李 濱，郭進(jìn)建*，陳 飛，唐恒宥，溫佳寶，董芳芳，張 碩

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350001；2.福建省第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

不穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)優(yōu)化治療初探

李 濱1，郭進(jìn)建2*，陳 飛1，唐恒宥1，溫佳寶1，董芳芳1，張 碩1

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350001；2.福建省第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

目的初步觀察中醫(yī)優(yōu)化診療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床療效和安全性，為進(jìn)一步進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估提供臨床依據(jù)。方法選擇本院門(mén)診及住院的不穩(wěn)定心絞痛患者300例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)藥物治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上根據(jù)辨證分型，分別給予協(xié)定處方暢脈飲、化痰活血方、心脈2號(hào)；兩組均以治療30天為一療程。結(jié)果治療組心絞痛療效、心電圖療效、心血管事件的發(fā)生率，中醫(yī)證候積分及治療前后積分差值比較等均較對(duì)照組優(yōu)（P均＜0.05）。結(jié)論中醫(yī)優(yōu)化治療不穩(wěn)定性心絞痛療效確切。

不穩(wěn)定性心絞痛；中醫(yī)藥療法；優(yōu)化治療；療效觀察

本研究系福建省中醫(yī)臨床研究基地重點(diǎn)專(zhuān)病（不穩(wěn)定型心絞痛）主要病種臨床診療優(yōu)化方案的部分內(nèi)容，該課題采用前瞻性、治療性隊(duì)列研究，以心血管事件發(fā)生率降低為主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，確定不穩(wěn)定性心絞痛中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案的近期療效和安全性，為進(jìn)一步優(yōu)化診療方案奠定基礎(chǔ)，以求建立療效更為確切的不穩(wěn)定心絞痛中醫(yī)藥綜合診療方案。2009年12月-2012年12月，筆者采用不穩(wěn)定心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療方案治療不穩(wěn)定心絞痛300例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院門(mén)診及住院的不穩(wěn)定型心絞痛患者300例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組150例，其中男78例，女72例；年齡46～74歲；病程6個(gè)月～23年。對(duì)照組150例，其中男76例，女74例；年齡47～74歲；病程5個(gè)月～22年。兩組在性別、年齡、病程、兼見(jiàn)?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、血脂異常）、不穩(wěn)定心絞痛類(lèi)型等方面經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異無(wú)顯著性意義，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]確定中醫(yī)胸痹的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]制定不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

①氣虛血瘀型

辨證依據(jù)：乏力，心悸氣短，動(dòng)則益甚，胸痛時(shí)作，勞則加劇，舌體淡嫩或胖大，或舌暗淡，或有瘀斑，脈細(xì)弦或澀或無(wú)力。

②痰瘀互結(jié)型

辨證依據(jù)：胸悶痛或刺痛，痛有定處或遇陰雨天而發(fā)作或加重，甚則胸痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，或痰多，舌質(zhì)紫暗，或舌胖大邊有齒痕，或有瘀斑，苔濁膩，脈弦或滑或澀。

③氣陰兩虛型

辨證依據(jù)：心胸隱痛，時(shí)做時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色晄白，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白或少苔，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。

1.3 治療方法

對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療：包括心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)張冠脈、降壓、調(diào)脂等。阿斯匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑、調(diào)脂藥等藥物，若無(wú)禁忌癥均被允許使用。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上根據(jù)辨證分型加用中藥治療（院內(nèi)協(xié)定處方），由福建省人民醫(yī)院中藥制劑室制成口服液，每包120 mL，每次1包，每日2次，早晚服用。服藥30天為一療程，療效觀察時(shí)間為半年。

①氣虛血瘀型：治法：益氣活血、化瘀通脈；方藥：暢脈飲：黃芪30 g，益母草15 g，郁金15 g，蒲黃9 g，赤芍15 g，桃仁15 g，丹參15 g等10余味中藥。

②痰瘀互結(jié)型：治法：豁痰開(kāi)結(jié)，活血化瘀；方藥：化痰活血方：瓜蔞15 g、薤白10 g、半夏6 g、竹茹10 g、郁金10 g、陳皮6 g、石菖蒲10 g、藿香6 g、茯苓12 g、丹參15 g、川芎10 g。

③氣陰兩虛型：治法：益氣養(yǎng)陰通脈；方藥：心脈2號(hào)：組成：黨參15 g，太子參15 g，黃芪15 g，五味子6 g，麥冬15 g。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

心絞痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)制訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]，具體如下：顯效：癥狀消失或基本消失，或由較重減到輕度；有效：疼痛次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間有明顯減輕，或癥狀程度減輕；無(wú)效：癥狀與治療前基本相同；加重：疼痛次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間或癥狀程度較前增加視為加重。

心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)制訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]，具體如下：顯效：心電圖恢復(fù)正?；蚴腔菊?，不存在異常缺血性ST-T改變；好轉(zhuǎn)：心電圖顯示治療后ST段上升超過(guò)0.05mV，但尚未達(dá)到正常水平者，主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置變淺達(dá)25%以上或者T波平坦變成直立；無(wú)效：若持續(xù)治療1個(gè)月后患者臨床療效及心電圖結(jié)果均無(wú)明顯變化。

