李娜，辜小芳，曹晶，何柏

· 論著 ·

艾司洛爾在冠脈Flash掃描模式中的應(yīng)用價(jià)值

李娜1，辜小芳1，曹晶1，何柏1

目的 本研究通過在CT掃描前應(yīng)用艾司洛爾控制心率后，采用Flash掃描的圖像是否與普通的螺旋掃描無差異，探討鹽酸艾司洛爾注射液在冠狀動脈CT檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2014年10月～2016年2月于中國人民解放軍總醫(yī)院心臟介入中心檢查，且心率≥70 次/min的臨床擬診冠心病患者200例，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組（靜脈推注鹽酸艾司洛爾注射液），每組100例，采用西門子64排CT進(jìn)行冠狀動脈檢查，實(shí)驗(yàn)組采用Flash掃描模式，對照組采用螺旋掃描模式，采用4分法對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)（1分為圖像質(zhì)量極好 ，2分為圖像質(zhì)量好，3分為圖像質(zhì)量一般，4分為圖像質(zhì)量差）。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對照組的患者基線指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組患者圖像評分（1分55例，2分22例，3分15例，4分8例），對照組圖像評分（1分60例，2分20例，3分13例，4分7例），兩組相比無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 冠狀動脈CTA檢查前使用鹽酸艾司洛爾注射液可快速、安全、有效地降低心率，有利于患者采用Flash掃描模式，不影響圖像質(zhì)量的情況下有效降低了放射劑量。

冠狀動脈CT；FLASH；鹽酸艾司洛爾注射液；心率

近年來隨著冠狀動脈CT在臨床上的普及，行此檢查的患者數(shù)量逐年增多。多項(xiàng)研究表明，64排CT的輻射劑量為9～21.4 mSv，平均15.7 mSv[1]。放射劑量增加的同時(shí)增大了患者的患癌機(jī)率。目前都在致力于尋找降低射線量的掃描方式，除通過掃描時(shí)各項(xiàng)參數(shù)外，目前西門子公司開發(fā)的大螺距前瞻性心電觸發(fā)采集模式（又稱Flash掃描模式）應(yīng)用于冠狀動脈成像時(shí)，可將輻射劑量降至1 mSv以下[2]。西門子公司生產(chǎn)的炫速雙源CT采用的是大螺距前瞻性心電觸發(fā)采集模式（Flash掃描），有效降低輻射劑量的同時(shí)[3,4]，保證較好的圖像質(zhì)量。但該掃描模式一般應(yīng)用于心率＜65次 /min的患者。而對于心率較快患者無法應(yīng)用該項(xiàng)掃描方式，只能采用傳統(tǒng)的螺旋掃描模式。對心率較快患者可通過服用藥物降低心率的方法進(jìn)行該種掃描方式，長期以來多采用在CT檢查前1 h口服β受體阻滯劑（倍他樂克）控制心率[5,6]，但倍他樂克存在藥物起效慢、藥物劑量難以掌握等問題，使很多人未能達(dá)到目標(biāo)心率。艾司洛爾作為靜脈應(yīng)用的短效β受體阻滯劑，其作用起效快，半衰期短[7]，臨床中常用來快速控制心率。我院采用掃描前給予靜推艾司洛爾的方法控制心率，較容易的達(dá)到了目標(biāo)心率，繼而使用了Flash掃描模式。本研究探討在CT掃描中應(yīng)用艾司洛爾后采用Flash掃描的圖像與普通的螺旋掃描有無差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月～2016年2月于中國人民解放軍總醫(yī)院心臟介入中心行冠狀動脈CT且心率≥70 次/min的擬診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊?00例，其中男性155例，女性45例，年齡40～70（58.2±11.8）歲。兩組患者行CT檢查前訓(xùn)練呼吸，保持呼吸勻稱，減少偽影出現(xiàn)。

1.2 分組及觀察指標(biāo) 隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組100例，對照組100例。實(shí)驗(yàn)組使用的艾司洛爾0.2 g（規(guī)格：0.2 g/2 ml，山東齊魯），加用0.9%氯化鈉注射液18 ml稀釋，共20 ml。根據(jù)患者心率情況靜脈推注，最高使用劑量為100 mg，將心率控制在≤65 次/min[8-10]。對照組對于心率≥90 次/min的患者給予口服25 mg倍他樂克。檢查前常規(guī)詢問患者一般情況，記錄患者下列臨床資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、家族史。記錄靜坐15 min后測定的靜息心率、掃描前心率和掃描指令開始時(shí)心率。檢查結(jié)束后繼續(xù)心電監(jiān)測15 min，記錄心率、血壓。

1.3 其他準(zhǔn)備 檢查當(dāng)日禁食，安靜環(huán)境下休息15～30 min，患者行CT檢查前訓(xùn)練呼吸，保持呼吸勻稱，并給予詳細(xì)的檢查說明，以避免由于緊張、恐懼心理而引起的心率增快。

