覃淑娟++譚泰英

【摘要】目的探討內(nèi)科胸腔鏡對老年胸腔積液患者的診斷價(jià)值和安全性。

方法90例不明原因胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查，觀察鏡下病變形態(tài)和病理結(jié)果。

結(jié)果90例患者中有 80例確診，診斷總陽性率為88.9%，46例惡性胸腔積液，確診45例，確診率為97.8%。37例結(jié)核性胸腔積液，確診35例，確診率為94.6%。腫瘤患者45例，結(jié)核患者35例，兩組患者的平均年齡、病程及吸煙史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)核患者的腺苷脫氨酶 （adenosine deaminase，ADA） 顯著高于腫瘤患者（P<0.001）；而腫瘤患者血清及胸水癌胚抗原（carcino embryonie antigen，CEA） 顯著高于結(jié)核患者（P<0.001）。7例診斷為非特異性炎癥改變。所有患者均順利完成胸腔鏡檢查，并發(fā)癥少。

結(jié)論內(nèi)科胸腔鏡對于老年胸腔積液診斷陽性率高，安全性好。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)科胸腔鏡；胸腔積液；診斷

中圖分類號(hào)：R561文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.015

Value of medical thoracoscopy in diagnosis of elderly patients with pleural effusion

[HJ2][HJ]

QIN Shujuan，TAN Taiying

（Department of Respiratory Disease，The Eighth Affiliated Hospital of GuangxiMedical University—Guigang Peoples Hospital，Guigang 537100，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo investigate diagnostic value and safety of medical thoracoscopy for elderly patients with pleural effusion.

Methods90 elderly patients with pleural effusion，whose causes were still unknown，were selected to be diagnosed by the medical thoracoscopy，and the shape of lesions and pathological results under scope were observed.

ResultsOf these 90 elderly patients，80 cases had definite diagnosis （positive rate was 88.9%）.Of these 46 cases with malignant pleural fluid，45 cases had defined diagnosis（positive rate was 97.8%）.Of these 37 tuberculosis cases，35 cases had defined diagnosis （positive rate was 94.6%）.45 patients with tumor and 35 patients with tuberculosis were confirmed，and difference of mean age，course of disease and smoking history of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.Adenosine deaminase（ADA） of the tuberculosis patients was significantly higher than that of patients with cancer（P<0.001），while serum and pleural fluid carcino embryonie antigen（CEA） of the patients with cancer were significantly higher than those of the tuberculosis patients（P<0.001）.In addition，7 cases were diagnosed with nonspecific inflammatory changes.All patients successfully finished thoracoscopy and had few complications.

ConclusionMedical thoracoscopy possesses high positive diagnostic rate and safety for elderly patients with pleural effusion.

【Key words】medical thoracoscopy；pleural effusion；diagnosis

內(nèi)科胸腔鏡是近年來開展應(yīng)用的一項(xiàng)微創(chuàng)檢查方法，其以操作簡單、診斷陽性率高、安全、耐受性好的優(yōu)勢逐漸成為診斷不明原因胸腔積液的重要檢查手段?，F(xiàn)回顧性分析90例胸腔積液患者的內(nèi)科胸腔鏡檢查和臨床資料，探討內(nèi)科胸腔鏡檢查對老年性胸腔積液的診斷價(jià)值及安全性。

1資料與方法

1.1病例來源

收集我院2012年3 月～2015 年12月在呼吸內(nèi)科接受胸腔鏡檢查的老年胸腔積液患者90 例。男性65 例，女性25 例，年齡 60～74 歲，平均（64.98±3.49）歲，均為單側(cè)滲出性胸腔積液，入院后予患者行胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及培養(yǎng)等檢測后未能確定胸腔積液的病因，遂進(jìn)行了內(nèi)科胸腔鏡檢查。