臨床綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]，具體如下：顯效：患者癥狀消除，能夠正常生活及從事社會(huì)勞動(dòng)者；好轉(zhuǎn)：患者癥狀有一定改善，疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少；無(wú)效：持續(xù)治療1個(gè)月后患者臨床療效及心電圖結(jié)果均無(wú)明顯變化。

中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，參照沈紹功等《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[6]，具體如下：顯效：治療后證候全部消失，積分為0；或治療后證候積分較治療前減少≧70%。有效：治療后證候積分較治療前減少50%-70%。無(wú)效：治療后證候積分較治療前減少不足50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛療效比較

治療后與對(duì)照組相比，治療組有效率顯著增加（P＜0.05），表明治療組在改善心絞痛癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1。

表1 心絞痛療效比較（n，%）

2.2 兩組心電圖療效比較

治療后與對(duì)照組相比，治療組有效率顯著增加（P＜0.05），表明治療組在改善心電圖療效方面優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 心電圖療效比較（n，%）

2.3 發(fā)生心血管事件比較

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組心力衰竭、心肌梗死發(fā)生比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）；而兩組心源性猝死及缺血性腦卒中發(fā)生比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），表明治療組較對(duì)照組能降低心力衰竭、心肌梗死等心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。詳見(jiàn)表3。

表3 心血管事件發(fā)生比較（n，%）

2.4 治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前對(duì)照組證型分布（氣虛血瘀型72例，占48%；痰瘀互結(jié)型54例，占36%；氣陰兩虛型：24例，占16%），治療組證型分布（氣虛血瘀型75例，占50%；痰瘀互結(jié)型52例，占35%；氣陰兩虛型：23例，占15%）；采用方差分析，兩組患者治療前證候積分比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）；治療后證候積分比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），兩組治療前后證候評(píng)分差值比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組較對(duì)照組更能有效地改善中醫(yī)證候。詳見(jiàn)表4。

表4 中醫(yī)癥候積分比較（s）

表4 中醫(yī)癥候積分比較（s）

注：與治療前相比，▲P＜0.05，與對(duì)照組相比，★P＜0.05

n 治療前 治療后 治療前后差值治療前 150 6.54±1.20 1.88±0.43▲★4.66±1.22★治療后 150 6.47±1.12 2.41±0.78▲4.06±1.01

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）多采用藥物、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），其中藥物有硝酸酯類(lèi)、β受體阻斷劑、ACEI、他汀類(lèi)、抗血小板藥、抗凝劑等[7,8]。PCI和CABG費(fèi)用高昂、有一定創(chuàng)傷性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且受患者自身狀況如過(guò)敏體質(zhì)、心腎功能等影響，故難以普及，惠及所有UAP患者。西藥如硝酸酯類(lèi)有明顯的頭痛副作用，ACEI導(dǎo)致干咳的機(jī)率高達(dá)20%-40%，他汀類(lèi)可致肝損害并可能引起橫紋肌溶解，抗血小板藥、抗凝劑使出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，以上的各種不良反應(yīng)或副作用限制了它們的應(yīng)用，因此如何有效地提高療效、降低副作用的同時(shí)控制治療費(fèi)用，已成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)。

冠心病、心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹、厥心痛”范疇，其病機(jī)核心為本虛標(biāo)實(shí)，即以臟腑虛損，氣血陰陽(yáng)不足為本，氣滯、血瘀、痰濁和寒凝等有形之邪為標(biāo)[2]。正如《金匱要略·胸痹心痛》篇云：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”?！妒?jì)總錄·心痛總論》指出此證“從于外風(fēng)，中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞”?！队駲C(jī)微義·心痛》特別提出本證之屬于虛者：“然亦有病久氣血虛損及素作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”，補(bǔ)前人之未備。明·虞摶又指出本證與污血沖心（即瘀血）有關(guān)。當(dāng)代，吳氏[9]在葉天士久病入絡(luò)、絡(luò)脈瘀阻的基礎(chǔ)上，提出“絡(luò)病”理論，首先論述了中醫(yī)絡(luò)脈絀急與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠脈痙攣、血管內(nèi)皮功能紊亂之間的關(guān)系。晚近，許迎春等[10]提出動(dòng)脈粥樣硬化從毒論治觀點(diǎn)，認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、生長(zhǎng)到破裂，炎癥構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化全部病程的基礎(chǔ)，是導(dǎo)致心血管重塑和發(fā)病的中介和中心環(huán)節(jié)，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生是痰淤毒郁滯于脈絡(luò)，閉阻心脈作用的結(jié)果。

