周巧蘭，張惠娟，王鳳蘭△，李 靜，劉培娜，張雪松

(河北省唐山市婦幼保健院：1.功能科；2.生殖遺傳科 063000)

·經(jīng)驗交流·

胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的超聲診斷分析

周巧蘭1，張惠娟2，王鳳蘭1△，李 靜1，劉培娜1，張雪松1

(河北省唐山市婦幼保健院：1.功能科；2.生殖遺傳科 063000)

目的 觀察胎兒腹腔內(nèi)囊性病變產(chǎn)前超聲特征，結(jié)合隨訪結(jié)果分析超聲誤診原因，探討超聲在胎兒腹腔內(nèi)囊性病變中的應(yīng)用價值。方法 回顧分析2012年1月至2015年3月，該院產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)并有隨訪結(jié)果的胎兒腹腔內(nèi)囊性病變162例，觀察病變的部位、超聲特征、周圍組織及血管分布等情況，對照產(chǎn)后隨訪結(jié)果進行總結(jié)分析。結(jié)果 在162例病例中，泌尿系統(tǒng)來源最多(98/162)，與腹腔內(nèi)其他部位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其次依次為生殖系統(tǒng)(20/162)。膽道系統(tǒng)(15/162)，腸道系統(tǒng)(14/162)，臍靜脈曲張(9/162)，其他系統(tǒng)(6/162)。各個部位產(chǎn)前超聲診斷符合率為:臍靜脈曲張(100.0%),泌尿系統(tǒng)(100.0%)，腸道系統(tǒng)(78.6%)，生殖系統(tǒng)(90.4%)、膽道系統(tǒng)(86.7%)，其他系統(tǒng)(83.3%)。結(jié)論 胎兒腹腔內(nèi)囊性病變易被超聲發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲可依據(jù)病變的部位、形態(tài)、內(nèi)部回聲、周圍組織及血管分布等綜合情況判斷病變的來源及病理分類，提高產(chǎn)前超聲診斷符合率；產(chǎn)前超聲判斷病變的來源和病理分類存在誤診情況，需要總結(jié)經(jīng)驗提高診斷水平。

產(chǎn)前超聲；胎兒；腹腔囊性病變；誤診

隨著人們對產(chǎn)前超聲的重視，胎兒各種畸形的發(fā)現(xiàn)率逐步提高。胎兒腹腔內(nèi)囊性病變易被超聲發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲能夠明確診斷絕大多數(shù)病變的來源和病理分類。本研究通過分析162例胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的超聲特征，對比產(chǎn)后隨訪結(jié)果，總結(jié)胎兒腹腔內(nèi)各個部位囊性病變的聲像圖特點及鑒別要點，分析超聲誤診原因，為進一步提高產(chǎn)前超聲在胎兒腹腔內(nèi)囊性病變診斷中的應(yīng)用價值提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2015年3月，本院產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔內(nèi)囊性病變并有隨訪結(jié)果的孕婦162例，孕婦年齡21～44歲，中位年齡27歲，孕周15～37周，中位孕周25周。

1.2 方法

1.2.1 儀器 產(chǎn)前采用美國GE公司產(chǎn)GE Voluson E8/730,日本日立公司產(chǎn)Hitachi和美國飛利浦公司產(chǎn)Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz,產(chǎn)科專用條件;淺表高頻探頭7.5～10.0 MHz。

1.2.2 檢查方法 產(chǎn)前觀察：對胎兒進行常規(guī)產(chǎn)前測量及系統(tǒng)的產(chǎn)前超聲掃查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔囊性病變時，進行多切面多角度的觀察，重點對其發(fā)生部位、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、周邊血管情況，以及與鄰近臟器的關(guān)系進行觀察，結(jié)合胎兒的孕周、性別等對病變的來源及病理作出診斷。產(chǎn)后觀察：對本院出生患兒病灶部位進行超聲檢查，結(jié)合其他影像學(xué)資料及手術(shù)病理結(jié)果，非手術(shù)者囑其3～6個月復(fù)查或進行電話隨訪。外院出生患兒通過電話隨訪或出生后來本院復(fù)查獲取臨床資料。引產(chǎn)患兒追蹤尸檢結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。同一胎兒的多次產(chǎn)前超聲檢查視為 1 例。孕婦年齡及孕周以中位數(shù)表示，胎兒腹腔內(nèi)囊性病變個部位檢出情況及超聲診斷符合情況以率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 囊性病變在腹腔內(nèi)各個部位檢出情況 腹腔內(nèi)囊性包塊檢出部位間比較有明顯差別(χ2=232.124,P<0.05)，以泌尿系統(tǒng)檢出率最高，明顯高于腹腔內(nèi)其他部位。泌尿系統(tǒng)與生殖、腸道、膽道、臍靜脈曲張和其他部位比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=147.45、198.16、197.23、228.28、267.39，均P<0.05)，見表1。

