鐘世耀

青島市嶗山區(qū)松嶺路醫(yī)院中醫(yī)科，山東青島 266061

山東青島沿海地區(qū)是痛風(fēng)病的高發(fā)地區(qū),筆者在此地區(qū)長(zhǎng)期從事痛風(fēng)的診治工作,積累了一些臨床經(jīng)驗(yàn)與同道交流。

1 對(duì)痛風(fēng)診斷的一些體會(huì)

痛風(fēng)是一個(gè)古老的疾病，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)痛風(fēng)病因機(jī)制的研究,不斷的深化提高，診斷也在不斷的變化。現(xiàn)代中醫(yī)的痛風(fēng)病名也是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為辨病的基礎(chǔ)，都采用一個(gè)統(tǒng)一的、能廣泛接受的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)以便用于本病的流行病學(xué)調(diào)查、病理和發(fā)病機(jī)制的研究、臨床觀察、藥物驗(yàn)證和學(xué)術(shù)交流等。以前在臨床上習(xí)慣使用1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的痛風(fēng)擬診斷和急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大家都共認(rèn)在關(guān)節(jié)滑囊或痛風(fēng)結(jié)節(jié)中找到單鈉尿酸鹽結(jié)晶是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但這一條很難做到，多數(shù)患者不愿意接受關(guān)節(jié)穿刺檢查，即使同意做，在小關(guān)節(jié)也很難抽出關(guān)節(jié)液,加上操作者水平的差異和取標(biāo)本的偏差，導(dǎo)致對(duì)部分不典型發(fā)病部位或血尿酸正常者的診斷困難,使得假陰性結(jié)果增多。因此結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)診斷痛風(fēng)仍然很重要,要求醫(yī)師應(yīng)熟悉多種關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特點(diǎn)、鑒別要點(diǎn)，要有臨床經(jīng)驗(yàn),不能按圖索驥。

2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱新標(biāo)準(zhǔn))的出臺(tái)，這個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)迅速的被使用并體會(huì)，深感值得推廣，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)尿酸水平的檢查提出了時(shí)間要求:血尿酸水平應(yīng)在發(fā)作4周后(即發(fā)作間期)且還未行降尿酸治療的情況下進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)結(jié)果不同,給的分值也不同,量化賦分很細(xì)致,對(duì)超聲表現(xiàn)雙邊征、雙能CT有尿酸鹽沉積、X線顯示手和（或）足至少1處骨侵蝕，分別給與各4分的高分，可見(jiàn)影像學(xué)檢查診斷痛風(fēng)的重要性和可靠性。

新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步肯定了受累關(guān)節(jié)檢測(cè)出單鈉尿酸鹽結(jié)晶的診斷價(jià)值。雙能CT在青島已有開(kāi)展，它無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)痛風(fēng)患者的尿酸鹽結(jié)晶沉積，對(duì)不易辨別的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)揮了重要的作用。但這個(gè)新的分類標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)?shù)梅帧?分時(shí)就可診斷，這對(duì)初發(fā)的患者往往很難達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，如果反復(fù)發(fā)作，病程遷延，關(guān)節(jié)已有損害，雖然達(dá)標(biāo)了，卻失去了早期診斷的意義，早期診斷是早期治療的開(kāi)始，是防止病情演變的瑰寶。這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn),的確對(duì)痛風(fēng)的診斷的比較嚴(yán)謹(jǐn),從科研的角度應(yīng)該嚴(yán)格遵守,但在臨床實(shí)際的運(yùn)用上,筆者可能體驗(yàn)的淺薄,感到不便利。筆者常用一個(gè)對(duì)初發(fā)患者擬診斷痛風(fēng)的一個(gè)方法，即單關(guān)節(jié)紅腫熱痛或者僅腫痛，捫之發(fā)熱，24 h內(nèi)達(dá)高峰，青壯年男性，形體豐腴、語(yǔ)言洪亮、脾氣急躁、嗜酒、喜食膏梁肥甘、尿酸高、查RF、CCP抗體陰性，無(wú)炎性脊背痛，即便血尿酸不高,也擬診斷為痛風(fēng),對(duì)這些患者追訪幾年后很難找出不是痛風(fēng)者。上述表現(xiàn)對(duì)有發(fā)作經(jīng)歷者再加一條:發(fā)作能自行緩解,有第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛史者,診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎幾乎無(wú)疑。對(duì)不典型的就改用其他的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)。總之,診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn),綜合分析，痛風(fēng)診斷在不用金標(biāo)準(zhǔn)和影像的前提下,只要細(xì)心也不易誤診。也期待著能有一個(gè)更方便臨床,也能早期診斷的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)。