1.4 掃描方法 CT掃描及圖像后處理[11]：患者均使用德國西門子公司炫速雙源螺旋CT。掃描前經(jīng)過呼吸訓(xùn)練后，為使冠狀動脈充分?jǐn)U張，減少誤差，給予含服硝酸甘油0.5 mg。掃描范圍自胸骨炳至膈肌。選用優(yōu)維顯370作為對比劑。

實(shí)驗(yàn)組掃描方案：采用大螺距前瞻性心電觸發(fā)掃描，高壓注射器以5.0 ml/s的流率靜脈注入對比劑50～70 ml，接著以相同流率注射生理鹽水50 ml。螺距為3.4 mm，準(zhǔn)直器2 mm×128 mm×0.6 mm，層厚0.75 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 ms，管電壓為80～100 kV，開始采集時(shí)相為60%RR間期。

對照組掃描方案：高壓注射器以5.0 ml/s的流率靜脈注入對比劑50～70 ml，接著以相同流率注射生理鹽水50 ml。采用螺旋掃描模式，延遲5 s自動觸發(fā)掃描。準(zhǔn)直器2 mm×128 mm×0.75 mm，層厚0.75 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 ms，管電壓為100～120 kV，全劑量曝光的范圍為30%～80%RR間期。

CT掃描完后利用西門子自帶工作站進(jìn)行后處理[12,13]，對于冠狀動脈的重建應(yīng)用目前影像學(xué)中常用的3種模式，即3維重建模式，曲面重建及最大密度投影模式。

1.5 圖像質(zhì)量的評價(jià) 采用雙盲法，由CT醫(yī)生對圖像質(zhì)量做出綜合評估并評分。圖像質(zhì)量的評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為圖像質(zhì)量極好（血管連續(xù)性好，邊緣清晰銳利）；2分為圖像質(zhì)量好（血管邊緣清晰，可有少量運(yùn)動偽影）；3分為圖像質(zhì)量一般（血管邊緣模糊，可有輕度階梯狀偽影）；4分為圖像質(zhì)量差（血管節(jié)段不連續(xù)，重度階梯狀偽影，無法辨認(rèn)血管結(jié)構(gòu)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比例、吸煙史、射血分?jǐn)?shù)、靜息心率、合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者圖像質(zhì)量的對比 兩組通過圖像質(zhì)量評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，傳統(tǒng)的螺旋掃描由于采集圖像多，故重建時(shí)的可選的圖片較多，但是射線量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于Flash掃描，F(xiàn)lash掃描采集圖像少，偶爾在重建時(shí)會出現(xiàn)局部圖像不清晰，但又無法再尋找其他圖像代替，但射線量較小。整體來看，只要心率控制好，兩種掃描模式獲得的圖像質(zhì)量無明顯差異。圖像清晰度兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。以下圖像為兩種掃描方式所獲得的圖像（圖1～2）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者圖像質(zhì)量評分

3 討論

目前臨床上應(yīng)用的大螺距前瞻性心電觸發(fā)模式（Flash），工作原理為持續(xù)且快速的球管運(yùn)動，在1～2個(gè)心動周期內(nèi)可完成心臟的圖像采集。它的優(yōu)勢在于與傳統(tǒng)的回顧性心電門控螺旋掃描相比，可大大降低輻射劑量[14]。但該掃描模式對于心率要求較高，同時(shí)具備心律規(guī)則，無突發(fā)早搏及嚴(yán)重竇性心律不齊，因?yàn)椴灰?guī)律的心跳會導(dǎo)致采集數(shù)據(jù)心動周期的掃描時(shí)相不準(zhǔn)確。為了獲得高質(zhì)量圖像，研究顯示＜65 次/min的平均心率為最佳掃描心率[15]。多個(gè)研究表明，心率控制對于CT圖像的質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用。長期以來，為降低心率，除很好的心理干預(yù)外，使用β受體阻滯劑降低心率也是常用的手段。