1.2方法

1.2.1主要儀器

胸腔鏡（Olympus生產(chǎn)的LTF240型電子胸腔鏡）、穿刺套管（Trocar）、活檢鉗、胸腔閉式引流瓶等。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前通過常規(guī)血液生化、心電圖、心臟彩超、X線胸片或胸部CT、胸腔積液B超定位等檢查以評(píng)價(jià)老年患者心肺功能情況、手術(shù)可行性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大小。術(shù)前和患者詳細(xì)解釋內(nèi)科胸腔鏡檢查的必要性及風(fēng)險(xiǎn)性，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.3檢查方法

術(shù)前靜脈注射芬太尼鎮(zhèn)痛，囑患者健側(cè)臥位，予經(jīng)鼻低或中流量吸氧，并行心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度變化，常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜后切開大小為1.0～1.5 cm的皮膚切口，用止血鉗鈍性分離至胸膜，沿肋骨上緣垂直刺入穿刺套管，當(dāng)穿刺套管進(jìn)入胸腔時(shí)有明顯突破感，則拔出內(nèi)芯，胸腔鏡沿穿刺套管插入，抽吸胸水后，按照前至后，上到下的順序觀察鏡下胸膜腔的病變形態(tài)，對病變胸膜部位取6塊組織送病理檢查，術(shù)后拔出胸腔鏡，置入24 F 胸腔閉式引流管并連接引流瓶引流氣體和胸水。

1.2.4術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)測以觀察患者生命征情況，觀察經(jīng)胸腔閉式引流管引流胸腔內(nèi)積液量及性狀。如引流瓶無氣泡溢出或連續(xù)2 d 胸水引流量小于50 ml則復(fù)查胸片，如X 線胸片證實(shí)胸腔積液量少或肺復(fù)張完全，可以拔出胸腔引流管。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

胸腔鏡下取胸膜組織行活組織檢查的病理結(jié)果提示的細(xì)胞類型為確診的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)

90例患者中，鏡下可見黃色胸水46 例，血性胸水44例，胸膜鏡下表現(xiàn)為彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)26 例，多發(fā)腫塊38 例，胸膜彌漫性肥厚、凹凸不平的8 例；胸膜纖維分隔、粘連帶形成6例，壁層胸膜充血、光滑的12例。胸腔鏡下胸膜病變形態(tài)見表1。

表190例胸腔積液內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)（n）

病理學(xué)結(jié)果例數(shù)（n） 血性胸水黃色或草綠色胸水多發(fā)腫塊彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)胸膜彌漫性肥厚、凹凸不平胸膜纖維分隔、粘連帶形成壁層胸膜充血、光滑

轉(zhuǎn)移性腫瘤403010353200

胸膜間皮瘤52310400

結(jié)核351025223244

非特異性炎癥102800028

合計(jì)90444638268612

2.2胸膜活檢病理學(xué)結(jié)果

90例老年性胸腔積液患者中，80 例患者行胸腔鏡胸膜活檢后明確診斷，確診陽性率為88.9%，其中惡性腫瘤有45 例（50.0%），包括肺癌胸膜轉(zhuǎn)移38 例（腺癌 24 例、鱗癌 8 例，小細(xì)胞癌6例），惡性胸膜間皮瘤5例，胃癌及乳腺癌并胸膜轉(zhuǎn)移各1例。結(jié)核性胸膜炎有35例（38.9%），非特異性炎癥改變10例（11.1%）。見表 2。

表2胸膜組織病理檢查結(jié)果（n=90）

病理學(xué)結(jié)果n百分率（%）

轉(zhuǎn)移性腫瘤4044.4

胸膜間皮瘤55.6

結(jié)核3538.9

非特異性炎癥1011.1

合計(jì)90100

2.3結(jié)核患者與腫瘤患者臨床與實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果分析

腫瘤患者 45例，結(jié)核患者35例，兩組患者的平均年齡、病程及吸煙史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)核患者的腺苷脫氨酶 （adenosine deaminase，ADA） 顯著高于腫瘤患者（P<0.001）；而腫瘤患者血清及胸水癌胚抗原（carcino embryonie antigen，CEA） 顯著性高于結(jié)核患者（P<0.001）。見表3。