2 分期治療，達(dá)標(biāo)治療

痛風(fēng)是一個(gè)具有發(fā)作期、間歇期、慢性期及痛風(fēng)石形成過(guò)程的慢性疾病。由于每個(gè)階段臨床表現(xiàn)、病理變化不同，治療用藥也有很大的差別，因此分期治療更為合理。

2.1 急性發(fā)作期治療

典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作往往來(lái)勢(shì)迅速，疼痛1 d內(nèi)達(dá)到高峰,發(fā)病關(guān)節(jié)痛如刀割，稍活動(dòng)則疼痛加重，關(guān)節(jié)局部充血，皮膚呈桃紅色，壓痛明顯，皮溫升高。首次發(fā)作多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，多次發(fā)作可有兩個(gè)以上關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)有力。應(yīng)立即外用金黃散，內(nèi)服痛風(fēng)飲(自擬方)，藥物組成：金銀花30 g忍冬藤30 連翹20 g甘草6 g當(dāng)歸15 g乳香6 g沒(méi)藥6 g牡丹皮10 g土茯苓30 g王不留行15 g赤芍15 g山慈菇15 g重樓15 g金錢草30 g大黃15 g延胡索20 g。成藥方面：通滯蘇潤(rùn)江膠囊，當(dāng)歸拈痛丸，對(duì)急性發(fā)作者有良好的效果。病情重者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，選用非甾體抗炎藥物和秋水仙堿，疼痛重、血沉快、C反應(yīng)蛋白增高者本人主張加用糖皮質(zhì)激素，對(duì)秋水仙堿不提倡按說(shuō)明書用，一般2～3次/d,0.5～1.0 mg/次，全身癥狀重者可選用靜脈輸液清開(kāi)靈等藥物。

對(duì)小關(guān)節(jié)局部灼熱跳動(dòng)感，觸之有囊狀感者應(yīng)及時(shí)切開(kāi)以減輕關(guān)節(jié)周圍的張力，排除游離形成的尿酸及關(guān)節(jié)周圍的細(xì)小尿酸結(jié)石，防止痛風(fēng)石聚集形成骨破壞。切開(kāi)創(chuàng)口流出白色晶體物，應(yīng)提前告訴患者，創(chuàng)口不易愈合，注意清潔換藥防止感染。對(duì)久不愈合者可用薏苡附子敗醬散治療。急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，關(guān)節(jié)腔積液多者應(yīng)抽液，在痛風(fēng)飲中加防己、萆薢、薏苡仁、滑石、豬苓以增強(qiáng)清熱利濕消水之功。

2.2 間歇期、慢性期及痛風(fēng)石的治療

急性期過(guò)后，對(duì)無(wú)痛風(fēng)石，無(wú)泌尿系結(jié)石，無(wú)痛風(fēng)性腎病者，給予痛風(fēng)飲食建議處方。檢查相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病，發(fā)現(xiàn)者及時(shí)治療。對(duì)高尿酸血癥，按中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)處方調(diào)理加大黃、土茯苓、金錢草、連翹、虎杖、澤瀉等定期服用。尿酸持續(xù)不降者根據(jù)患者的具體情況加非布司他或別嘌呤醇或苯溴馬隆。筆者近幾年來(lái)多主張用非布司他,此藥相對(duì)別嘌呤醇安全有效,多數(shù)患者40.0 mg/d,持續(xù)使用就能明顯的降低尿酸。慢性期多由急性期失治或病情較重,反復(fù)發(fā)作遷延而成。中醫(yī)認(rèn)為此期多由濁毒久蘊(yùn)、釀生痰濕、痰瘀互結(jié)而成。痛風(fēng)結(jié)節(jié)由質(zhì)軟越來(lái)越硬,關(guān)節(jié)可發(fā)生僵硬畸形,骨質(zhì)可有破壞易潰成瘺管,有白色糊狀物排出。濁毒沉積于腎,可見(jiàn)腰痛、石淋,甚至關(guān)格。這就是西醫(yī)的痛風(fēng)腎病的表現(xiàn)。腎功能尚可的情況下應(yīng)積極治療。常用下列藥物治療:穿山甲10 g、白芥子10 g、山慈菇10 g、瓜蔞30 g、金錢草30 g、海金沙10 g、郁金15 g、石葦15 g、金銀花30 g、土茯苓30 g、虎杖30 g、大黃12 g。上述藥物具有清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、利尿通淋之功，腎功能不全者可根據(jù)具體情況加海昆腎喜、腎衰寧、金水寶等,選用中藥也應(yīng)注意腎毒性的藥物;骨質(zhì)破壞者加杜仲、川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、巴戟天、枸杞子等補(bǔ)腎壯骨的藥物。

