姜 華，李淦洪,劉璐璐

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院/珠海醫(yī)院泌尿外科，廣東珠海 519100)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)腎破裂治療的臨床研究

姜 華，李淦洪△,劉璐璐

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院/珠海醫(yī)院泌尿外科，廣東珠海 519100)

目的 探討輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)腎臟破裂的可能原因及應(yīng)對策略。方法 收集該院行輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重腎破裂的4例患者資料，分析其圍術(shù)期臨床資料，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 4例患者出現(xiàn)患側(cè)腎破裂大出血，3例為腎包膜下血腫，1例重度積液患者出血填塞集合系統(tǒng)，4例患者均通過保守治療痊愈。結(jié)論 輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)腎臟破裂是一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，同術(shù)前腎皮質(zhì)的厚度和腎臟積液程度關(guān)系密切，另外泌尿系感染、術(shù)中沖水壓力及熟練程度同腎臟損傷的發(fā)生也有一定的相關(guān)性。

輸尿管鏡碎石術(shù)；腎破裂；腎皮質(zhì)變薄

輸尿管鏡下聯(lián)合鈥激光或氣壓彈道碎石術(shù)是目前治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方案，運(yùn)用得當(dāng)時具有創(chuàng)傷小，效率高等特點(diǎn)。同時該手術(shù)也有潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，如：輸尿管撕脫斷裂，腎破裂出血和尿膿毒癥等，當(dāng)治療方案選擇不當(dāng)或操作粗暴時更易發(fā)生?，F(xiàn)就本院從2003年1月至2015年10月行輸尿管鏡碎石并發(fā)腎破裂的4例患者結(jié)合文獻(xiàn)報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院從2003年1月至2015年10月行輸尿管鏡碎石術(shù)1 538例，其中男863例，女675例，年齡17～78歲，平均(51.36±12.64)歲。4例患者出現(xiàn)腎臟嚴(yán)重并發(fā)癥，患者無并發(fā)其他內(nèi)科疾病，凝血功能正常，術(shù)前均行急診CT檢查，明確診斷：第1例患者男，40歲，平素體檢，無其他基礎(chǔ)疾病，CT檢查發(fā)現(xiàn)右輸尿管中、上段結(jié)石，結(jié)石大小約1.5 cm×1.0 cm，右腎腎皮質(zhì)多發(fā)性變薄，尿常規(guī)陰性(圖1A)；第2、3、4例患者均為女性，年齡分別為58、52和22歲，平時體檢無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，CT檢查患側(cè)腎中、重度腎積液，局部腎皮質(zhì)多發(fā)性變薄(圖1B、C、D)，術(shù)前均合并不同程度尿路感染，清潔中段尿培養(yǎng)2例患者培養(yǎng)陽性：大腸埃希菌，予以敏感抗生素控制感染，待感染控制后行碎石。4例患者術(shù)后無尿膿毒癥發(fā)生。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：2例尿液培養(yǎng)陽性患者術(shù)前予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g聯(lián)合生理鹽水250 mL靜脈滴注，每6小時1次，聯(lián)合左氧氟沙星靜脈滴注；雙腎重度積液患者在接受1次急診血液透析治療后，予以急診行雙側(cè)輸尿管逆行置管術(shù)，術(shù)中及術(shù)后引流出大量黏稠膿液，同時予以上訴抗生素治療，尿液培養(yǎng)陰性后行左側(cè)URL聯(lián)合右PCNL；手術(shù)方法：采用硬聯(lián)合麻醉，德國Wolf Fr8/9.8輸尿管鏡及液壓灌注泵，美國科醫(yī)人鈥激光碎石(6～8 Hz/0.6～1 J)，碎石時間20～50 min；術(shù)后常規(guī)留置雙J管，抗生素預(yù)防/控制感染，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)1 d，各項指標(biāo)正常。

A：右腎皮質(zhì)最薄處僅為1.3 mm;B:雙腎皮質(zhì)最薄處為1.4 mm及2.9 mm;C:左腎皮質(zhì)最薄處僅為0.7 mm;D:左明皮質(zhì)最薄處為1.9 mm。

