蒙炳杰

膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結石的療效分析

蒙炳杰

目的探討膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療膽管結石的臨床療效。方法選取思南縣人民醫(yī)院普外科2012年5月- 2016年5月采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除術治療的40例膽管結石患者為觀察組，選取同期收入的傳統(tǒng)開腹手術的患者為對照組。比較兩組的手術療效。結果觀察組的術中出血量少于對照組，術后疼痛評分低于對照組，并發(fā)癥少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。兩組的手術時間、殘余結石率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。結論膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療膽管結石的療效滿意，創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，并發(fā)癥少。

膽道鏡；腹腔鏡；左肝葉切除；膽管結石

肝膽管結石較膽囊結石或單純的肝外膽管結石的病情復雜，規(guī)則性肝葉切除是治療膽管結石的首選治療方法[1]，但臨床并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)醫(yī)學的開展，腹腔鏡與膽道鏡在肝膽結石治療的應用逐漸推廣起來，并得到認可。且有研究顯示[2]，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡在跟內(nèi)膽管結石治療中安全可行?，F(xiàn)選取思南縣人民醫(yī)院普外科2012年5月- 2016年5月采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除術治療的40例膽管結石患者，分析其臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除術治療膽管結石患者，納入標準：（1）符合結肝膽管結石病診斷標準；（2）年齡18～75歲；（3）肝功能均為Child A級；術前經(jīng)B超、CT、MRI檢查診斷為左肝肝膽管結石并伴有左肝葉萎縮；（4）均簽署知情同意書；（5）腫瘤標記物無增高；（6）凝血功能正常，無手術禁忌證；排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）無上腹部手術史；（3）急診手術；（4）合并心肝腎等重要器官嚴重疾??；其中男19例，女21例。年齡28～74歲，平均（52.2±15.6）歲。單純左肝內(nèi)結石35例，合并肝右葉一級膽管結石5例，合并膽總管結石11例。選取同期收治的傳統(tǒng)開腹手術的患者為對照組。納入及排除標準同上，其中男17例，女23例，年齡23～75歲，平均（51.8±16.2）歲。單純左肝內(nèi)結石33例，合并肝右葉一級膽管結石7例，合并膽總管結石9例。兩組的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者給予氣管插管全麻。（1）對照組：采用傳統(tǒng)開腹手術治療，取右上腹直肌切口，暴露腹腔后探查病變情況，常規(guī)離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶；游離左肝蒂并離斷，斷端縫扎，觀察肝臟缺血線，根據(jù)缺血線劃定切除范圍，采用鉗夾法離斷肝實質(zhì)，遇肝實質(zhì)內(nèi)血管、膽管予結扎、離斷，左肝靜脈殘端予4-0普里靈縫合。膽總管探查：于膽總管取1 cm縱行切口，置入膽道鏡探查膽道，取出殘余結石，較大結石經(jīng)碎石后取出，常規(guī)放置T型引流管。斷面徹底止血，常規(guī)放置肝斷面引流管、Winslow孔引流管。（2）觀察組：采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除術治療，仰臥位，雙腿分開。采用五孔法，臍下10 mm建立觀察孔，左鎖骨中線與肋緣交點、右腹直肌外側緣肚臍水平上兩橫指為10 mm主操作孔，左腹直肌外側緣肚臍水平上兩橫指、右鎖骨中線與肋緣交點為5 mm輔助操作孔，腹腔鏡探查腹腔內(nèi)病變情況；常規(guī)膽囊切除，游離顯露左肝動脈、左門靜脈，使用Hem-o-lok結扎后離斷（遇較粗大門靜脈可先予絲線結扎），觀察肝臟缺血線，根據(jù)缺血線劃定切除范圍，超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶。采用超聲刀離斷肝實質(zhì)，由淺入深、自下而上逐“層”離斷肝實質(zhì)，遇肝實質(zhì)內(nèi)直徑大于1 mm血管、膽管予結扎、離斷，配合腔鏡關節(jié)頭直線切割閉合器離斷部分肝實質(zhì)及左肝靜脈。膽總管探查：于膽總管取1 cm縱行切口，置入膽道鏡探查膽道，取出殘余結石，較大結石經(jīng)碎石后取出，常規(guī)放置T型引流管。斷面徹底止血，常規(guī)放置肝斷面引流管、Winslow孔引流管。上腹正中取5 cm小切口取出標本。兩組患者術后均給予抗感染治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術療效。包括手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、并發(fā)癥（感染、膽漏、吻合口出血）、住院時間以及殘余結石情況。其中術后疼痛評分采用數(shù)字評分法，分值為0～10分，0分為無痛，10分為滿分。于術后1 d讓患者評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

