陳麗華++黃麗群++葉慧云++蘇獻(xiàn)飛++吳婷??

【摘要】目的探討米非司酮、米索前列醇聯(lián)合戊酸雌二醇對稽留流產(chǎn)清宮術(shù)的臨床療效。

方法92例稽留流產(chǎn)患者隨機(jī)分為兩組各46例，對照組第1、2 d單純口服戊酸雌二醇，第3 d行無痛清宮術(shù)，觀察組第1、2 d給予米非司酮加戊酸雌二醇口服，第3 d晨起陰道塞米索前列醇，下午行無痛清宮術(shù)，比較兩組效果。

結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量均較對照組明顯減少（P<0.001）。觀察組術(shù)中需宮頸擴(kuò)張、二次清宮及人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率均明顯少于對照組，胚胎自然排出比例明顯高于對照組（P<0.05）。

結(jié)論米非司酮、米索前列醇聯(lián)合戊酸雌二醇能提高胚胎自然排出率，縮短清宮術(shù)手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，降低二次清宮率和并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】稽留流產(chǎn)；米非司酮；米索前列醇；戊酸雌二醇；清宮術(shù)

中圖分類號：R719.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.019

Analysis of curative effect of combination therapy for missed abortion curettage

[HJ1*2][HJ]

CHEN Lihua，HUANG Liqun，YE Huiyun，SU Xianfei，WU Ting

（Department of Gynecology， Peoples Hospital of Wuxuan，Wuxuan 545900，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo investigate clinical effects of mifepristone and misoprostol combined with estradiol valerate for missed abortion curettage.

MethodsA total of 92 patients with missed abortion were randomly divided into two groups，with 46 cases in each group.The patients of control group were given estradiol valerate orally on the first and second day，then they were given curettage operation on the third day.The patients of observation group were given mifepristone and estradiol valerate orally on the first and second day，and then they were given vaginal misoprostol on the third day after getting up in the morning，and received curettage operation in the afternoon.Clinical effects were compared between the two groups.

ResultsOperation time and blood loss of the observation group were significantly less than those of the control group（P<0.001）.Intraoperative cervical dilatation，need to second clearing uterus and abortion syndrome rate of the observation group were significantly less than those of the control group，and the natural embryo removal rate was higher than that of the control group （P<0.05）.

ConclusionMifepristone and misoprostol combined with estradiol valerate can increase natural embryo removal rate，shorten operation time and reduce blood loss，reduce second clearing uterus rate and incidence of complications.

【Key words】curettage operation；mifepristone；misoprostol；estradiol valerate；curettage

稽留流產(chǎn)為臨床特殊的流產(chǎn)類型，指胎兒或胚胎死亡在宮腔內(nèi)未自然排出，較長時(shí)間的滯留導(dǎo)致部分胚胎組織與子宮壁緊密粘連[1]?；袅鳟a(chǎn)增加剝離及刮宮難度，處理不當(dāng)容易導(dǎo)致內(nèi)膜損傷、影響再次受孕等，以往的治療以清宮術(shù)或鉗刮術(shù)為主，但術(shù)中操作難度大、對患者創(chuàng)傷大，且術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多，近年來藥物配合清宮術(shù)在稽留流產(chǎn)治療的臨床報(bào)道越來越多，效果肯定[2]。本研究中我們應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇配合清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)，取得令人滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2014年10月至2016年9月我院收治的稽留流產(chǎn)患者92例，均經(jīng)影像學(xué)及相關(guān)檢查明確診斷，且排除心肝腎功能嚴(yán)重障礙、凝血功能異常、生殖器官畸形、嚴(yán)重內(nèi)科疾病及對本研究使用藥物過敏等情況。按隨機(jī)數(shù)字表將患者分組，其中觀察組46例，年齡19～40歲，平均（2718±3.25）歲；停經(jīng)時(shí)間56～142 d，平均（83.36±5.14）d；初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；孕次（1.85±0.62）次。對照組46例，年齡19～41歲，平均（2752±3.41）歲；停經(jīng)時(shí)間55～143 d，平均（83.55±6.27）d；初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；孕次（1.90±0.57）次。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

觀察組第1、2 d給予米非司酮（華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為25 mg/片，國藥準(zhǔn)字：H0950003）50 mg/d、Bid，加戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，1 mg/片，國藥準(zhǔn)字：J20130009）口服3 mg、Bid，第3 d晨起陰道塞米索前列醇（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格為200 μg/片，國藥準(zhǔn)字：H20073696）400 μg，下午行無痛清宮術(shù)。對照組第1、2 d單純口服戊酸雌二醇3 mg、Bid，第3 d行無痛清宮術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)中需宮頸擴(kuò)張、胚胎自然排出、行二次清宮手術(shù)情況，記錄發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征例數(shù)。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）人工流產(chǎn)綜合征：患者術(shù)中或術(shù)畢出現(xiàn)心動過速、心律不齊、血壓下降、頭暈、胸悶、大汗淋漓甚至?xí)炟省⒊榇さ劝Y狀。（2）宮頸軟化及擴(kuò)張程度：宮頸軟化、手術(shù)開始時(shí)即能通過7～9號宮頸擴(kuò)張器者視為無須宮頸擴(kuò)張；手術(shù)開始時(shí)需要從5號宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張者視為需要宮頸擴(kuò)張[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，分別行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較

與對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中失血量明顯減少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

表1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較（n=46，±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）

