馮月清+吳偉仙+潘印+陳曉

[摘要] 目的 探討腫瘤患者PICC導管相關性感染的危險因素，并采取相關護理對策。方法 選擇2014年12月～2016年12月我院腫瘤科行PICC置管的腫瘤患者200例，年齡18歲以上。根據(jù)患者是否發(fā)生PICC導管相關性感染，分為感染組20例和非感染組180例。比較兩組患者在性別、年齡、單次置管穿刺次數(shù)、PICC留置時間、導管有無移動、化療次數(shù)、合并糖尿病方面的差異。結果 200例腫瘤化療留置PICC患者中發(fā)生導管相關性感染20例，感染率為10.0%，其中，血流感染2例，局部感染18例，分別占10.0%和90.0%。感染組與未感染組在單次置管穿刺次數(shù)、PICC留置時間、導管移動、化療次數(shù)、糖尿病方面比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01），而在年齡、性別方面比較未見明顯差異（P>0.05）。導管出現(xiàn)移動（OR=2.342）、化療次數(shù)多（OR=6.397）、合并糖尿病（OR=3.253）等是腫瘤患者PICC導管相關性感染的危險因素。結論 腫瘤患者PICC置管后發(fā)生導管相關性感染的危險因素較多，主要為導管出現(xiàn)移動、化療次數(shù)多、合并糖尿病等，臨床應針對相關危險因素采取對癥護理干預對策，可以最大限度地預防和減少導管相關性感染的發(fā)生。

[關鍵詞] 腫瘤患者；PICC；導管相關性感染；危險因素；護理對策

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）07-0146-03

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of PICC catheter-related infection in cancer patients， and to take relevant nursing strategies. Methods 200 tumor patients aged over 18 years who underwent PICC catheterization in the Department of Oncology of our hospital from December 2014 to December 2016 were chosen. According to whether the occurrence of PICC catheter-related infection， the patients were divided into infection group of 20 cases and non-infection group of 180 cases. The differences in terms of gender， age， number of single catheter puncture， PICC retention time， catheter movement， chemotherapy times，and combination with diabetes mellitus between the two groups were compared. Results 20 cases of catheter infection were found in 200 patients with PICC，with the infection rate of 10.0%. Among them， there were 2 cases of bloodstream infection and 18 cases of local infection， accounting for 10.0% and 90.0% respectively.There were significant differences in the number of single catheter puncture， PICC retention time， catheter movement， the times of chemotherapy and diabetes mellitus between the infected group and the uninfected group， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）， but there was no significant difference in the age and sex（P>0.05）. The occurrence of catheter movement（OR=2.342）， the multiple times of chemotherapy（OR=6.397） and the combination of diabetes mellitus （OR=3.253） were the risk factors of PICC catheter-related infection in cancer patients. Conclusion There are many risk factors of catheter-related infection after PICC catheterization， mainly for the occurrence of the movement of the catheter，the multiple times of chemotherapy， combination with diabetes.Symptomatic nursing intervention measures should be taken against risk factors in clinical， which can prevent and reduce the occurrence of catheter-related infections to the utmost.

[Key words] Tumor patients； PICC； Catheter-related infection； Risk factors； Nursing strategies