在這里要強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)治療，這是近幾年風(fēng)濕專家達(dá)成共識(shí)的一個(gè)問(wèn)題，無(wú)痛風(fēng)石者，尿酸降至360 Umol/L,有痛風(fēng)石的降至300UImol/L以下，并且要求持續(xù)達(dá)標(biāo)。筆者多用非布司他，效果良好，但停藥也易反彈，應(yīng)根據(jù)病情維持治療。服用非布司他過(guò)程中可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作,不停藥,堅(jiān)持用,對(duì)發(fā)作的病情按痛風(fēng)發(fā)作期治療。有研究顯示:血尿酸長(zhǎng)期控制在360Umol/L以下,不僅可以溶解已經(jīng)存在的尿酸鹽結(jié)晶，同時(shí)還可避免新結(jié)晶的生成,大大降低痛風(fēng)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)一年內(nèi)有多次痛風(fēng)發(fā)作者或有痛風(fēng)石患者，把血尿酸控制在300 Umol/L以下,更有利于減少痛風(fēng)發(fā)作，促進(jìn)痛風(fēng)石的溶解吸收，筆者在臨床上觀察也如此,不論中醫(yī)還是西醫(yī)，達(dá)標(biāo)治療都是檢驗(yàn)治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)。

3 整體觀念，統(tǒng)籌兼顧

痛風(fēng)是多因素的結(jié)果,易出現(xiàn)代謝紊亂，常合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、脂肪肝、腎病、也易合并其他風(fēng)濕病，如骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，合并的疾病又會(huì)互為因果，如血壓長(zhǎng)期升高的患者，腎動(dòng)脈硬化,腎臟有效血液循環(huán)量減少,加上腎小球和腎小管均發(fā)生病理改變，干擾尿酸濾過(guò)和代謝,影響尿酸排泄，使血尿酸升高,從而又加重了痛風(fēng)。高尿酸血癥是高血壓、糖尿病、心腦血管病、腎病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子,治療上不能簡(jiǎn)單的對(duì)癥治療,應(yīng)全面的分析病情,不但重視局部而且要重視整體,把兩者有機(jī)的結(jié)合起來(lái),用于臨床治療，找到統(tǒng)一點(diǎn)。如痛風(fēng)合并高血壓的患者在選用降壓藥時(shí)就應(yīng)慎用噻嗪類利尿藥,因此類藥影響尿酸的排泄會(huì)加重痛風(fēng),宜選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,這類藥物有增加腎臟血流量,加速尿酸和尿鈉的排出量。高脂血癥也影響尿酸的代謝,應(yīng)降脂降尿酸共同進(jìn)行。有痛風(fēng)腎者，應(yīng)慎用非甾體消炎藥。高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等慢性疾病，常在同一患者發(fā)生，從中醫(yī)學(xué)觀察來(lái)看,多數(shù)患者的病因病機(jī)是相同的，一方多用，異病同治是經(jīng)常使用的方法，這類患者臨床上多見(jiàn)腎陰虧虛、肝陽(yáng)亢盛、血脈瘀阻、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，筆者自擬淸血養(yǎng)生湯讓患者經(jīng)常服用有良好的作用。其主要藥物組成:熟地黃、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉天麻、三七、金銀花、忍冬藤、葛根、黃芪、蒼術(shù)、生地、丹參、土茯苓、神曲、寄生、杜仲等,水煎服,標(biāo)本兼顧,對(duì)穩(wěn)定病情有較好的療效。臨床上不要滿足于痛風(fēng)一種疾病的診斷與治療,而忽視了相關(guān)疾病的治療,有一患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療規(guī)范,血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo),但關(guān)節(jié)腫痛還是發(fā)作,仔細(xì)檢查患者頭部有銀屑病,指甲異常有凹陷、甲裂、甲面發(fā)白粗糙,仔細(xì)鑒別診斷確診是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎合并銀屑病性關(guān)節(jié)炎,加用甲氨喋呤、來(lái)氟米特治療3個(gè)月后關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失。