觀察組的術中出血量少于對照組，術后疼痛評分低于對照組，并發(fā)癥少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的手術時間、殘余結石率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術療效比較

3 討論

膽管結石屬于比較常見的膽道疾病，具有溶石困難、排石不同、發(fā)病率高等特點，其發(fā)病率在我國高達10%[3-4]，因解剖關系肝膽管結石以左肝內(nèi)膽管結石多見。肝局灶性結石行肝部分切除被視為膽管結石有效且適宜的方法，該方法不僅能夠解除梗阻，徹底切除病灶，清除結石，更重要的是能夠防止長期炎癥刺激誘發(fā)的膽管癌變[5-6]。近年來，隨著腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)手術器械的應用，越來越多的膽管結石患者的手術能夠采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡完成。有文獻報道，腹腔鏡左肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石可有效降低患者的出血量、減少并發(fā)癥、促進早期康復[7-8]。本研究結果也顯示，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除術不僅創(chuàng)傷小，而且能夠減少患者的術中出血量、術后疼痛，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，差異均有統(tǒng)計學意義。而且其手術時間與術后并發(fā)癥與傳統(tǒng)開腹手術差異無統(tǒng)計學意義。但值得注意的是，由于膽管結石病理和解剖特點，在膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除術的過程中應注意細致解剖和有效止血。

綜上所述，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結石的療效滿意，其創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，并發(fā)癥少。

[1] 葉小勇，呂會增，張帆．腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石療效分析[J]．中國普通外科雜志，2014，23（2）：256-258．

[2] 杜峰，李鵬，杜豐杰．膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結石的療效[J]．中國老年學雜志，2013，33（20）：5172-5173．

[3] 韓文興，移志剛，張宇，等．膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結石的療效[J]．山西醫(yī)科大學學報，2014，45（11）：1094-1096．

[4] 王艷秋． 肝內(nèi)膽管結石患者的圍手術期護理探析[J]． 中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（9）：240-242．

[5] 李越華，魏東，王琨，等．腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結石的療效比較[J]．中國普通外科雜志，2015，24（8）：1070-1076．

[6] 劉天錫，方登華，楊浩雷，等．腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結石[J]．中華肝膽外科雜志，2012，18（8）：605-607．

[7] 陳永軍，蔡小勇，盧榜裕，等．腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結石的效果[J]．廣東醫(yī)學，2014，35（2）：241-243．

[8] 胡仁健，秦紅軍，郭凱，等．腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結石的臨床研究[J]．腹腔鏡外科雜志，2013，18（1）：40-42．

Efficacy of Choledochoscope Combined With Laparoscopic Left Hepatic Lobectomy in Treatment Calculus of Bile Duct

MENG Bingjie General Surgery Department, Si’nan County People's Hospital, Tongren Guizhou 565100, China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of choledochoscope combined with laparoscopic left hepatic lobectomy in the treatment of calculus of bile duct.Methods40 cases of calculus of bile duct patients in department of general surgery from May 2015 to May 2016, choledochoscope combined with laparoscopic left hepatic lobectomy were the observation group, 40 another patients at the same period with traditional open surgery were the control group. The operation effect of the two groups was compared.ResultsThe hemorrhage in the observation group was less than that in the control group, postoperative pain score was lower than that of in the control group, complications were less than those in the control group, the hospitalization time was shorter than that in the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). The operation time and residual stone rate in the two groups were not statistically significant (P＞0.05).ConclusionCholedochoscope combined with laparoscopic left hepatic lobectomy for the treatment of calculus of bile duct is satisfied with the curative effect, less trauma, less postoperative pain and complications.

choledochoscope; laparoscopy; left hepatic lobectomy; calculus of bile duct

R575

A

1674-9316（2017）01-0032-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．01．019

思南縣人民醫(yī)院普外科，貴州 銅仁 565100