圖1 Flash掃描，CPR圖像（右冠）和VRT圖像（左冠），清晰顯示冠脈及分支，圖像質(zhì)量評為1分

圖2 常規(guī)螺旋掃描，CPR（右冠）和VRT圖像（左冠），清晰顯示冠脈及分支，圖像質(zhì)量評為1分

在行CT檢查中，常需要藥物干預(yù)控制心率。即使心率較低的患者一旦進(jìn)入到一個(gè)密閉空間，由于突然交感神經(jīng)興奮，從而心率有一個(gè)明顯的上升，而口服倍他樂克在此時(shí)往往起不到明顯作用。本研究中為控制心率，采用靜脈應(yīng)用艾司洛爾，大部分能夠降低患者心率至65 次/min以下。從而使這部分患者可接受Flash掃描，而應(yīng)用Flash掃描可在很大程度上降低輻射劑量，僅是螺旋掃描射線量的十分之一。大大減少了由于射線給患者帶來的可能傷害。同時(shí)應(yīng)用Flash掃描方式獲得的圖像質(zhì)量與螺旋掃描獲得的圖像質(zhì)量無明顯差異，但是前提就是能將心率控制在65 次/min以下，否則無法采用Flash掃描方式，本研究中，選擇靜脈推注艾司洛爾的患者均為非β受體阻滯劑使用禁忌證的患者[16-18]，同時(shí)非慢性心衰患者，所以這類人群中應(yīng)用是安全的，本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，15 min后監(jiān)測患者心率恢復(fù)至用藥前的水平。在著名的Wang等[8]研究中，84.91%患者應(yīng)用艾司洛爾后心率降幅平均可達(dá)24.25±4.97 次/min，證明艾司洛爾的效果明顯，同時(shí)30 min后，心率和血壓可恢復(fù)至使用前的水平，顯示出了艾司洛爾起效快，同時(shí)半衰期短，在CT檢查中安全有效。

一般來說靜脈推注鹽酸艾司洛爾后30 s～1 min即可起效，2 min達(dá)到穩(wěn)定的心率，且不易受其他因素如推注造影劑引起的發(fā)熱、或緊張的影響，10～20 min左右心率逐漸恢復(fù)正常。而冠狀動脈CT檢查時(shí)間一般在8～10 min，剛好在鹽酸艾司洛爾注射液起效的這個(gè)時(shí)間段內(nèi)。而口服倍他樂克的患者檢查前的準(zhǔn)備時(shí)間長，往往在掃描前1 h就口服藥物，還需平靜等待檢查，減少劇烈運(yùn)動及情緒激動。由于患者對于藥物敏感程度及體重不同，同樣給予等劑量的倍他樂克，往往心率控制參差不齊。舌下含服酒石酸美托洛爾15 min開始起效，1～2 h后心率可出現(xiàn)下降，易容受情緒、造影劑注射后身體發(fā)熱等因素影響致心率波動，檢查結(jié)束后3～5 h后對心率的影響仍顯著。檢查結(jié)束15 min后監(jiān)測患者心率和血壓，實(shí)驗(yàn)組的心率恢復(fù)掃面前心率；而對照組中使用倍他樂克的患者心率未恢復(fù)至檢查前。

綜上所述，為使Flash掃描模式能在臨床上廣泛的應(yīng)用，心率的控制是第一位的，靜脈應(yīng)用艾司洛爾可以有效降低患者心率，提高重建圖像質(zhì)量。由于艾司洛爾在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出色的安全性和可操控性，有望使FLASH掃描在臨床中應(yīng)用更加廣泛，大大減少患者的輻射劑量，使Flash的掃描應(yīng)用前景越來越廣，使CT應(yīng)用更加科學(xué)。

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本文編輯：田洪榛，田國祥

The clinical value of esmolol hydrochloride injection applied in flash scanning of coronary CT examination

LI Na*, GU Xiao-fang, CAO Jing, HE Bai.*Centre for Interventional Cardiology, The General Hospital of People's Liberation Army, Beijing, 100853, China.

GU Xiao-fang, Email: xiaofanggu@sina.com

Objective To investigate the clinical value of esmolol hydrochloride injection applied in Flash scanning of coronary artery CTA examination. Methods 200 patients with coronary heart disease and heart rate≥70 times / min in the General Hospital of People’s Liberation Army from October 2014 to February 2016 were enrolled and randomly divided into control group and experimental group (intravenous injection of esmolol hydrochloride). Each group has 100 patients. CT scan was performed with Siemens 64 slice CT scanner. The experimental group was treated with Flash scanning mode. The control group was treated with helical scan mode. The image quality is evaluated by 5-grade marking system (1 means excellent, 2 means good, 3 means general, 4 means poor). Results There was no significant difference between the experimental group and the control group (P＞0.05). The images of experimental group were scored as follow (55 images for grade 1, 22 images for grade 2, 15 images for grade 3, and 8 images for grade 4). The images of control group were scored as follow (60 images for grade 1, 20 images for grade 2, 13 images for grade 3, and 7 images for grade 4). Conclusion Applying esmolol hydrochloride injection before coronary artery CTA examination could slow down heart rate rapidly, safely and effectively. This new process can substantially reduce the radiation dose while maintaining good imaging quality．

Coronary artery CTA; Flash; Esmolol hydrochloride injection; Heart rate

R543.3

A

1674-4055(2017)03-0321-03

1100853 北京,中國人民解放軍總醫(yī)院心臟介入中心

辜小芳,E-mail:xiaofanggu@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.18