表1 泌尿系統(tǒng)與其他各部位間檢出情況

2.2 各個部位產(chǎn)前超聲診斷符合率 各個部位產(chǎn)前超聲診斷符合率為，臍靜脈曲張(100.0%)、泌尿系統(tǒng)(100.0%)、腸道系統(tǒng)(78.6%)、生殖系統(tǒng)(90.4%)、膽道系統(tǒng)(86.7%)，其他系統(tǒng)(83.3%)。

2.3 胎兒腹腔內(nèi)囊性病變超聲診斷情況 162例胎兒腹腔內(nèi)囊性病變超聲診斷情況，見表2。

表2 162例胎兒腹腔內(nèi)囊性病變診斷分析

續(xù)表2 162例胎兒腹腔內(nèi)囊性病變診斷分析

3 討 論

隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的提高，能夠被超聲篩查出來胎兒畸形種類越來越多。確診畸形性質(zhì)進而判斷預(yù)后情況顯得尤為重要。超聲單純提示胎兒腹腔內(nèi)囊性病變非常容易，但在確診病變的來源和性質(zhì)方面，卻給超聲醫(yī)生帶來很多困惑。胎兒腹腔內(nèi)囊性病變來源復(fù)雜多樣，主要源于肝膽、消化道、泌尿系統(tǒng)及卵巢。胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的聲像圖表現(xiàn)有較多共性，僅從大小、形態(tài)、邊界，回聲等方面無法確定病變的來源和性質(zhì)，容易導(dǎo)致誤診。

在162例病例中，以泌尿系統(tǒng)來源囊性病變檢出最多，與齊文波[1]和全艷[2]的報道一致。泌尿系常見的疾病為重度腎臟積液、腎囊腫和多囊性腎發(fā)育不良。張又紅[3]總結(jié)了除腎臟積液以外的35例胎兒腎囊性病變，其中以腎囊腫、多囊性腎發(fā)育不良和嬰兒型多囊腎多見，與本研究結(jié)果一致。胎兒期的重度腎臟積液主要原因為腎盂輸尿管連接處狹窄，占胎兒腎臟積液的44%～65%，其次原因為膀胱輸尿管反流、后尿道瓣膜、輸尿管開口囊腫等；腎囊腫為常見病，發(fā)生原因可能與腎小管憩室有關(guān)，可單發(fā)或多發(fā)，預(yù)后好，無家族史，發(fā)現(xiàn)囊腫時間較早。多發(fā)性腎囊腫注意與成人型多囊腎鑒別，多囊性腎發(fā)育不良多屬于非遺傳的先天畸形，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生原因是由于輸尿管芽所發(fā)生的集合管與生后腎胚基所發(fā)生的腎單位不相適應(yīng)或兩者未結(jié)合，或腎單位管道化過程發(fā)生障礙而形成一盲管有關(guān)[4]。多囊腎可分為成人型和嬰兒型多囊腎兩種，成人型多囊腎表現(xiàn)為腹腔內(nèi)囊性包塊，是一種常染色體顯性遺傳病。

胎兒重度腎臟積液超聲表現(xiàn)為腎盂或和腎盞擴張，腎盂擴張前后徑在15 mm以上。伴發(fā)腎盞擴張的腎臟積液應(yīng)該注意同多囊性腎發(fā)育不良進行鑒別，腎盞擴張的多個小囊腔彼此相通，位于腎盞部位且大小、形態(tài)、分布相對均勻，而后者小囊腔彼此不通，囊腔大小、形態(tài)不一，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)囊腔位于腎實質(zhì)內(nèi)。孕婦腹壁薄而且胎兒為正枕前位時合理運用高頻超聲探頭可以更加清晰地鑒別以上兩種情況。輸尿管擴張程度不同內(nèi)徑不一，沿輸尿管走行方向從擴張的腎盂向下追蹤探查至膀胱，擴張的輸尿管呈管狀無回聲迂曲走形，多呈蛇形彎曲狀，至擴張的輸尿管末端時仔細(xì)探查其以下平面情況，重點觀察有無輸尿管囊腫，輸尿管開口位置，有無開口異位或盲端。在追蹤探查輸尿管的過程中注意其周圍有無異常血管、索帶或腫物壓迫等情況。超聲很難直接顯示輸尿管狹窄，筆者主要依據(jù)腎盂擴張，而某節(jié)段輸尿管、膀胱不擴張進行判斷。腎盂輸尿管連接處狹窄最常見，超聲顯示腎盂與輸尿管延續(xù)處呈“子彈頭”狀改變，即冠狀切面上腎盂尾端表現(xiàn)圓頓，而輸尿管上段不顯示或僅呈線樣低回聲，腎盂和輸尿管分界明顯。腎盂輸尿管連接處狹窄，應(yīng)和其他原因所指的梗阻鑒別，如腎盂輸尿管連接處以遠(yuǎn)狹窄或膀胱輸尿管反流，后者腎盂末端不會出現(xiàn)“子彈頭”狀改變，而是呈“尖嘴狀”指向輸尿管，同時沿著輸尿管走行部位仔細(xì)探查可觀察到輸尿管顯示不清的節(jié)段，極可能就是狹窄部位。輸尿管囊腫超聲表現(xiàn)為膀胱內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)，偶爾可見其有規(guī)律的增大或縮小。雙側(cè)同時發(fā)生輸尿管囊腫時，膀胱內(nèi)出現(xiàn)兩個囊腫，此種情況容易與膀胱排空后將其中一個囊腫誤認(rèn)為膀胱，可等待膀胱充盈后進行觀察鑒別。先天性巨輸尿管表現(xiàn)為腎盂擴張，輸尿管下段、中下段或全程梭形擴張，追蹤觀察未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性梗阻原因和膀胱輸尿管反流。膀胱輸尿管反流產(chǎn)前無特異性超聲表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為不同程度的腎臟積液和輸尿管擴張。