表3結(jié)核組與腫瘤組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

組別n平均年齡（年）病程（天）吸煙史（包×年）血清CEA（μg/L）

胸水生化ADA（U/L）CEA（μg/L）

結(jié)核患者3565.0±3.7031.86±21.6512.51±8.862.74±1.2947.23±9.881.43±0.56

腫瘤患者4564.9±3.3637.62±24.9713.71±10.5511.16±5.1118.76±8.4017.44±8.26

t0.12631.0840.5419.50313.92011.430

P0.8990.2820.590<0.001<0.001<0.001

2.4內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)耐受性和并發(fā)癥

90例老年胸腔積液患者均成功完成胸腔鏡檢查，無一例退出手術(shù)，術(shù)后監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度各項(xiàng)指標(biāo)均平穩(wěn)，無一例發(fā)生大出血、空氣栓塞、心跳停止、傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)患者在活檢過程中有少量出血，無須處理。有60例（占66.7%）患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛癥狀，予曲馬多止痛對癥治療后疼痛可逐漸緩解。10例（占11.1%）患者出現(xiàn)皮下氣腫，無須特殊處理，一般1周內(nèi)可自行吸收好轉(zhuǎn)。5例（占5.6%）出現(xiàn)術(shù)后低熱，對癥治療后體溫可恢復(fù)正常。手術(shù)切口部位愈合好，8～10 天拆線。

2.5隨訪結(jié)果

本組有10例胸腔積液患者經(jīng)胸腔鏡病理診斷為非特異性炎癥，經(jīng)過近 4 年的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，其中 7 例患者胸水自行吸收，未找到結(jié)核及腫瘤依據(jù)，考慮為胸膜非特異性炎癥性病變所致。有2例病理組織中以淋巴細(xì)胞浸潤為主，未見惡性腫瘤細(xì)胞，肺CT未提示占位表現(xiàn)，結(jié)合患者有結(jié)核中毒癥狀及胸水ADA升高，CEA正常范圍，考慮為結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)。有 1例隨訪過程中肺部腫塊逐漸增大，經(jīng)支氣管鏡活檢確診為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移。內(nèi)科胸腔鏡對于惡性腫瘤的敏感性為 97.8%（45/46），特異性100%（45/45），而內(nèi)科胸腔鏡對結(jié)核性胸膜炎的敏感性為94.6%（35/37），特異性100%（35/35）。

3討論

臨床上單側(cè)性胸膜疾病往往可引起中到大量胸腔積液，為呼吸系統(tǒng)常見的疾病之一。很多不明原因胸腔積液經(jīng)胸部影像學(xué)、胸水細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術(shù)后仍有部分病因不能明確，進(jìn)而影響及延誤治療[1]。外科胸腔鏡手術(shù)需要全身麻醉，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)費(fèi)用大，老年人耐受性差。而內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)只需要靜脈鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合局部麻醉，可以觀察胸膜腔全貌，視野開闊，可直視下多部位活檢，因而診斷率高，手術(shù)并發(fā)癥少，安全有效[2]，大大提高了在老年患者不明病因胸腔積液的應(yīng)用，從而為老年胸腔積液患者的正確診斷和及時(shí)治療起到了重要作用。目前越來越多的研究報(bào)道總結(jié)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查明確診斷胸腔積液病因的陽性率可達(dá)80.0%～97.5%[3～4]。本組90例不明原因老年胸腔積液患者進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查的診斷陽性率高達(dá)88.9%，與上述報(bào)道一致。亦有報(bào)道發(fā)現(xiàn)內(nèi)科胸腔鏡對惡性胸膜疾病的診斷率可高達(dá)92.6%[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科胸腔鏡對于惡性胸膜疾病的敏感性為 97.8%（45/46），特異性 100%（45/45），對結(jié)核性胸膜炎的敏感性為94.6%（35/37），特異性100%（35/35），充分說明了內(nèi)科胸腔鏡檢查在鑒別診斷胸膜疾病中具有明顯的優(yōu)越性。