圖1 4例患者術(shù)前CT掃描見腎皮質(zhì)多發(fā)性變薄

2 結(jié) 果

第1例患者結(jié)石位于右側(cè)輸尿管中、上段，碎石時間30 min，術(shù)后當(dāng)晚訴右側(cè)腰痛難忍，心電監(jiān)護(hù)各項指標(biāo)正常，查體：右側(cè)腹部壓痛明顯，肌緊張，腎區(qū)觸痛，急診CT掃描，右腎包膜下血腫，雙J管異位腎外(圖2A)，予以拔除雙J管后重新留置雙J管；第2例患者結(jié)石位于左輸尿管下段，URL用時25 min，術(shù)后尿管引流出大量暗紅色尿液，血色素進(jìn)行性下降，腹部CT檢查：左腎腎盞、腎盂血凝塊淤積(圖2B)；第3例患者結(jié)石位于左輸尿管下段，碎石過程中訴突發(fā)患側(cè)腰部疼痛，當(dāng)時考慮同麻醉平面低有關(guān)，術(shù)后反復(fù)訴頭暈，伴惡心嘔吐，當(dāng)時考慮為麻醉副作用，術(shù)后第1、2天血紅蛋白進(jìn)行性下降，尿管引流淡紅色，頭暈癥狀無好轉(zhuǎn)，行腹部CT檢查確診右腎包膜下血腫(圖2C)；第4例為左側(cè)輸尿管下段多發(fā)結(jié)石，手術(shù)操作50 min，術(shù)后訴心慌、胸悶伴左肩部疼痛，未引起重視，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白89 g/L，較術(shù)前下降29 g/L，查體：左側(cè)腰腹部緊張，觸痛明顯，尿管引流色淡紅，急診CT檢查提示：左腎包膜下血腫(圖2D)； 4例患者均采取絕對臥床休息、抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液、止血等保守治療治愈，2個月至1年后復(fù)查見圖3。

A：雙J管位于腎外；B：腎盂內(nèi)凝血塊；C、D：增強(qiáng)掃描可見破口。

圖2 術(shù)后急診CT圖像

A：血腫機(jī)化、縮小；B：血腫液化后排出，腎盂積血消失；C：血腫明顯縮小，液化；D：血腫機(jī)化、部分液化縮小。

圖3 臨床治愈后復(fù)查CT圖像

3 討 論

3.1 重視術(shù)前病情評估 (1)腎絞痛的患者常常急診入院，病情較急、重，詳細(xì)的病史采集、體格檢查及重要的輔助檢查對病情的評估顯得尤為重要，常規(guī)血常規(guī)、肝腎功能及尿常規(guī)檢查，重點(diǎn)評估泌尿系感染情況，但部分患者由于結(jié)石完全堵塞輸尿管，尿檢可正常，或老年、免疫力低下時全身炎癥反應(yīng)可不明顯，筆者認(rèn)為這時可借助查體、血象、降鈣素原、CT值等綜合判斷。由于CT掃描所用時間短，對結(jié)石敏感度高，CT掃描已經(jīng)成為診斷腎絞痛的首選檢查[1]，CT掃描除了能快速協(xié)助診斷泌尿系結(jié)石外，還能提供腎臟形態(tài)、積液情況，以及對積液CT值的測量，對積水性質(zhì)進(jìn)行預(yù)判，筆者的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)CT值大于20 HU時要警惕腎積膿的可能，若上訴炎癥指標(biāo)同時升高，這時需置管引流；(2)4例患者中有3例術(shù)前合并泌尿系感染，感染性尿液可通過腎盂腎小管反流、腎盂腎竇反流、腎盂淋巴反流，以及腎盂靜脈反流引起腎實(shí)質(zhì)和腎周炎癥，導(dǎo)致腎臟水腫、脆性增加，易于破裂出血。在陶陸陽等[2]對一例輸尿管鏡術(shù)鈥激光碎石術(shù)后腎破裂尸檢中發(fā)現(xiàn)，腎被膜周圍及被膜下腎實(shí)質(zhì)見大量炎癥細(xì)胞浸潤，可見腎臟及腎周感染同腎臟損傷的發(fā)生相關(guān)；(3)Bai等[3]認(rèn)為，輸尿管鏡碎石后腎包膜下血腫的發(fā)生與腎積液的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。本組4例患者術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)均有局部或整體腎皮質(zhì)變薄，厚度約1.0～1.9 mm，導(dǎo)致局部應(yīng)力降低，當(dāng)腎盂內(nèi)壓超過應(yīng)力臨界值時出現(xiàn)破裂出血?？梢?，局部腎皮質(zhì)變薄及泌尿系感染同腎破裂的發(fā)生關(guān)系密切。