痛風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之癥,脾失健運(yùn)、肝腎不足是發(fā)病的基礎(chǔ),久病入絡(luò)、久病必瘀、久病痰凝,是痛風(fēng)患者出現(xiàn)痛風(fēng)石、骨破壞及心腦血管腎等疾病的病理機(jī)制。在慢性期應(yīng)治本為主,加以活血通絡(luò),消石化痰,減少尿酸鹽的沉積。筆者體會(huì)痛風(fēng)與體質(zhì)有密切的關(guān)系,有的患者稍加治療病情就長(zhǎng)期緩解,有些患者就需長(zhǎng)期治療,綜合評(píng)估患者的病情,提前預(yù)測(cè)患者發(fā)病的趨向,把痛風(fēng)的患者納入慢性疾病管理,針對(duì)不同的患者進(jìn)行健康教育、飲食指導(dǎo),預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作是風(fēng)濕醫(yī)師應(yīng)具備的治未病的思想。對(duì)于高尿酸血癥和痛風(fēng)的關(guān)系許多人還存在疑惑，這里有必要說(shuō)明一下,就像血糖高很可能是糖尿病，血脂高容易出現(xiàn)動(dòng)脈硬化一樣，血尿酸高的人容易得痛風(fēng)，并且血尿酸越高，痛風(fēng)的發(fā)生率越高,還有血尿酸越高，痛風(fēng)的發(fā)病年齡越輕。值得注意的是，多數(shù)高尿酸血癥人群可無(wú)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的癥狀,往往在健康查體時(shí)或因病查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿酸升高。對(duì)于高尿酸血癥病人，如果不治療，5 年后12% 可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20 年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。痛風(fēng)石可能更早地出現(xiàn)在合并骨關(guān)節(jié)炎的患者、腎功能不全患者、接受利尿劑治療的心衰患者身上。其他發(fā)生痛風(fēng)石的危險(xiǎn)因素包括酗酒、血尿酸水平過(guò)高及藥物治療效果不佳者。無(wú)關(guān)節(jié)炎的高尿酸血癥者是因?yàn)闊o(wú)關(guān)節(jié)痛而被輕視,近年來(lái)越來(lái)越多的專家認(rèn)為高尿酸血癥是心腦血管病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子,它與高血壓病、糖尿病、高脂血癥被稱為“四高”,對(duì)人體健康的危害同樣重要,治療不可顧此失彼。筆者在臨床上就有深刻的體會(huì),有一心腦血管病的男性患者,72歲,患四高,血尿酸600 Umol/L以上,因一直無(wú)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),未采用降尿酸治療,心絞痛、腦缺血發(fā)作頻繁,后因聽(tīng)從我的建議將血尿酸持續(xù)降至360 Umol/L以下,病情穩(wěn)定。對(duì)持續(xù)高尿酸的人群有條件者,應(yīng)建議雙能CT檢查,對(duì)有尿酸鹽沉積者應(yīng)及早的干預(yù)治療。

4 小結(jié)

由于痛風(fēng)致病因素多樣性和復(fù)雜性,以及與多種疾病的相關(guān)性,所以不能把它看作是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病,也不會(huì)有一種方法和一種藥物所能解決痛風(fēng)問(wèn)題,對(duì)痛風(fēng)的診斷既要遵循標(biāo)準(zhǔn),又不要被標(biāo)準(zhǔn)所困,多臨證多體會(huì)多回顧,臨床上不要滿足于痛風(fēng)一種疾病的診斷與治療,而忽視了相關(guān)疾病的治療,中西醫(yī)結(jié)合分期治療、辨證治療、達(dá)標(biāo)治療,有整體觀念,有治未病的思想,加強(qiáng)慢性疾病管理,中西結(jié)合取長(zhǎng)補(bǔ)短,統(tǒng)籌兼顧,綜合治療,這對(duì)提高痛風(fēng)的整體治療水平具有重要意義。