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）是近年來產(chǎn)生的一種新的靜脈輸液方法，是指穿刺經(jīng)過貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈，通過腋靜脈到達上腔靜脈的靜脈置管類型[1]。PICC因其具有留置時間長、操作簡單、護理方便等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床，使腫瘤患者避免了刺激性強的藥物損傷血管和反復穿刺的痛苦，是一條安全、有效的靜脈治療通路[2]。但是PICC除了具有降低患者穿刺的痛苦外，還可以減少藥物輸注帶來的不良反應。但對于腫瘤患者來說，置管過程中由于化療藥物的長期刺激，易導致增加導管相關性感染的危險性[3]。影響PICC導管相關性感染的危險因素是多方面的，因此，分析腫瘤患者PICC置管后發(fā)生導管相關性感染的因素對于能夠降低置管感染率，減少患者的痛苦具有重要作用，并針對相關危險因素采取對癥護理干預對策，可以最大限度地預防和減少導管相關性感染的發(fā)生。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年12月～2016年12月我院腫瘤科行PICC置管的腫瘤患者200例，年齡18歲以上。其中男109例，女91例；年齡19～72歲，平均（53.9±6.2）歲，導管留置時間為15～102 d。入選患者均對本研究知情同意，要求意識清楚，積極配合調查與護理。排除全身有其他感染征象且細菌培養(yǎng)結果陽性者、有血栓史或嚴重出血性疾病者、穿刺位點有皮膚破損者。依據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會頒布的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》（2007）判定患者是否發(fā)生PICC導管相關性感染，并分為感染組20例和非感染組180例。

1.2 研究方法

設計PICC維護記錄單，詳細記錄PICC患者每次維護時的相關情況，內容包括患者性別、年齡、PICC導管留置時間、導管單次穿刺次數(shù)等。對比感染與未感染患者的年齡、性別、合并糖尿病及化療次數(shù)、導管單次穿刺次數(shù)方面的差異，探討腫瘤患者PICC置管后發(fā)生導管相關性感染的危險因素，并針對相關危險因素采取對癥護理干預對策。

1.3 診斷標準

導管相關性感染的診斷符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會頒布的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》（2007）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件進行分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤患者PICC導管相關性感染的危險因素的單因素分析

見表1，200例腫瘤化療留置 PICC患者中發(fā)生導管相關性感染20例，感染率為10.0%，其中，血流感染2例，局部感染18例，分別占 10.0%和90.0%。通過表1單因素分析結果顯示，感染組與未感染組在單次置管穿刺次數(shù)、PICC留置時間、導管移動、化療次數(shù)、糖尿病方面比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01），而在年齡、性別方面比較未見明顯差異（P>0.05）。

2.2 腫瘤患者PICC導管相關性感染的危險因素的多因素分析

見表2，導管出現(xiàn)移動（OR=2.342）、化療次數(shù)多（OR=6.397）、合并糖尿?。∣R=3.253）等基礎疾病是腫瘤患者PICC導管相關性感染的危險因素。

3 討論

隨著導管技術的發(fā)展，PICC能充分滿足周期化療和營養(yǎng)支持的需要，在腫瘤科應用越來越廣泛。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）與其他營養(yǎng)支持途徑相比，具有留置時間長、費用低、漏液滲液少、血管皮膚刺激性損傷少、安全系數(shù)高、維護方便等優(yōu)點，其中導管相關性感染是PICC的三大并發(fā)癥之一[4]。據(jù)報道，在住院患者中導管相關性感染發(fā)生率約為 2.5%，而在長期置管患者中，導管相關性感染約占所有并發(fā)癥的40%[5]。腫瘤患者往往由于化療療程長、免疫力低下，是發(fā)生導管相關性感染的高危人群。另一方面，腫瘤化療患者是醫(yī)院感染發(fā)生的易感人群，感染的發(fā)生嚴重影響化療的臨床療效，增加了患者的經(jīng)濟負擔，是臨床醫(yī)護人員亟待解決的問題。因此，探討腫瘤患者導管相關性感染發(fā)生的危險因素，對于腫瘤患者PICC感染的預防和治療具有重大意義[6]。

