倪春湘，殷海濤，周 穎，陳保云

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不同深度血管PICC穿刺過程中導(dǎo)針器分離時機(jī)研究

倪春湘，殷海濤，周 穎，陳保云

[目的]探討不同深度血管經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)穿刺過程中導(dǎo)針器分離時機(jī)。[方法]將我院擬行超聲引導(dǎo)下PICC置管300例病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組150例病人(其中血管深度≤1 cm者設(shè)為A1組，而血管深度>1 cm者設(shè)為B1組)采用常規(guī)導(dǎo)針器分離法；觀察組150例病人(其中血管深度≤1 cm者設(shè)為A2組，血管深度>1 cm者設(shè)為B2組)采用延遲導(dǎo)針器分離法。比較兩組一次導(dǎo)絲置入及置管成功率、疼痛評分、操作時間的差異。[結(jié)果]觀察組一次導(dǎo)絲置入成功率為97.3%，對照組為90.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A2組一次導(dǎo)絲置入成功率(97.3%)高于A1組(84.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；B1組一次導(dǎo)絲置入成功率為96.0%，B2組為98.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]延遲導(dǎo)針器分離有助于提高PICC置管導(dǎo)絲置入成功率，尤其對于血管深度≤1 cm病人。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；血管深度；導(dǎo)針器；分離時機(jī)；超聲引導(dǎo)；置管成功率

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因其安全、方便及并發(fā)癥少而被廣泛應(yīng)用于臨床病人靜脈輸液[1-2]，傳統(tǒng)方法較難評估無法可視、可觸摸的血管，改良塞丁格技術(shù)(MST)有利于PICC穿刺血管的選擇，但仍需要病人具有可視或可觸及的靜脈，超聲引導(dǎo)的出現(xiàn)解決了上述血管要求的難題，進(jìn)而提高了PICC置管的成功率，傳統(tǒng)導(dǎo)針器分離操作時，因穿刺針與導(dǎo)針器存在阻力且常需換手固定穿刺針，因此常存在針頭移位、脫出血管等情況，導(dǎo)絲不易送入，操作中出血量也較大。為提高PICC置管一次成功率，何時分離PICC穿刺中導(dǎo)針器及不同深度血管穿刺導(dǎo)針器分離的最佳時機(jī)值得進(jìn)一步的研究。本研究觀察不同深度血管PICC穿刺過程中導(dǎo)針器分離時機(jī)的臨床研究,現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年8月—2016年4月我院擬行超聲引導(dǎo)下PICC置管的300例病人隨機(jī)分為兩組。觀察組150例，男86例，女64例；年齡18歲～80歲(48.4歲±7.1歲)；血管深度0.5 cm～1.5 cm(1.0 cm±0.2 cm)。對照組150例，男89例，女61例；年齡19歲～78歲(48.3歲±6.9歲)；血管深度0.6 cm～1.5 cm(1.0 cm±0.3 cm)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①超聲引導(dǎo)下肘上靜脈穿刺；②意識清楚，無上肢屈曲障礙者；③既往無置管史及靜脈血栓史，血管直徑均≥3 mm者；④無凝血功能障礙者；⑤病人簽署PICC置管知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清，上肢屈曲障礙者；②伴有嚴(yán)重臟器功能障礙者；③既往有置管史及靜脈血栓史，血管直徑<3 mm；④病人未簽署PICC置管知情同意書者；⑤凝血功能障礙者；⑥既往有自殺傾向、癔癥等。兩組在年齡、性別、血管深度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 對照組150例病人中，血管深度≤1 cm為75例，設(shè)為A1組，而血管深度>1 cm為75例，設(shè)為B1組；觀察組150例病人中，血管深度≤1 cm為75例，設(shè)為A2組，而血管深度>1 cm為75例，設(shè)為B2組。A1和B1組病人均采用常規(guī)導(dǎo)針器分離法；A2和B2組病人均采用延遲導(dǎo)針器分離法。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 對照組方法 采用傳統(tǒng)導(dǎo)針器分離方法：操作者置管前準(zhǔn)備好所用物品，病人取舒適體位，采用Site-rite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，超聲探頭對肘關(guān)節(jié)血管進(jìn)行橫斷面探查，穿刺血管為貴要靜脈，對血管內(nèi)徑進(jìn)行探查和標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾；將PICC導(dǎo)管、賽丁格技術(shù)(MST)等部件進(jìn)行分類，操作者左手持無菌探頭垂直探查皮膚并評估穿刺的靜脈，選擇導(dǎo)針器與穿刺血管的深度一致，然后將其放置在探頭的導(dǎo)針槽內(nèi)[3]，穿刺血管時保持探頭穩(wěn)定。觀察顯示屏幕，右手持穿刺針進(jìn)入血管，顯示屏示穿刺血管橫切面被壓迫變形，后血管內(nèi)現(xiàn)白色亮點(diǎn)，提示針尖進(jìn)入血管，當(dāng)穿刺針尾部溢出血液則停止進(jìn)針。右手維持穿刺針位置，左手將探頭和導(dǎo)針器移開，然后接替右手固定穿刺針，右手沿穿刺針置入導(dǎo)絲，當(dāng)其置入血管后，降低穿刺針角度并繼續(xù)送入導(dǎo)絲，在體外保持10 cm～15 cm，最后利多卡因麻醉穿刺點(diǎn)并縱向擴(kuò)皮至0.3 cm切口，旋緊擴(kuò)張器及可撕裂置管鞘，導(dǎo)絲穿過置管鞘并將置管鞘送入血管，左手固定置管鞘，右手一起撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，最后維持置管鞘于血管，經(jīng)置管鞘送入導(dǎo)管，修剪導(dǎo)管，安裝正壓接頭，常規(guī)清潔穿刺部位，“C”形放置導(dǎo)管，粘貼透明敷貼并注明日期、時間。

