梗死仍應(yīng)積極進(jìn)行溶栓。經(jīng)溶栓治療癥狀仍反復(fù)波動(dòng)、加重，證實(shí)了AchA供血區(qū)梗死癥狀易波動(dòng)的特點(diǎn)，病情反復(fù)波動(dòng)，推斷可能有以下原因：存在缺血半暗帶；AchA管徑細(xì)，走行長(zhǎng)，在AchA血管本身狹窄的基礎(chǔ)上血流速度慢，易出現(xiàn)紅色血栓，紅色血栓容易被纖溶藥物溶解，癥狀反復(fù)波動(dòng)可能與反復(fù)出現(xiàn)血栓溶解、血栓再次形成有關(guān)。

rt-PA溶栓治療不能有效阻止AchA梗死的病情進(jìn)展，但與良好預(yù)后有關(guān)，且出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)于在時(shí)間窗內(nèi)的AchA梗死病人，仍需積極溶栓治療。目前仍無有效藥物阻止病情反復(fù)波動(dòng)進(jìn)展，有研究發(fā)現(xiàn)個(gè)別加重病人應(yīng)用肝素治療后癥狀有好轉(zhuǎn)，故提出溶栓24 h后應(yīng)用肝素可能對(duì)某些病人有效[16]，但目前沒有大規(guī)模臨床試驗(yàn)的支持。

3.4 研究的局限性 本研究樣本量偏小存在很大的局限性，今后將進(jìn)行更加深入的大規(guī)模研究，分析AchA供血區(qū)進(jìn)展性卒中病人可能潛在的危險(xiǎn)因素，繼續(xù)觀察溶栓治療的反應(yīng)，對(duì)病人進(jìn)行跟蹤隨訪，為臨床提供更有力的依據(jù)，更好地預(yù)防卒中進(jìn)展、復(fù)發(fā)。

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(本文編輯王雅潔)

Clinical Analysis of Intravenous Thrombolysis in Anterior Choroidal Artery Territory Stroke

Duan Honglian，Du Huishan， Meng Fanhua， Tong Yanna， Wang Yanling

Beijing Luhe Hospital，Capital Medical University， Beijing 101149， China

Objective To explore the clinical characteristics and the effect of intravenous thrombolysis therapy of the anterior choroidal artery (AChA) territory stroke.Methods Retrospective analysis of 23 cases of AChA territoty stroke confirmed by magnetic resonance imaging (MRI)-diffusion-weighted imaging (DWI)， which was divied into unprogressive group and progressive group，the clinical features，fluctuation factors， effects of actilyse (recombinant human tissue plasminogen activator for injection， rt-PA)， and prognosis for 90 days were analyzed.Results Twenty-three cases were given rt-PA intravenous thrombolytic therapy in 4.5 hours after clinical onset， 6 cases symptoms stabilized or improvement after treatment.The symptoms of 17 patients are fluctuate within the first 3 days of the onset of symptoms.Patients with diabetes mellitus were more prone to disease progression.There was statistic difference in National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score between unprogressive group and progressive group at discharge (P<0.05).NIHSS score in progressive group was higher than that in unprogressive group.There was statistic difference in modified Rankin scale (mRS) score after 90 days of onset between unprogressive group and progressive group.The rate of good prognosis was 88.2% in progressive group and 100% in the other group.Conclusion Motor function damage is the main clinical manifestations in patients of AChA infarction.73.9% of patients had symptomatic fluctuations or aggravation within the first 3 days of onset.Rt-PA itrravenous thrombolysis should be applicated actively because the good prognosis at 90 days after onset.

anterior choroidal artery；progress；cerebral infarction；National Institutes of Health Stroke Scale；intravenous thrombolysis.

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院(北京101149)，E-mail：fengxuehuangdr@163.com

引用信息：段洪連，杜會(huì)山，孟繁花，等.脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死靜脈溶栓效果分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(6)：659-662.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.007

1672-1349(2017)06-0659-04

2017-01-05)