高班玲，孫碧梅，李俊娥

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臨床護理路徑在精神科病人保護性約束中的應(yīng)用

高班玲，孫碧梅，李俊娥

[目的]探討臨床護理路徑在精神科保護性約束中的應(yīng)用效果。[方法]選擇精神科住院1個月內(nèi)經(jīng)歷首次約束的精神病病人274例，按照住院時間先后順序分為對照組和觀察組，對照組按常規(guī)約束流程做好護理和病情觀察，觀察組按照制定的臨床護理路徑實施約束和護理，比較兩組首次約束持續(xù)時間、保護性約束不良事件發(fā)生情況及約束護理滿意度。[結(jié)果]觀察組首次約束持續(xù)時間為(4.12±3.15)h，發(fā)生保護性約束不良事件6例；對照組首次約束持續(xù)時間為(8.35±3.33)h，發(fā)生保護性約束不良事件41例，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組病人及家屬對約束護理工作的滿意度高于對照組(P<0.05)。 [結(jié)論]臨床護理路徑應(yīng)用于精神科病人保護性約束護理中，使約束更人性化和規(guī)范化，能夠降低約束危險，提高約束的護理質(zhì)量及病人與家屬的滿意度。

臨床護理路徑；精神科；保護性約束；不良事件；滿意度

保護性約束是精神科臨床護理的重要措施之一[1]。精神科病人會出現(xiàn)躁動、傷人、損物、自傷或自殺等行為，為了防范意外事故發(fā)生需要經(jīng)常采用保護性約束[2-4]。其實質(zhì)就是軀體約束，是指使用任何物理或機械性設(shè)備、材料、工具附加在或臨近于病人身體，使病人不能輕易將其移除，限制病人自由活動或使病人不能正常接近自己身體，以限制病人的紊亂行為[5-6]。但是，保護性約束包含一定的醫(yī)療風險。研究顯示：身體約束會帶來生理、心理、社會等多方面的負面結(jié)果，約束不當極可能會對病人造成傷害或引起護患糾紛，甚至還會引起死亡[7-9]。保護性約束在精神科的應(yīng)用一直得到政治、倫理、法律和臨床的廣泛關(guān)注，其應(yīng)用十分普遍[10-11]。怎樣有效地應(yīng)用保護性約束，最大限度地降低負面影響，是精神科護理工作中需要特別注意的問題。臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是依據(jù)每日標準護理計劃為一類特殊病人設(shè)定的住院護理模式，它作為一種新型醫(yī)療護理工作模式，以循證醫(yī)學和整體護理為基礎(chǔ)，通過個體化、流程化的護理干預(yù)措施提高護理服務(wù)質(zhì)量和效率[12-13]。護士可依據(jù)臨床護理路徑有計劃、有預(yù)見性地開展護理。為了提高保護性約束的護理質(zhì)量，我科將臨床護理路徑應(yīng)用于保護性約束護理中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院精神科住院1個月內(nèi)經(jīng)歷首次約束的病人為研究對象。納入標準：無重大軀體疾病，符合中國精神障礙分類與診斷標準[14]中疾病診斷標準。將2013年1月—2013年6月住院的159例病人作為對照組，其中男93例，女66例；年齡15歲～56歲(39.5歲±11.8歲)。將2013年7月—2013年12月住院的115例病人作為觀察組，其中男68例，女47例；年齡16歲～54歲(38.9歲±12.1歲)。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)保護性約束護理，觀察組在此基礎(chǔ)上，嚴格按照制定的臨床護理路徑實施約束和護理。參照精神科護理常規(guī)及保護性約束注意事項，按照住院時間順序設(shè)計臨床護理路徑表(見表1)[15]，由責任護士根據(jù)路徑內(nèi)容對病人進行護理，護士長負責督導(dǎo)、評價和質(zhì)量控制。