3.1 危險因素分析

此次調查通過單因素分析，結果顯示，感染組與未感染組在單次置管穿刺次數(shù)、PICC留置時間、導管移動、化療次數(shù)、糖尿病方面存在顯著性差異，組間比較存在統(tǒng)計學意義（P<0.05），而在年齡、性別方面比較未見明顯差異（P>0.05）。本研究表2多因素分析結果證實，導管出現(xiàn)移動（OR=2.342）、化療次數(shù)多（OR=6.397）、合并糖尿病（OR=3.253）等是腫瘤患者PICC導管相關性感染的危險因素。其中，腫瘤患者的化療常為周期性，需要較長的留置時間，長期靜脈置管，血栓和纖維蛋白沉積物可能是細菌定植的條件之一。文獻報道導管留置≥28 d，則發(fā)生導管相關性感染的可能超過 24.0%[7]。表1數(shù)據(jù)證實了上述觀點。腫瘤患者由于其長期多次化療，患者機體的免疫功能明顯降低，白細胞數(shù)急劇減少，從而增加了患者發(fā)生感染的幾率[8-11]；表2 Logistic回歸分析結果顯示，感染組化療次數(shù)≥5次的危險性是未感染組的6.397倍。腫瘤患者在置管的同時機體存在其他基礎疾病，如糖尿病等，使患者的血液黏稠、血流速度減慢，該類人群較無基礎疾病的人群更易在置管后發(fā)生感染[12-16]。本研究結果顯示，合并糖尿病的腫瘤患者PICC導管相關性感染的發(fā)生率顯著高于未感染組，且表2Logistic回歸分析結果顯示，感染組的危險性是未感染組的3.253倍，與蘭琪[17]報道的觀點一致。

3.2 護理對策

腫瘤患者住院化療期間，對PICC置管的重要性及必要性存在認識不足、依從性等問題。另外，反復靜脈穿刺會損傷皮膚及血管，使正常防御屏障受到破壞，細菌易侵入；淺靜脈化療時化療藥物損傷血管內膜而致血管纖維化，在以后行PICC置管時易容發(fā)生靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，增加了感染機會[18-19]。為了延長PICC導管的使用時間，護理人員應加強對患者的健康宣教，提高帶管的依從性，進行規(guī)范化的導管維護，重視每天導管的評估，盡早拔除不需要的導管。穿刺前，房間進行紫外線消毒，保證環(huán)境的安全，固定導管的時候，選用透氣指數(shù)為3000的無菌透明敷料，進而保證穿刺部位附近皮膚干燥、清潔，特別適合用于溫度較高的環(huán)境中及多汗患者，最大限度的減少了局部感染的發(fā)生。對于導管外露部分來說，可以選用施樂扣將其固定在患者前臂上，以免造成導管移位，顯著減少了PICC導管相關感染的發(fā)生[21]。在置管、更換PICC導管時，提供最大無菌屏障措施，包括術者戴無菌帽、無菌手套、戴口罩、穿無菌手術衣，患者戴口罩、帽子，全身覆蓋無菌巾[21-22]。置管期間對于合并糖尿病等基礎疾病的腫瘤患者注意飲食護理，在藥物的使用和輸注時間等方面應協(xié)調對基礎疾病的治療與置管的治療。另外，穿刺部位選擇要慎重，應當取鎖骨下靜脈部位進行穿刺，這一范圍內的皮膚菌絲菌落計數(shù)量少，皮膚濕度相對較低，感染的幾率較小，因此，避免在股靜脈實施穿刺[23]。加強術后護理干預，對患者開展日常巡視，導管留置期間密切關注靜脈導管，避免壓迫到PICC穿刺點位。對患者開展一對一健康宣導，告知患者置管期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，給予患者耐心細致的講解，進行有針對性的心理干預，以緩解患者的不良情緒。鼓勵患者多飲水，告知患者多飲水能夠顯著降低自身血液的粘稠度，避免治療過程中形成血栓，從而增加治療難度。

綜上，腫瘤患者PICC置管后發(fā)生導管相關性感染的危險因素較多，主要為導管出現(xiàn)移動、化療次數(shù)多、合并糖尿病等，臨床應針對相關危險因素采取對癥護理干預對策，可以最大限度地預防和減少導管相關性感染的發(fā)生。掌握PICC置管感染的危險因素，不僅有利于護理人員掌握置管感染的防治措施，還可以幫助更好的預防其他并發(fā)癥的發(fā)生，為腫瘤PICC置管患者提供更加全面優(yōu)良的護理，降低PICC置管感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的生存質量，從而可以幫助患者早日康復。

[參考文獻]

[1] 石小燕，譚麗萍，楊文紅，等.腫瘤化療患者中心靜脈置管感染因素與護理管理分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（6）：1418-1419.