臨床上結(jié)核性胸膜炎和惡性胸腔積液是不明原因胸腔積液中最常見病因[6～7]。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液分別占 39.8% 與44.4%，占所有患者的88.9%，是不明原因胸腔積液的前兩位病因，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究亦發(fā)現(xiàn)，本組不明原因老年性胸腔積液的首位原因是惡性腫瘤，其次是結(jié)核，這與張培芳等[4]報(bào)道相符合。進(jìn)一步結(jié)合本組的臨床資料分析可發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液的患者與惡性胸腔積液患者在年齡、病程及吸煙史比較上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但結(jié)核性胸腔積液的胸水鏡下表現(xiàn)以黃色為主，胸水生化檢測中 ADA 較惡性胸腔積液的高，血清及胸水CEA均較惡性胸腔積液偏低。而惡性胸腔積液患者鏡下以血性胸水多見，胸水及血清CEA均較結(jié)核性胸腔積液高。本組胸腔鏡下結(jié)核性胸腔積液主要表現(xiàn)為多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)和不同程度的胸膜纖維分隔粘連帶形成，有2例鏡下表現(xiàn)為腫塊，4例表現(xiàn)為胸膜充血、水腫， 鏡下形態(tài)難以與炎癥區(qū)分。而惡性胸腔積液以胸膜轉(zhuǎn)移瘤為主， 最常見原因?yàn)榉伟┺D(zhuǎn)移，腺癌多見，其次包括胃癌及乳腺腫瘤轉(zhuǎn)移， 還有胸膜間皮瘤。胸膜轉(zhuǎn)移瘤的胸腔鏡下主要表現(xiàn)為大小不等多發(fā)腫塊，3例表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)，2例癌性轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胸膜彌漫性肥厚伴凹凸不平。而胸膜間皮瘤鏡下主要表現(xiàn)為胸膜彌漫性肥厚伴凹凸不平，也可有多發(fā)腫塊的鏡下表現(xiàn)，而內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢技術(shù)可以獲得的病理診斷結(jié)果客觀、準(zhǔn)確，已成為胸腔積液病因?qū)W診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。

內(nèi)科胸腔鏡檢查屬有創(chuàng)檢查方法，操作過程中可出現(xiàn)空氣栓塞、術(shù)中出血、心律失常甚至心跳停止等并發(fā)癥，術(shù)后可出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫、發(fā)熱、傷口感染以及胸腔感染等[9]。在本研究中，胸腔鏡的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為胸痛，占總并發(fā)癥的 66.7%，考慮與肺復(fù)張后引流管刺激壁層胸膜有關(guān)，予止痛對癥處理后均能緩解。10例（占11.1%）患者出現(xiàn)皮下氣腫，無須特殊處理，一般1周內(nèi)可自行吸收好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)皮下氣腫可能原因與老年人皮下組織疏松或與切口縫合欠緊密，氣體從手術(shù)切口處進(jìn)入皮下有關(guān)。5例（占5.6%）出現(xiàn)術(shù)后低熱，予對癥治療后體溫可恢復(fù)正常。本組90 例患者均為老年人，最大年齡為74歲，均能耐受并順利完成內(nèi)科胸腔鏡檢查，無 一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，與研究報(bào)道[10]相同，提示內(nèi)科胸腔鏡檢查的安全性較好。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡是一種操作簡單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、診斷陽性率高的檢查方法，對于不明原因胸腔積液的病因診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其是對不能耐受全身麻醉手術(shù)的老年患者更具有優(yōu)越性[9，11]，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-08修回日期：2016-10-31）

（編輯：梁明佩）