表1 精神科保護性約束的臨床護理路徑

1.3 評價指標

1.3.1 首次約束持續(xù)時間 約束時間即病人被約束完成至約束解除的時間段[16]，以保護性約束觀察記錄單的記錄為準，按小時計算。

1.3.2 不良事件發(fā)生情況 包括約束肢體未處于功能位、松緊不適宜、瘀血腫脹、皮膚破損、疼痛等，按實際發(fā)生例數(shù)計算。

1.3.3 病人和家屬對約束護理的滿意度 采用自制問卷調(diào)查表，測評病人和家屬對工作人員的解釋、巡視、護理、保護性操作等工作內(nèi)容的滿意度調(diào)查，問卷在病人解除約束后病情穩(wěn)定、意識清楚、能配合調(diào)查且家屬在場時發(fā)放，記錄并收回。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人首次約束持續(xù)時間比較(見表2)

表2 兩組病人約束時間比較 h

2.2 兩組病人保護性約束不良事件發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生保護性約束不良事件共41例，其中約束肢體未處于功能位 7例，松緊不適宜17例，瘀血腫脹4例，皮膚破損6例，疼痛7例；觀察組發(fā)生保護性約束不良事件共6例，其中約束肢體未處于功能位1例，松緊不適宜4例，疼痛1例。對照組保護性約束不良事件發(fā)生率顯著高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組病人及家屬對約束護理滿意度比較(見表3)

表3 兩組約束護理滿意度比較

3 討論

3.1 臨床護理路徑的應(yīng)用可縮短首次約束持續(xù)時間 有研究顯示：長時間的身體約束可使病人的自尊心受到傷害[17]，甚至產(chǎn)生敵對情緒，導(dǎo)致護患矛盾升級[18]。本研究結(jié)果顯示：觀察組平均約束時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實施臨床護理路徑要求護士15 min巡視病人1次，30 min評估1次，1 h評估病人心理狀態(tài)1次，2 h更換1次病人體位，使護士及時、動態(tài)地掌握病人的病情變化，根據(jù)情況增減約束帶根數(shù)或解除約束，從而有效縮短病人保護性約束的持續(xù)時間。

3.2 臨床護理路徑的應(yīng)用可減少保護性約束不良事件的發(fā)生 據(jù)報道，軀體約束可能會引起一系列并發(fā)癥，也可能加重病人激越行為，尤其在長期約束時危險性更大[19-20]。本研究結(jié)果顯示：對照組保護性約束不良事件發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明臨床護理路徑的實施有利于減少因護士經(jīng)驗不足或責任心不強導(dǎo)致的不良事件，護士能及時發(fā)現(xiàn)病情變化和調(diào)整保護性約束帶的松緊度，針對出現(xiàn)的問題給予及時干預(yù)。

3.3 臨床護理路徑的應(yīng)用可提高約束護理滿意度 有研究顯示，施行保護性約束后，許多病人會出現(xiàn)緊張、恐懼的情緒，強化了已有的被排斥、被孤立、被拒絕和被拋棄的情緒，且發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致病人負性感受和影響并非保護性約束本身，而是醫(yī)護人員的態(tài)度及關(guān)心程度[21]。因此，護理人員定時巡視和言語的詢問顯得至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人及家屬對保護性約束護理的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明臨床護理路徑的實施改變了以往被動觀察為主的護理理念，醫(yī)護人員主動詢問、診查、評估病情，加強與病人及家屬的溝通，有利于提高病人與家屬的滿意度。

4 小結(jié)

保護性約束是精神科臨床護理的重要措施之一，約束給病人帶來的生理和心理傷害以及可能導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾已引起醫(yī)學界學者的廣泛重視。臨床護理路徑的應(yīng)用有利于規(guī)范精神科保護性約束，顯著縮短了約束時間，降低了約束不良事件的發(fā)生，提高了病人及家屬滿意度，對保障病人安全和提升護理質(zhì)量起到了積極的作用。