1.2.2.2 觀察組方法 采用延遲導(dǎo)針器分離法：體位、消毒、超聲引導(dǎo)穿刺如對照組，操作者左手持無菌探頭評估穿刺靜脈，導(dǎo)針器與穿刺血管的深度一致，并置于探頭的導(dǎo)針槽內(nèi)，穿刺血管時保持探頭穩(wěn)定，右手持穿刺針進(jìn)入血管，超聲顯示屏示穿刺血管橫切面被壓迫變形，后血管內(nèi)現(xiàn)白色亮點(diǎn)，提示針尖進(jìn)入血管，針尖置入血管后可見穿刺針溢出血液則停止進(jìn)針，不分離導(dǎo)針器及穿刺針，將導(dǎo)絲直接置入穿刺針內(nèi)，降低穿刺針及超聲探頭的角度并繼續(xù)送導(dǎo)絲入血管，再將探頭與導(dǎo)針器分離，繼續(xù)送入導(dǎo)絲，在體外保持10 cm～15 cm，最后利多卡因麻醉穿刺點(diǎn)并擴(kuò)皮至0.3 cm切口，旋緊擴(kuò)張器及可撕裂置管鞘，導(dǎo)絲穿過置管鞘并將置管鞘送入血管，左手固定置管鞘，右手一起撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，最后維持置管鞘于血管，經(jīng)置管鞘送入導(dǎo)管，修剪導(dǎo)管，安裝正壓接頭，常規(guī)清潔穿刺部位，“C”形放置導(dǎo)管，粘貼透明敷貼并注明日期、時間。

1.2.3 觀察項(xiàng)目 觀察和記錄兩組一次導(dǎo)絲置入及置管成功率、疼痛評分、操作時間。疼痛評分采用疼痛數(shù)字表法(NRS)，用0分～10分代表疼痛程度，0分為無痛，1分～3分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，7分～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

2 結(jié)果

2.1 一次導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入成功率(見表1、表2)

表1 兩組一次導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入成功率比較 例(%)

表2 進(jìn)入不同深度血管時一次導(dǎo)絲置入成功率比較 例(%)

2.2 兩組疼痛評分及操作時間比較(見表3)

