喬小軍

?

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過與血液透析治療腎衰竭合并左心衰竭病人的護(hù)理

喬小軍

[目的]探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)在腎衰竭合并心力衰竭病人救治中的應(yīng)用效果及護(hù)理。[方法]選取2011年8月前收治的42例行血液透析(HD)治療的急慢性腎衰竭合并心力衰竭病人作為對照組，2011年8月-2015年12月收治的56例接受CVVH治療的急慢性腎衰竭合并左心衰竭病人為觀察組，以治療后2 h病人能否平臥安靜休息為標(biāo)準(zhǔn)觀察病人癥狀緩解率，評價兩組臨床療效。[結(jié)果]觀察組經(jīng)CVVH治療2 h后病人癥狀緩解率高于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]CVVH用于腎衰竭合并心力衰竭病人的救治有助于快速緩解病人的不適癥狀，規(guī)范化護(hù)理是CVVH搶救成功的保證。

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過；腎衰竭；心力衰竭；血液透析；護(hù)理

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，慢性腎衰竭病人呈逐年增多趨勢。目前，國內(nèi)有超過150萬例慢性腎衰竭尿毒癥病人，每年新增病人10萬例～12萬例[1]。慢性腎衰竭是由多種原因引起的腎實質(zhì)慢性進(jìn)行性損害，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留、酸堿失衡、水及電解質(zhì)紊亂[2-5]，嚴(yán)重時出現(xiàn)全身性的系統(tǒng)障礙和器官功能受損[6-7]。腎衰竭合并心力衰竭時，出現(xiàn)左心室擴(kuò)大、左心室重量增加及左心室舒張末期直徑增大，左心室心肌收縮及舒張功能明顯異常，且腎臟血流量減少，濾過率降低，腎皮質(zhì)血流量減少，相應(yīng)髓質(zhì)血流增加，近髓腎單位重吸收水鈉增加，水鈉潴留增加，心、腎之間形成惡性循環(huán)[8]，內(nèi)科洋地黃制劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑等常規(guī)治療效果差或無效。與普通人群中年齡相匹配的個體相比，慢性腎衰竭透析合并心力衰竭病人死亡風(fēng)險增加50倍～500倍[9]。血液透析(HD)是終末期腎衰竭主要治療手段之一，在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[10]。但HD存在一些缺點，對危急重癥病人療效欠佳[11]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是模仿腎小球濾過及腎小管重吸收功能的一種血液凈化技術(shù)。1979年，Cologne在心臟手術(shù)后的急性腎衰竭病人中采用了CVVH治療，CVVH已從提高急性腎衰竭治療效果擴(kuò)展到臨床上許多常見危重病例的搶救，被認(rèn)為是近年來急救醫(yī)療中重要的進(jìn)展之一。本研究通過對腎衰竭合并心力衰竭病人進(jìn)行CVVH和HD治療，比較二者療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年8月前我科收治的42例行HD治療的急慢性腎衰竭合并心力衰竭病人作為對照組。其中男26例，女16例；年齡24歲～72歲。2011年8月—2015年12月我科收治的56例接受CVVH治療的急慢性腎衰竭合并左心衰竭病人為觀察組。其中男34例，女22例，年齡21歲～74歲。

1.2 治療方法 對照組行HD治療，觀察組行CVVH治療。病人采用股靜脈穿刺，選用16號單針雙腔留置導(dǎo)管建立臨時血管通路，CVVH裝置采用德國生產(chǎn)的Ultrallux AV400聚砜膜血濾器，面積0.70 m2，GAMBRO一次性血液透析體外循環(huán)血路管路，ADM08(Fresenirs Madical Care)床旁血液濾過機(jī)。置換液使用Port配方(生理鹽水2 500 mL，注射用水1 000 mL,50%葡萄糖10 mL，5%碳酸氫鈉250 mL,10%葡萄糖酸鈣40 mL,25%硫酸鎂25 mL,現(xiàn)用現(xiàn)配)。具體步驟：①準(zhǔn)備預(yù)沖液，生理鹽水1 500 mL，每500 mL生理鹽水加入肝素10 mg～15 mg，配制成肝素生理鹽水。②用配制好的肝素生理鹽水預(yù)充血濾器循環(huán)回血管路，使血濾器得到肝素鹽水充分浸潤。固定血濾器相當(dāng)于病人心臟水平，靜置30 min備用。③病人血管通路建立后，連接血液濾過裝置，根據(jù)病人病情選用適量低分子肝素抗凝，如無出血傾向，一般首劑量為4000U～5000U靜脈注射，追加肝素量為5 U/(kg·h)～10 U /(kg·h)。對有明顯出血傾向或化驗血小板值小于10×109/L的病人，考慮無肝素治療，密切觀察病人出凝血情況、血液濾過裝置情況，每隔30 min～60 min應(yīng)用生理鹽水80 mL～100 mL沖洗裝置預(yù)防凝血。采用置換液前稀釋法進(jìn)行床邊血液濾過治療。④治療期間遵醫(yī)囑血流速維持130mL/h～180 mL/h，超濾量維持在2 L/h～4 L/h，治療時間視病人癥狀改善狀況及化驗結(jié)果而定，持續(xù)6 h～8 h。

