劉素華 張捷洪 王玉龍

腦損傷吞咽障礙患者間歇性經(jīng)口或鼻胃管營養(yǎng)的效果

劉素華 張捷洪 王玉龍

目的:探討間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管患者的護(hù)理效果。方法：選擇2011年1月～2015年6月我院收治的50例腦損傷吞咽功能障礙患者隨機(jī)等分為留置胃管組和間歇插管組，比較兩組患者療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組鼻飼管營養(yǎng)3個月后療效比較，留置胃管組療效好于間歇插管組，并發(fā)癥發(fā)生情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管的方法是有效的，拔除留置胃管的時間明顯縮短，出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯減少。

吞咽障礙；間歇性經(jīng)口或鼻胃管；長期留置胃管

臨床上傳統(tǒng)的長期留置鼻胃營養(yǎng)管可以引起很多并發(fā)癥。間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管是患者進(jìn)食補(bǔ)充全身營養(yǎng)或部分需要的代償手段，也是一種為填補(bǔ)部分有特殊需要患者經(jīng)口進(jìn)食的方法[1]。我科對吞咽障礙患者通過長期留置胃營養(yǎng)管與間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管進(jìn)行比較，探討對患者拔管及其他并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2015年6月我院收治的50例腦損傷吞咽障礙患者作為研究對象，男42例，女8例。腦外傷11例，腦卒中39例。年齡22～68歲，平均42.5歲。生命體征平穩(wěn)，配合較好，無意識障礙。采用才藤氏腦卒中吞咽障礙7級評分法分級，50例均為中度(3級、4級)吞咽功能障礙患者[2]。將患者隨機(jī)等分為留置胃管組和間歇插管組，兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 由專業(yè)人員向患者及其家屬進(jìn)行治療方案的詳細(xì)認(rèn)真地培訓(xùn)以爭取她們能最大限度配合，所有治療均要求周圍環(huán)境安靜無干擾，患者能夠集中注意力，配合我們的指令，愿意采納置管方法，清潔好口腔，必要時采用吸痰器排痰；主要保持坐位，若有需保持臥位者，可使患者取右側(cè)臥位并將床頭角度抬高20°～30°為宜。每次進(jìn)食完畢，保持原來的體位30 min或以上。

1.2.1 留置胃管組 該組患者要求鼻胃管全天保持放置于患者胃內(nèi)。根據(jù)胃管性質(zhì)更換胃管，更換時從晚間喂完最后1次食物或水等半小時后拔出，第2天晨起進(jìn)食前從另一側(cè)鼻孔插入。插管時患者取坐位或抬高床頭右側(cè)位，用棉簽清潔鼻腔，并對胃管前部插入所需長度進(jìn)行潤滑，然后在單手持紗布把持住胃管的同時，另一只手用鑷子夾住或帶上手套托住胃管，囑患者稍作深呼吸，輕輕將胃管插入患者鼻咽部15 cm左右時，使患者行吞咽運(yùn)動時迅速隨之推進(jìn)胃管(一般插入50～70 cm即可)。隨后判斷胃管是否在胃內(nèi)，最后根據(jù)患者運(yùn)動和需要固定胃管的長度和方位。

1.2.2 間歇插管組 是指間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管組，是胃管經(jīng)口腔或鼻腔間歇置入胃內(nèi)，即每餐進(jìn)餐前插入，進(jìn)餐后拔出；或晨起進(jìn)餐前插入，晚間進(jìn)餐后拔出。胃管使用期限根據(jù)胃管導(dǎo)管情況及使用頻率更換。每次胃管使用完畢，拔出后用自來水沖洗導(dǎo)管內(nèi)的食物殘?jiān)?，注意前端?cè)孔清洗干凈，保證整條導(dǎo)管通暢，然后浸泡于備有熱開水的加蓋盆內(nèi)，注意胃管管腔內(nèi)浸泡滿熱開水，半小時后取出晾干，或插管使用前取出。插管時患者取坐位或抬高床頭右側(cè)位，用棉簽清潔鼻腔或口腔分泌物，并對胃管前部插入所需長度進(jìn)行潤滑，然后在單手持紗布把持住胃管的同時，另一只手用鑷子夾住或帶上手套托住胃管，囑患者稍作深呼吸，然后張口輕輕將胃管插入患者鼻咽部15 cm左右時，使患者行吞咽運(yùn)動迅速隨之推進(jìn)胃管；如插入困難，囑患者頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，再將胃管從口腔或鼻腔的偏癱側(cè)順著往下向前插入，到達(dá)咽部后再配合患者的吞咽動作插入所需長度。一般插入深度為50～70 cm，即耳垂經(jīng)鼻尖到胸骨劍突下或從前發(fā)際到胸骨劍突下約5～10 cm，保證胃管前端的側(cè)孔也在胃內(nèi)，隨后判斷胃管是否在胃內(nèi)。