3.2 術(shù)中操作仔細(xì)、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 研究發(fā)現(xiàn)碎石時間、沖水壓力及同腎包膜下血腫的發(fā)生相關(guān)[3]，李遜等[4]建議碎石時間控制在45 min以內(nèi)。本組第4例患者術(shù)后出現(xiàn)腎包膜下出血，與碎石時間較長和腎皮質(zhì)變薄有關(guān)；第1例患者術(shù)后CT見雙J管異位腎外，考慮為術(shù)中留置斑馬導(dǎo)絲時操作粗暴，斑馬導(dǎo)絲或雙J管突破腎皮質(zhì)所致[5]，另外在夏術(shù)階等[6]研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡碎石術(shù)中存在腎盂壓力顯著增高現(xiàn)象，且結(jié)石位置越高，壓力增加越大，因此該例患者腎臟損傷的發(fā)生還同所碎結(jié)石位置較高有關(guān)。后期處理此類患者的經(jīng)驗(yàn)是：先用輸尿管鏡側(cè)孔引流積液，減輕腎盂壓力，碎石時控制水壓，留置斑馬導(dǎo)絲及雙J管時，輸尿管鏡盡量上至腎盂，置管操作輕柔，直視下送入導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲異位黏膜下或腎外，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)重視患者主訴和查體，特別是在麻醉狀態(tài)下，當(dāng)患者訴疼痛等不適時，應(yīng)引起足夠重視，分析可能原因，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和及時復(fù)查，注意分析重要輔助檢查結(jié)果的變化，必要時行CT檢查，早期發(fā)現(xiàn)和治療，挽救患者生命。

3.3 腎包膜下血腫的處理 本組4例腎嚴(yán)重?fù)p傷的病例均通過絕對臥床休息、止血、補(bǔ)液、抗生素控制感染、保持大便通暢等保守治療方案治愈。保守治療是醫(yī)源性腎包膜下血腫的主要治療方案[7]。對于保守治療無效的患者，可采用選擇性/超選擇性腎動脈栓塞止血，減少丟腎的發(fā)生。文獻(xiàn)報道，對于巨大腎包膜下血腫，還可采用經(jīng)皮血腫穿刺引流和局部注射尿激酶及腹腔鏡血腫清除術(shù)等治療方案[8-9]。

輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)腎破裂是一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，腎皮質(zhì)的厚度和腎臟積液程度同腎破裂的發(fā)生密切相關(guān)，另外同泌尿系感染、術(shù)中沖水壓力及熟練程度有關(guān)。為預(yù)防其發(fā)生，術(shù)前需使用敏感抗生素控制感染；腎臟CT掃描，了解腎臟積水程度、性質(zhì)及腎皮質(zhì)厚度；術(shù)中操作輕柔，重視患者主訴和查體，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和復(fù)查重要血生化，以期早發(fā)現(xiàn)和治療。當(dāng)并發(fā)嚴(yán)重腎損傷時，保守治療可取得滿意的效果。

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姜華(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿疾病微創(chuàng)治療?！?/p>

,E-mail：964258978@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.033

R692.2

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1671-8348(2017)08-1108-03

2016-10-20

2016-12-18)