1.3 護(hù)理

1.3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 治療過程持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測，密切觀察病人體溫、血壓、心率、呼吸、意識、面色、血氧飽和度及病人胸悶、氣促及水腫的改善情況，做好記錄，若發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑作相應(yīng)處理。

1.3.2 出凝血的觀察與護(hù)理 治療過程中，密切觀察病人穿刺部位及各管路連接部位有無滲血，觀察引流液、大便顏色有無改變，病人牙齦有無滲血，濾器顏色有無改變，動靜脈壓、跨膜壓有無異常，若發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生作相應(yīng)處理并做好記錄，保證CVVH治療過程順利進(jìn)行。

1.3.3 保持出入液量平衡 準(zhǔn)確記錄出入液量，每小時總結(jié)1次，以防超濾量過多，病人循環(huán)液量不足，或入液量過多，增加心臟負(fù)荷，發(fā)生肺水腫，引起病人不適。

1.3.4 預(yù)防感染 病人病情危重，抵抗力弱，故應(yīng)做好病人各穿刺部位的護(hù)理，操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，保持操作環(huán)境的溫濕度適宜，預(yù)防醫(yī)源性感染。

1.3.5 心理護(hù)理 腎衰竭伴心力衰竭病人因慢性疾病長期困擾，呼吸困難，心悸、氣促，甚至有瀕死感，在較短時間內(nèi)開通血管通路并進(jìn)行CVVH治療，病人會有恐懼、焦慮、不安情緒發(fā)生。加強(qiáng)心理護(hù)理，做好有效醫(yī)患溝通很重要，耐心安撫病人及家屬，向其詳細(xì)講解治療過程及目的，解除病人恐懼、焦慮心情，增強(qiáng)病人治療依從性，鼓勵其積極主動參與治療過程。

1.3.6 臥位護(hù)理 腎衰竭伴心力衰竭病人由于受疾病困擾，開始治療過程中體位變換較頻繁，有時甚至躁動不安，血液濾過治療過程時間長，各種管路多，要求病人體位相對固定，護(hù)士需不定時協(xié)助病人變換舒適體位，固定好治療管路，并做好病人保暖工作，利于治療順利進(jìn)行。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 以治療后2 h病人能否平臥安靜休息為標(biāo)準(zhǔn)觀察病人癥狀緩解率，比較兩組療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人療效比較 例(%)

3 討論

慢性腎衰竭病人常因絕對或者相對透析不充分、營養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)心力衰竭。對于危重腎衰竭病人，尤其是伴有多器官衰竭、高分解代謝及低血壓等時,常規(guī)血液透析及腹膜透析常由于對心血管穩(wěn)定性影響較大,清除水分和溶質(zhì)不夠等不足而不能安全有效地救治病人[2-4]。心力衰竭是慢性腎衰竭病人進(jìn)行血液透析治療的一種常見并發(fā)癥，對病人的生命安全極為不利。1973年，Krammer[12]報告了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性、能夠長時間保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，逐漸廣泛地應(yīng)用于危重腎衰竭病人的搶救治療,并提出CVVH、動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)等統(tǒng)稱為連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)。目前，CVVH已廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室治療急性腎衰竭伴多臟器衰竭病人的搶救。臨床研究表明：CVVH 是一種符合生理的、連續(xù)及緩慢清除體內(nèi)代謝廢物、毒物和體內(nèi)過多水分、糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，對滲透壓的影響較小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，能夠改善病人的預(yù)后[13-16]。

CVVH治療腎衰竭合并心力衰竭較HD有以下優(yōu)點：①CVVH利用對流原理濾過體液，濾過器模擬腎小球濾過功能，持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定清除機(jī)體水分和溶質(zhì)[17]。體外循環(huán)血流量少，血液滲透壓影響不明顯，病人機(jī)體體液成分變化相對穩(wěn)定，易耐受；②CVVH可床邊操作，不需要透析機(jī)及其相應(yīng)設(shè)備及復(fù)雜的操作技術(shù)，簡便易行；③CVVH置換液離子成分與正常人體血漿離子成分相近，并可根據(jù)臨床需要作個性化調(diào)配，能更有效地調(diào)整病人機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，利于調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；④CVVH能有效清除病人體內(nèi)炎性介質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素，利于心力衰竭有效緩解與治療；⑤CVVH能有效清除腦鈉肽，可迅速有效地糾正頑固性心力衰竭。⑥腎衰竭合并心力衰竭病人透析脫水受治療時間所限，脫水量受到限制，易脫水致低血壓，病情進(jìn)一步惡化，CVVH能極大滿足機(jī)體液體量清除及保障靜脈營養(yǎng)及治療藥物的攝入，保證了機(jī)體代謝所需要的能量，更利于機(jī)體的康復(fù)[18-22]。