依據(jù)病變來源不同腹腔內(nèi)囊性病變表現(xiàn)各有差異。膽總管囊腫10例(圖1、2)，表現(xiàn)為肝門部位囊性病變，體積較小，多呈梭形或囊腫一端呈牛角樣指向膽囊部位，若能觀察到囊腫與肝內(nèi)膽管相通則可確診，膽總管囊腫胎兒膽囊大小形態(tài)正常。膽總管囊腫注意肝囊腫鑒別，肝囊腫可發(fā)生于肝臟的任何部位，壁薄光滑，孤立，多呈圓形或類圓形，與肝內(nèi)膽管不相通。卵巢囊腫21例(圖3、4)，表現(xiàn)為女性胎兒一側(cè)下腹部囊性病變，壁薄光滑，動態(tài)觀察整個孕期病變大小進展緩慢，形態(tài)改變不明顯。胎兒時期卵巢囊腫的發(fā)生可能與母體內(nèi)激素生成失調(diào)有關(guān)[5]。胎兒時期的卵巢囊腫新生兒期可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)、壞死，有報道胎兒卵巢囊腫直徑達(dá)2.1～3.0 cm易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[6]，扭轉(zhuǎn)后超聲可探及囊腫內(nèi)出現(xiàn)實性回聲或沉渣樣回聲，所以超聲應(yīng)在產(chǎn)前和產(chǎn)后密切觀察囊腫的變化。十二指腸梗阻6例表現(xiàn)為雙泡征，兩者通過狹窄的小管相通，大泡為胃，小泡為十二指腸。小腸狹窄或閉鎖2例，表現(xiàn)為中腹部擴張腸管呈無回聲區(qū)，其遠(yuǎn)端腸攀空虛。結(jié)腸梗阻1例，中腹部外周腸管擴張，可見結(jié)腸袋，其遠(yuǎn)端腸攀空虛，無內(nèi)容物充填。肛門閉鎖表現(xiàn)為下腹部囊性病變，其內(nèi)可見一不完全分隔，呈雙葉征。囊性腸重復(fù)畸形2例，表現(xiàn)為中腹部囊性病變，壁較厚，動態(tài)觀察形態(tài)稍有變化。

圖1 胎兒腹部腎水平橫切面

本組研究中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)囊性病變的最小孕周為15周，為1例巨膀胱胎兒，1例腎上腺囊腫胎兒直至孕足月才被發(fā)現(xiàn)。初次發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的孕周集中在24～32周，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫、結(jié)腸閉鎖、肛門閉鎖的孕周大多為32周以后。產(chǎn)前超聲隨診過程中發(fā)現(xiàn)，胎兒膽總管囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫病變大小進展緩慢，形態(tài)無明顯變化。