組別例數(shù)疼痛評分分操作時間min觀察組1503.6±1.424.1±4.7對照組1503.5±1.323.6±4.3t值0.640.96P>0.05>0.05

3 討論

PICC是目前臨床上應(yīng)用較為成熟、廣泛的靜脈輸液技術(shù)之一，可減少反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦不適，還可避免藥物外滲所致的血管損傷。血管條件差的病人采用盲穿法進(jìn)行PICC置管的成功率不高，局部組織損傷程度也相對較重。超聲引導(dǎo)下PICC置管由美國Donldson于20世紀(jì)90年代首次報道，超聲探查人體組織的密度主要通過圖像深淺進(jìn)行呈現(xiàn)，超聲圖像越暗則密度相對越大[4-5]，進(jìn)而區(qū)分人體的動脈和靜脈，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，視銳5超聲引導(dǎo)MST技術(shù)被臨床應(yīng)用于PICC置管中，提高了PICC置管的成功率，術(shù)后并發(fā)癥也相對較少[6-7]。Kokotis[8]研究發(fā)現(xiàn)：超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)較盲穿法PICC置管成功率提高10%，超聲引導(dǎo)MST技術(shù)已成為美國專業(yè)護(hù)士PICC置管的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，其可使操作者直視下觀察血管狀態(tài)，一次穿刺置管成功率也較高，尤其對血管條件不佳者，還可預(yù)測置管操作中盲穿下無法可知血管的狹窄或變形。但傳統(tǒng)的導(dǎo)針器分離法要求分離穿刺針及導(dǎo)針器，同時尚需換手固定穿刺針，血管內(nèi)徑較小者可因換手而引起穿刺針的移位，增加病人疼痛不適，分離后溝槽松動，再次穿刺的難度也加大，從而導(dǎo)致導(dǎo)絲和導(dǎo)管難以置入而導(dǎo)致置管失敗[10-12]。本研究觀察不同深度血管穿刺PICC中導(dǎo)針器的分離時機(jī)，結(jié)果顯示： 兩組一次導(dǎo)管置入成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A2組一次導(dǎo)絲置入成功率高于A1組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，B1組與B2組一次導(dǎo)絲置入成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組疼痛評分及操作時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示：延遲導(dǎo)針器分離在血管深度≤1 cm病人PICC血管穿刺中導(dǎo)絲置入成功率高。因其避免了換手所致的針尖晃動，延遲導(dǎo)針器由于穿刺針及導(dǎo)針器分離時間內(nèi)快速置入導(dǎo)絲，出血量相對較少。常英紅等[13]研究提示：延遲導(dǎo)針器分離可增加直徑<5 mm血管導(dǎo)絲置入成功率，出血量也相對較少。但仍有部分學(xué)者主張盲穿法進(jìn)行PICC置管[14]，因超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)費(fèi)用較高，設(shè)備依賴性較高，進(jìn)而使臨床PICC置管護(hù)士失去該操作技術(shù)，同時不適合搶救或機(jī)器故障等不良情況，因此臨床護(hù)士在熟練掌握盲穿PICC基礎(chǔ)上可接受新設(shè)備和新技術(shù)，同時超聲引導(dǎo)MST技術(shù)對臨床護(hù)士的要求較高，需較長時間的專業(yè)培訓(xùn)，進(jìn)而提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

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(本文編輯張建華)

Study on separation time of acuductor in different depth of vascular PICC puncture process

Ni Chunxiang,Yin Haitao,Zhou Ying,etal
(Xuzhou Central Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 221009 China)

徐州市醫(yī)學(xué)青年后備人才課題，編號：2014005。

倪春湘，副主任護(hù)師，本科，單位：221009，江蘇省，徐州市中心醫(yī)院；殷海濤、周穎、陳保云(通訊作者)單位：221009，江蘇省，徐州市中心醫(yī)院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.033

1009-6493(2017)12-1508-03

2016-08-24；

2017-03-20)

引用信息 倪春湘，殷海濤，周穎，等.不同深度血管PICC穿刺過程中導(dǎo)針器分離時機(jī)研究[J].護(hù)理研究，2017，31(12)：1508-1510.