4 小結(jié)

本研究對56例腎衰竭合并左心衰竭病人采取CVVH治療，病人的不適癥狀緩解率較HD組病人顯著，因此，可用于搶救腎衰竭合并心力衰竭。

[1] 王麗，申俊龍，趙琨，等．終末期腎病三間分布的流行病學(xué)研究[J]．中國慢性病預(yù)防與控制，2011，19(5)：545-548.

[2] 黃潔平，鄧行江，何建發(fā)，等.連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭和清除炎性介質(zhì)臨床研究[J].中國血液凈化，2011，10(4)：201.

[3] Bellomo R,Mansfield D,Rurnele S,etal.Acute renal failure in critical illness conventional dialysis versus acute continuous hemodiafiltration[J].ASAIO,1992,38(3):654-657.

[4] 丁小強(qiáng),葉志斌,蔡金根,等.連續(xù)腎臟替代療法治療急性腎功能衰竭伴多臟器衰竭[J].中華腎臟病雜志,1998,14(5):307-310.

[5] Ronco C.Continuous renal replacement therapies for the treatment of acute renal failure in intensive care patients[J].Clin Nephrol,1993,40(4):187-193.

[6] Rodriguez MI，Valles M，Sirvent JM，etal.Mortality and risk factors in patients with acute renal failure and multiple organ dysfunction[J].Med Clin(Barc),1998,111(7):247-250.

[7] Guerin C，Girerd R，Selli JM，etal.Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units:results from a multicenter prospective epidemiological survey[J].Intensive Care Med，2002,28(10):1411-1418.

[8] 黃潔平，鄧行江.連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭和清除炎性介質(zhì)臨床研究[J].中國血液凈化，2011，10(4)：201.

[9] 黃頌敏，劉先蓉．腎臟疾病鑒別診斷與治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：9.

[10] 嵇愛琴,葉朝用.血液凈化基本知識問答[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001:53-57.

[11] 陳利群,甘華,李正榮.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過與血液透析治療尿毒癥腦病的療效對比[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011,40(31):3149.

[12] Krammer P.Arteriorenous hemofiltration：a new and simple method for treatment of over hydrated patients resistant to diuretics[J].Klin Wochenschr,1977,55(22):1121-1128.

[13] 黎磊石.連續(xù)性腎臟替代治療與重癥疾病的治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1999,8(3):205.

[14] 季大璽,謝紅浪.連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)的現(xiàn)狀[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,9(1):7513.

[15] Ji Daxi,Gong Dehua，Xie Honglang，etal.A retrospective study of continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in severe acute renal failure[J].Chinese Medical Journal,2001,114(11):1157.

[16] 季大璽,龔德華,徐斌.連續(xù)性血液凈化在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(18):1292.

[17] 焦鵬飛，王輝宇.連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療頑固性心力衰竭42例療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27(7):705.

[18] Costanzo MR.Ultxafiltration in the management of heart failure[J].Curr Opin Crit Care,2008,14(5):524-530.

[19] Mielniczuk LM，Haddad H，Davies RA.Ultrafiltration in the management of acute decompensated heart failure[J].Curr Opin Cardiol,2010,25:155-160．

[20] 王江紅,陳永華.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過治療慢性腎功能衰竭臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(9):1792.

[21] 吳智慧,唐小鐵,王艷娥,等.連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過治療慢性心力衰竭合并腎功能衰竭的療效及對心功能的影響[J].疑難病雜志,2015,14(4):359-362.

[22] 彭銀燕,鄺沛玲,符霞.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過治療慢性腎功能衰竭合并心力衰竭患者的療效觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(11):36-38.

(本文編輯張建華)

Nursing care of patients with renal failure complicated with left heart failure treated by continuous veno-venous hemofiltration and hemodialysis

Qiao Xiaojun
(Linfen People’s Hospital of Shanxi,Shanxi 041000 China)

喬小軍，副主任護(hù)師，本科，單位：041000，山西省臨汾市人民醫(yī)院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.041

1009-6493(2017)12-1527-03

2016-07-27；

2017-03-20)

引用信息 喬小軍.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過與血液透析治療腎衰竭合并左心衰竭病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(12)：1527-1529.