圖2 該胎兒出生后復(fù)查右上腹斜切面

圖3 胎兒腹部腎水平橫切面

圖4 該胎兒出生后復(fù)查下腹部橫切面

本研究中162例胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的聲像圖特點，腸道來源病例診斷符合率最低，王麗敏等[7]的研究發(fā)現(xiàn)腸道來源的囊性包塊誤診率較高，與本研究一致。究其誤診原因本研究認(rèn)為有以下幾點：(1)除晚孕期外胎兒腸道系統(tǒng)呈較均一的等回聲，小腸和結(jié)腸回聲相似，從圖像上很難判斷具體部位。(2)腹腔內(nèi)臟器如胰腺、脾臟顯示困難，與腸腔的實性回聲存在部位交叉，難以區(qū)別。(3)腸道來源的囊性病變種類較多，聲像圖存在共性，難以鑒別。(4)大的盆腔病變也可上升到腹腔，干擾對病變來源的判斷?；仡櫡治瞿c道來源囊性病變的特點，最多見的是梗阻所致，梗阻部位及原因的判斷顯得至關(guān)重要。十二指腸梗阻表現(xiàn)為胎兒上腹部橫切面呈“雙泡征”，兩個囊性病變在幽門管處相通。鑒別小腸或結(jié)腸梗阻，可以從解剖部位和腸管內(nèi)徑判斷，小腸位于中腹部，內(nèi)徑小于7 mm，腸蠕動明顯；結(jié)腸位于外周腹部，孕 25周前內(nèi)徑小于7 mm，晚孕期內(nèi)徑小于20 mm，可見結(jié)腸帶，腸蠕動不明顯。然而有時單純以上面的方法判斷病變源于小腸還是結(jié)腸會出現(xiàn)偏差，最好是能夠從胃十二指腸順沿至小腸，或從直腸逆沿至結(jié)腸進行判斷。雖然有上述方法去鑒別結(jié)腸還是小腸，然而受胎兒體位、羊水多少、孕婦肥胖、孕周等因素干擾，超聲對于梗阻部位的確定仍有局限性。

膽道來源的囊性病變需要鑒別的為膽總管囊腫及膽道閉鎖，兩種病變的預(yù)后有很大差別。王瑋玖等[8]分析了74例病理性黃疸患兒，其中32例為膽道閉鎖，可見膽道閉鎖為小兒病理性黃疸的主要原因。翁若鵬等[9]以胎兒肝門部囊性包塊，與胃泡不相通為主要診斷依據(jù)，以能見到肝內(nèi)膽管和(或)與膽囊相通作為基本確診依據(jù)。典型的膽道閉鎖表現(xiàn)為不同孕周不同時間段多次觀察膽囊始終不充盈，此種類型無需與膽總管囊腫鑒別。不典型的膽道閉鎖也表現(xiàn)肝門部的囊性小包塊，病變與肝內(nèi)膽管或膽囊相通，兩者鑒別有一定困難。觀察不典型的膽道閉鎖患兒，王曉曼等[10]認(rèn)為不典型的膽道閉鎖患兒表現(xiàn)為形態(tài)不佳的小膽囊合并肝門區(qū)小囊腫。綜上所述，膽囊形態(tài)不同是鑒別診斷的關(guān)鍵，膽道閉鎖胎兒的膽囊形態(tài)僵硬，內(nèi)部回聲透聲差，動態(tài)連續(xù)觀察無或變化極小。本研究中誤診的2例膽道閉鎖患兒均是非典型的膽道閉鎖，對疾病認(rèn)識的不充分導(dǎo)致了超聲的誤診。

腸系膜囊腫好發(fā)于小腸系膜，單房囊腫型的腸系膜囊腫需要與囊腫型腸重復(fù)畸形鑒別。囊腫型腸重復(fù)畸形的囊壁厚薄均勻，囊壁呈肌性組織回聲[11]。本研究中誤診為腸系膜囊腫的1例患兒，囊壁較薄且孕婦腹壁厚導(dǎo)致了誤診。對于囊腫體積較大的病例，很難確定其來源，本研究中誤診為腸系膜囊腫的1例患兒，實為大網(wǎng)膜囊腫。大網(wǎng)膜囊腫病因不明，大多數(shù)囊腫是由于淋巴管先天性發(fā)育異?；虍愇簧L所致，兩者從聲像圖表現(xiàn)上基本一致，該例患兒誤診原因是病變來源的問題。大網(wǎng)膜病變多位于前腹壁下或腸管前方，產(chǎn)前超聲誤將大網(wǎng)膜病變判斷為腸系膜，可能由于該病例囊腫較大，干擾了對病變起源部位的判斷[12]。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查對胎兒腹腔內(nèi)囊性病變有非常高的檢出率，同時也是隨診觀察胎兒病情變化及是否出合發(fā)并癥的重要手段和方法。超聲儀器分辨率的限制和疑難病例診斷經(jīng)驗的不足，導(dǎo)致在一些疾病的鑒別診斷方面存在誤差，有待超聲工作者進一步結(jié)合生后患兒的手術(shù)和病理資料，更充分的認(rèn)識疾病的本質(zhì)，總結(jié)各種腹腔內(nèi)囊性病變的聲像圖特點，提高超聲診斷水平，更好地為臨床醫(yī)生提高有價值的診斷信息。

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周巧蘭(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科超聲工作。△

，E-mail:wfl.2008@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.035

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1671-8348(2017)08-1113-04

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2016-09-23)