1.3 療效判定 對所有患者進(jìn)行3個月的臨床觀察，再進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評測。由中度改善到輕度者為有效；由中度改善到脫管者為顯效；癥狀無變化甚至有所惡化者為無效。并發(fā)癥情況 根據(jù)對患者臨床癥狀的觀察情況記錄患者的主要并發(fā)癥包括胃食管反流、胃出血、呃逆和吸入性肺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較(表1)

表1 兩組患者療效情況比較(例)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：留置胃管組并發(fā)癥發(fā)生12例，包括胃食管反流6例，呃逆2例，胃出血1例，吸入性肺炎3例；間歇插管組并發(fā)癥發(fā)生3例，包括胃出血1例，胃食管反流1例，吸入性肺炎1例

3 討 論

在所有對象的臨床觀察中，鼻胃管長期留置在患者體內(nèi)會使得患者的軟腭向上部抬升，從而導(dǎo)致患者的鼻咽和賁門括約肌保持開放狀態(tài)，吞咽功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練時都會影響吞咽動作和食管運(yùn)動等，這些都影響了口腔期吞咽功能的康復(fù)；同時留置鼻胃營養(yǎng)管使咽及食管內(nèi)分泌物增多，進(jìn)食后食物易從胃食管反流，反流物及咽、食管分泌物誤吸容易導(dǎo)致呃逆、吸入性肺炎反復(fù)發(fā)生。由于胃酸長期浸泡侵蝕留置體內(nèi)的鼻飼管，導(dǎo)致其材質(zhì)易硬化，且鼻飼管前端還會隨著胃的蠕動和體位的變化而摩擦胃黏膜易導(dǎo)致?lián)p傷甚至出血[3]。而間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管，進(jìn)食后或晚間不留置胃管，保持了食管上下括約肌在進(jìn)食結(jié)束后或夜間處于關(guān)閉狀態(tài)，減少患者咽部所含胃食管反流物及分泌物的滯留，降低呃逆、吸入性肺炎等的發(fā)生。間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管需要進(jìn)食時再經(jīng)口腔或鼻腔插管，反復(fù)插管可刺激和誘發(fā)吞咽功能動作的啟動，這有利于吞咽功能的康復(fù)，也有利于提高患者一次性插管的成功，更為脫管患者過度到拔管做好充足的準(zhǔn)備。而且大部分吞咽障礙患者的咽反射減退，在口腔或鼻腔插管過程中并不感覺十分不適或痛苦，避免了鼻飼管長期留置在鼻咽腔及食道中的不利因素，嚴(yán)重影響患者的形象及自尊，以及回歸家庭或社區(qū)的人際交往。間歇性經(jīng)口腔或鼻腔插管留置的時間40～60 min，也明顯降低了患者日常生活的不便與胃黏膜的損害[3-4]。結(jié)果顯示，間歇性經(jīng)口或鼻胃營養(yǎng)管對腦損傷性吞咽功能障礙患者是有效的，對患者回歸家庭或社區(qū)也是可行的。

[1] 方定華，陳曉梅，李 漪，等.腦血管病臨床與康復(fù)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：111.

[2] 成 凱.長期留置胃管患者鼻咽部損傷的篩查與防護(hù)[J]. 護(hù)理研究, 2015，29(21):2678-2679.

[3] 殷海云.間歇口胃管在腦卒中吞咽障礙患者中的運(yùn)用分析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2014, 33(18):163-164.

[4] 李和平, 焦 冰, 王留根,等.間歇經(jīng)口管飼胃腸營養(yǎng)法對帕金森病所致吞咽障礙患者的臨床觀察[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2014, 21(6):333-335.

(本文編輯 劉學(xué)英)

518121 深圳市 廣東省深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復(fù)科

劉素華:女，大專，主管護(hù)師

王玉龍

2016-10-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.067