[1] Pulsford D，Duxbury JA，Hadi M．A survey of staff attitudes and responses to people with dementia who are aggressive in residential care settings[J]．Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing，2014,18(2):97-104．

[2] 蘇桂梅，李建忠，李永超．精神科保護性約束的護理探討[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2011，28(6)：703-704．

[3] Demir A.Nurses use of physical restraints in four Turkish hospitals[J]．Nurs Scholarsh，2007，39(1)：38-45．

[4] Park M，Tang J．Changing the practice of physical restraint use in acute care[J]．J Gerontol Nurs，2007,33(2)：9-16．

[5] 施忠英.精神科保護性約束現(xiàn)狀與發(fā)展[J].上海精神醫(yī)學，2009，21(5)：301-302.

[6] Callinagh R,Slevin E,McCormack B.Siderails as physical restraintsin the care of elder people：a management issue[J].J Nurse Manag,2002,10(5):299-306.

[7] 曹新妹，翁素貞，徐一峰.實用精神科護理[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2007：61.

[8] 侯明如，蔡燕，徐慧鳴，等.精神科保護性約束標準化操作規(guī)程的建立及臨床應(yīng)用[J].護理研究，2013,27(10A):3165.

[9] 夏春紅,李錚.ICU 護士身體約束知識、態(tài)度、行為調(diào)查分析[J]．中華護理雜志,2008，43(6):568-570.

[10] Holmes D,Kennedy SL,Perron A.The mentally ill and social exclusion：a critical examination of the use of seclusion from the patient’s perspective[J].Issues Ment Health Nurs，2004，25(6)：559-578.

[11] Mayoral F,Torres F.Use of coercive measures in psychiatry[J].Actas Esp Psiquiatr,2005,33(5):331-338.

[12] 吳迪，李杰.臨床護理路徑在喉癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2016，24(2)：152.

[13] 劉緯華，劉迎春，張祁，等．臨床護理路徑研究現(xiàn)狀與進展[J]．齊魯護理雜志，2012，18(18)：41-42.

[14] 中華醫(yī)學會精神科分會．中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001:31-83．

[15] 施忠英,曹新妹,朱學勤,等.精神科保護性約束臨床路徑的建立與實施[J]．上海護理,2010，10(1):41-43.

[16] 王淑云,劉延錦,宋學勤,等.規(guī)范化健康宣教在精神科行保護性約束患者陪護中的效果研究[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016,19(13):34.

[17] 夏春紅，李錚．身體約束在老年病人護理中使用的研究進展[J]．護理研究，2007，21(8A)：1990．

[18] 趙志耘．精神科病房保護性約束存在的倫理沖突及對策[J].護理研究，2011，25(1B):119.

[19] Evans D,Wood J,Lambert L.Patient injury and physical restraint devics:a systematic review[J].J Adv Nurs,2003,41(3):274-282.

[20] Mamum K,Lim J.Use of physical restraints in nursing homes:current practice in Singapore[J].Ann Acad Med Singapore,2005,34(2):158-162.

[21] Sailas E,Wahlbeck K．Restraint and seclusion in psychiatric impatient ward[J].Curr Opin Psychiat，2005(18):555-559．

(本文編輯張建華)

Application of clinical nursing pathway in protective constraint of psychiatric department

Gao Banling,Sun Bimei,Li Jun’e
(Rongjun Hospital of Lüliang,Shanxi 033000 China)

高班玲，副主任護師，本科，單位：033000，山西省，呂梁市榮軍醫(yī)院；孫碧梅、李俊娥單位：033000，山西省，呂梁市榮軍醫(yī)院。

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.039

1009-6493(2017)12-1522-03

2016-07-09；

2017-03-20)

引用信息 高班玲，孫碧梅，李俊娥.臨床護理路徑在精神科病人保護性約束中的應(yīng)用[J].護理研究，2017，31(12)：1522-1524.