《靈樞·厥病》開(kāi)辟了“厥心痛”五臟六腑辨證之先河，根據(jù)心痛時(shí)伴有的相應(yīng)臟腑證狀，分別采用不同治法?！督饏T要略》確立了胸痹心痛的通陽(yáng)泄?jié)岽蠓?。明代李用粹在《證治匯補(bǔ)·心痛》中歸納了胸痛的治療大法：“初病宜溫宜散，久通宜補(bǔ)宜和”。現(xiàn)代中醫(yī)多采用基本方加減治療或?qū)２?zhuān)方專(zhuān)藥治療。給藥方式包括湯劑、成藥、針劑以及針灸、穴位注射、中藥?kù)F化吸入等中醫(yī)外治法治療。大量臨床病例觀察分析表明，冠心病屬氣虛血瘀者占70%以上。除氣虛外，還可兼有陰虛、陽(yáng)虛等虛證；除血瘀外，尚可兼見(jiàn)痰濁、濕熱、陰寒、氣滯等實(shí)證，因此，常以益氣活血為大法，佐以滋陰、溫陽(yáng)或散寒、祛痰、清化、理氣等法。雷燕[11]用益氣活血方藥愈心痛膠囊（由紅參、三七等）藥物組成，每粒含生藥0.3g，治療UAP34例，結(jié)果愈心痛組在總的臨床療效方面和心電圖缺血性ST段恢復(fù)、心絞痛分級(jí)改善、硝酸甘油消耗量減少以及平均起效時(shí)間上明顯優(yōu)于西藥（硝酸甘油、心痛定）對(duì)照組，總有效率分別為94.1%和74.2%（P＜0.05）。同時(shí)患者的自覺(jué)癥狀和血瘀征象也明顯好轉(zhuǎn)。張華[12]用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療UAP70例，隨證加減，每日1劑，早晚各1次，水煎服，療程15天，并以心痛定、肌苷治療32例作為對(duì)照組，結(jié)果緩解心絞痛的有效率、心電圖改善的有效率，治療組和對(duì)照組分別為91.4%、84.37%（P＜0.05）?？追绷⒌萚13]以溫陽(yáng)益氣、祛寒通痹化瘀法，用心痛舒寧口服液（附子、苡仁、淫羊藿、黃芪、降香、丹參、白芍等） 治療UAP47例，結(jié)果心絞痛總有效率達(dá)91.49%、心電圖總有效率44.68%，同時(shí)可使患者血中超氧化物歧化酶含量、載脂蛋白比值及睪酮升高，血漿和紅細(xì)胞氧自由基降低，認(rèn)為心痛舒寧可在多個(gè)環(huán)節(jié)上影響不穩(wěn)定性心絞痛的病理進(jìn)程。

我科自上世紀(jì)90年代初即開(kāi)始對(duì)冠心病的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診療進(jìn)行系統(tǒng)的臨床觀察和研究，對(duì)冠心病的研究積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，研發(fā)出暢脈飲、心脈1號(hào)、心脈2號(hào)、化痰活血方、胸痹合劑等系列中藥制劑，臨床應(yīng)用安全有效，頗受患者好評(píng)[14，15]。本研究以不穩(wěn)定性心絞痛患者作為研究對(duì)象，嚴(yán)格按照中醫(yī)辨證治療方案施治，觀察中醫(yī)優(yōu)化治療方案對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛的療效，為制定出一套切實(shí)可行、行之有效的中西醫(yī)結(jié)合救治不穩(wěn)定性心絞痛治療方案提供依據(jù)；經(jīng)過(guò)上述系列研究，結(jié)果顯示聯(lián)合中醫(yī)藥治療可以提升不穩(wěn)定性心絞痛臨床療效、心電圖療效，降低心血管事件的發(fā)生率，對(duì)中醫(yī)證候積分及治療前后積分差值比較均較單純應(yīng)用西藥組優(yōu)；由此表明中醫(yī)優(yōu)化治療方案具有顯著的協(xié)同作用，可以成為不穩(wěn)定性心絞痛的臨床治療路徑；但由于研究樣本量不夠大，隨訪時(shí)間也有限，對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合診療的遠(yuǎn)期療效和安全性有待多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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本文編輯：王雨辰

Preliminary exploration of the optimal TCM treatment of unstable angina

Li Bin1, GUO Jin-jian2, CHEN Fei1, TANG Heng-yu1, WEN Jia-bao1, DONG Fang-fang1, ZHANG Shuo1
(1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Fuzhou 350001, China; 2. Second People's Hospital of Fujian Province,Fujian Fuzhou 350003, China）

ObjectiveTo explore the optimal traditional Chinese medicine (TCM) treatment of unstable angina,and to provide the basis for further assessment of health economics.Methods300 patients,outpatients or the resident patient,were divided into two groups randomly.Patients in the control group were received the routine modern medical treatment.In addition to the routine modern medical prescription,patients in the TCM group were treated by TCM according to their TCM syndrome.The TCM prescription of ChangMai Yin,HuaTangHuoXue formula and No.2 XinMai prescription were used,respectively.Both groups were treated for 30 days.ResultsCompared with the control group,angina and the incidence of cardiovascular events were greatly reduced,while electrocardiogram and TCM score were significantly improved in the TCM group (all P＜0.05).ConclusionTo treat unstable angina with TCM preliminarily proves to be effective.

Unstable angina; TCM; Optimal treatment; Efficacy

R259

A

ISSN.2095-8242.2017.010.1794.03

課題名稱(chēng)：中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察及其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析（課題編號(hào)：zlcxn07）通訊作者：郭進(jìn)建，E-mail：eguojj@163.com