[2] 曹曉欣，侯香傳，關偉麗，等.腫瘤化療患者PICC置管的并發(fā)癥原因分析及護理對策[J].護士進修雜志，2014， 29（2）：169-171.

[3] 黎容清，江岱琪，呂玉潔，等.同期放化療腫瘤患者PICC導管相關性感染因素分析與護理對策[J].護士進修雜志，2016，31（1）：78-80.

[4] 趙霞，段富交，張小琴，等.腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管發(fā)生導管相關感染危險因素分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2015，29（8）：809-811.

[5] 葛俊娟.腫瘤科外周中心靜脈置管術后感染因素分析及護理對策[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（35）：183-184.

[6] 王云英，吳琴，黎麗瓊，等.腫瘤患者中心靜脈導管相關性感染的影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014， 24（18）：4471-4472.

[7] 陳國玲.晚期腫瘤患者PICC置管后相關感染因素分析及護理[J].當代醫(yī)學，2014，20（26）：104-105.

[8] 羅鳴.腫瘤內科患者PICC置管期感染相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（19）：4218-4219.

[9] 王艷霞.腫瘤化療患者PICC置管并發(fā)感染的預防及護理對策分析[J].醫(yī)學信息，2015，28（7）：95.

[10] 吳柳，高杰.老年患者PICC導管相關感染的臨床分析及護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（5）：527-529.

[11] 李浩，于靜蕊，李志強，等.腫瘤患者行經(jīng)外周中心靜脈置管穿刺臨床護理路徑的應用效果分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（35）：4110-4112.

[12] 葉連琴.基層醫(yī)院腫瘤患者PICC后并發(fā)癥的原因分析[J].中國實用護理雜志，2012，28（14）：76-77.

[13] 李青，陳影，樊雪茹，等.腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的預防與護理[J].海南醫(yī)學，2012，23（13）：152-153.

[14] 竇啟金.腫瘤患者PICC相關感染因素分析及護理對策[J].齊魯護理雜志，2013，19（22）：150-151.

[15] 楊方英，謝淑萍，余元明，等.腫瘤內科患者中心靜脈置管相關感染情況調查分析[J].中華護理雜志，2009，12（10）：523-524.

[16] 張偉.腫瘤患者留置PICC導管相關性血流感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（6）：1306-1307.

[17] 蘭琪.腫瘤患者行PICC置管導致相關性血流感染的危險因素分析[J].四川醫(yī)學，2013，34（7）：1128-1129.

[18] 葛利越，葉海瑛，李娟.腫瘤患者PICC相關感染因素分析及護理對策[J].護士進修雜志，2010，25（21）：1960-1961.

[19] 張曉霞，陳惠蓉，付嵐，等.腫瘤患者中心靜脈置管相關性感染研究[J].中國循證醫(yī)學雜志，2011，5（11）：15-18.

[20] 陸娓娜.腫瘤科中心靜脈導管感染危險因素的預防和護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（3）：119-120.

[21] 周婧，程遠，夏云紅.門診腫瘤患者PICC后并發(fā)癥發(fā)生原因分析及對策[J].護理學報，2015，22（13）：50-51.

[22] 吉建華，路霞.老年腫瘤患者PICC相關性感染的原因分析[J].護士進修雜志，2010，25（12）：1090-1091.

[23] 王春玲，閆秀恒.腫瘤患者中心靜脈導管相關感染因素分析及護理對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，17（7）：157-159.

（收稿日期：2017-01-15）