觀察組4.25±0.7242.83±7.09

對照組7.64±1.3680.52±10.37

t14.93420.344

P<0.001<0.001

2.2兩組術(shù)中需宮頸擴(kuò)張、胚胎自然排出、二次清宮及人工流產(chǎn)綜合征情況比較

觀察組術(shù)中需宮頸擴(kuò)張、二次清宮及人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生例數(shù)均明顯少于對照組，胚胎自然排出比例明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2兩組術(shù)中需宮頸擴(kuò)張、胚胎自然排出、需二次清宮及人工流產(chǎn)綜合征情況比較[n=46，n（%）]

組別術(shù)中需宮頸擴(kuò)張胚胎自然排出需二次清宮人工流產(chǎn)綜合征

觀察組037（80.43）00

對照組17（36.97）18（39.13）9（19.57）5（10.87）

χ220.85316.3209.9765.287

P<0.001<0.0010.0020.021

3討論

稽留流產(chǎn)時(shí)由于胚胎和胎盤組織滯留于宮腔內(nèi)時(shí)間過久而發(fā)生機(jī)化，導(dǎo)致與子宮壁粘連緊密，增加了剝離難度[4]。同時(shí)由于胚胎宮內(nèi)滯留時(shí)間較長而引起胎盤溶解，其產(chǎn)生的凝血活酶進(jìn)入母體外周血液循環(huán)，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能異常而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），使得清宮術(shù)過程中發(fā)生嚴(yán)重出血、子宮穿孔、胚胎滯留等并發(fā)癥的概率明顯增加[5]，嚴(yán)重可造成產(chǎn)婦死亡?？偨Y(jié)起來稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)困難的原因主要有：（1）胎盤與子宮內(nèi)粘連過于緊密、剝離難度增大；（2）產(chǎn)婦容易發(fā)生DIC導(dǎo)致嚴(yán)重出血；（3）部分初產(chǎn)婦宮口緊、擴(kuò)張困難，使得清宮手術(shù)難度大，且增加了患者身心痛苦。

米非司酮是一種合成的新型孕酮受體競爭性拮抗劑，其與孕酮受體結(jié)合能力是體內(nèi)孕酮的3～5倍，口服吸收快，通過競爭性結(jié)合孕激素受體產(chǎn)生的抗孕酮作用來促進(jìn)子宮蛻膜和絨毛組織退行性變及壞死，使得胚胎發(fā)育停止，人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平降低。同時(shí)米非司酮還能降低蛻膜中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）水平，因此體內(nèi)ER、PR失衡，進(jìn)而增強(qiáng)子宮肌層活動及子宮收縮，促進(jìn)胎盤或孕囊與子宮壁剝離及宮頸軟化擴(kuò)張，有利于宮內(nèi)妊娠物的排出，此外還能刺激內(nèi)源性前列腺素（PG）的釋放，提高子宮肌對PG的敏感度[6]。米索前列醇是一種PG衍生物，可提高膠原分解酶活性而促進(jìn)膠原纖維降解、子宮肌纖維軟化，宮頸順應(yīng)性提高，宮頸變短且易于擴(kuò)張，減輕了機(jī)械性擴(kuò)宮時(shí)的損傷及牽拉刺激，減少患者痛苦，還可刺激子宮收縮、宮頸成熟及宮口擴(kuò)張，促進(jìn)宮內(nèi)妊娠物的排出。戊酸雌二醇是一種作用與雌二醇類似的長效雌二醇衍生物，可增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，促進(jìn)子宮內(nèi)膜平滑肌增生和修復(fù)[7]。

越來越多的研究表明上述藥物聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)蛻膜組織萎縮、增強(qiáng)子宮收縮和宮口擴(kuò)張的作用，更有利于稽留流產(chǎn)宮內(nèi)機(jī)化組織與宮壁剝離，提高宮內(nèi)妊娠物的排出[8]。黃明珠等[9]采用口服戊酸雌二醇、米非司酮及米索前列醇后清宮手術(shù)治療稽留流產(chǎn)，與對照組相比較，觀察組娩出率、一次清宮率明顯增高，娩出時(shí)間和出血量明顯降低。楊紅等人[10]進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià)也表明戊酸雌二醇聯(lián)合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產(chǎn)效果明顯優(yōu)于對照組，該研究共納入7個(gè)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）、涉及758例患者。本研究中對照組單純口服戊酸雌二醇后清宮，觀察組則聯(lián)合戊酸雌二醇、米非司酮口服及陰道給予米索前列醇后清宮，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量均較對照組明顯減少，而術(shù)中需宮頸擴(kuò)張、二次清宮及人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生例數(shù)均明顯降低，胚胎自然排出比例明顯提高，與上述的研究結(jié)果相似。我們認(rèn)為一方面米非司酮的抗雌激素作用會影響子宮內(nèi)膜修復(fù)，其微弱的孕激素活化作用也會一定程度降低子宮敏感性，而米索前列醇需要在一定雌激素水平下才能發(fā)揮更大的作用。因此，本研究觀察組三種藥物聯(lián)用可促進(jìn)子宮頸組織軟化、有利宮內(nèi)組織排出，從而減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，取得良好效果。

綜上所述，米非司酮、米索前列醇聯(lián)合戊酸雌二醇有助于宮內(nèi)妊娠物排出，降低了二次清宮率，同時(shí)減少術(shù)中出血量，減輕患者痛苦，對行清宮術(shù)稽留流產(chǎn)患者療效令人滿意，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2016-12-02修回日期：2016-12-24）

（編輯：潘明志）