李文武

（大理大學第四附屬醫(yī)院神經(jīng)內一科，云南楚雄 675000）

急性腦梗死TOAST分型尿激酶靜脈溶栓治療198例臨床療效分析

李文武

（大理大學第四附屬醫(yī)院神經(jīng)內一科，云南楚雄 675000）

目的：評價急性腦梗死TOAST分型尿激酶靜脈溶栓治療的有效性和安全性。方法：對急性腦梗死TOAST各亞型總有效率、溶栓前后NIHSS進行比較。結果：LAA、CE、SAO、SOE、SUE總有效率分別為93.65%、34.21%、92.85%、76.92%、80.00%；LAA和SAO溶栓前后NIHSS比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；SOE、SUE、CE與溶栓后3周比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TOAST各亞型不同劑量尿激酶溶栓前后NIHSS比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；LAA、SAO不同時間窗靜脈溶栓總有效率及出血率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：急性腦梗死TOAST分型尿激酶靜脈溶栓治療劑量應個體化。

腦梗死；尿激酶；靜脈溶栓；TOAST分型；劑量

腦梗死是嚴重威脅中老年人健康的一種疾病，其發(fā)病率居腦血管病之首且致殘率高，近年來隨著靜脈溶栓治療新方法的開展，且取得了較傳統(tǒng)治療方法更為理想的治療效果，是腦梗死治療史上的一個新突破，在神經(jīng)病學界得到了廣泛認同。我科于2006年開始開展此項治療方法，患者癥狀、體征均有不同程度的改善。目前臨床上類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗（TOAST）亞型分類標準是國際上公認的缺血性腦卒中的病因學分類標準〔1〕，研究顯示TOAST分型法不僅是一種病因學分型方法，還與急性腦梗死患者危險分層、治療決策的選擇、疾病預后等密切相關，TOAST分型簡單易行、信度高、適用于臨床及各項研究〔2〕，因此對其深入性研究有著極為廣泛、重要的臨床價值。本文將符合標準的198例急性腦梗死靜脈溶栓治療患者的臨床資料根據(jù)TOAST分型標準分為大動脈粥樣硬化性腦卒中（Large artery atherosclerosis，LAA）、心源性腦栓塞（Cardio-aortic embolism，CE）、小動脈閉塞性腦卒中（Smallartery occlusion，SAO）、其他確定病因引起的缺血性腦卒中（Stroke of otherdemonstrated etiology，SOE）、原因不明的缺血性腦卒中（Stroke of undemonstrated etiology，SUE）5個亞型，現(xiàn)將其臨床資料回顧性分析總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料病例選自我科2006年1月至2014年4月間收治的急性腦梗死尿激酶靜脈溶栓治療住院病人198例，其發(fā)病時間在6 h內，其中男性116例，女性82例，年齡18~80歲（59±4.6歲）；根據(jù)TOAST分型標準分為大動脈粥樣硬化性腦卒中（LAA）63例；心源性腦栓塞（CE）38例；小動脈閉塞性腦卒中（SAO）56例；其他確定病因引起的缺血性腦卒中（SOE）26例；原因不明的缺血性腦卒中（SUE）15例。

1.2溶栓適應癥和禁忌癥急性腦梗死靜脈溶栓適應癥和禁忌癥均符合2010年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南〔3〕，患者或家屬簽署急性腦梗死靜脈溶栓知情同意書。

1.2.1 適應癥 年齡18~80歲；發(fā)病6 h內；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重；腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。

1.2.2 禁忌癥 既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有顱內創(chuàng)傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的大動脈穿刺；近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性小腔隙性腦梗死而未遺留神經(jīng)功能缺損體征；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或創(chuàng)傷（如骨折）的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48 h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）；血小板計數(shù)低于100×109/L；血糖＜2.7 mmol/L；血壓：收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg= 0.133 3 kPa），舒張壓＞100 mmHg；妊娠；不合作。

1.3治療方法符合靜脈溶栓適應癥急性腦梗死患者靜脈給于尿激酶1 000 000 U（體重≤60 kg）或1 500 000 U（體重＞60 kg）溶于生理鹽水100 mL中，0.5 h內靜脈滴注完；并常規(guī)給予脫水、活血化瘀、營養(yǎng)腦細胞、對癥支持等綜合治療。溶栓24 h后復查血常規(guī)及凝血功能全套，結果正常后加用抗凝治療。

1.4溶栓后療效評定按“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度療效評分標準”（1986年中華醫(yī)學會第二次全國腦血管病學術會議第三次標準）〔4〕。①痊愈：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征基本消失，生活能自理，神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）＜5分；②顯效：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征部分消失，生活能部分自理，言語障礙顯著好轉，肌力較治療前提高Ⅱ級以上，神經(jīng)功能缺損評分5~10分；③有效：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征有一定程度好轉，肌力較治療前提高Ⅰ級，神經(jīng)功能缺損評分10~20分；④無效：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、肌力治療前后無明顯變化或惡化；⑤死亡。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

198例急性腦梗死患者溶栓3周后其癥狀、體征均有不同程度的改善，LAA、CE、SAO、SOE、SUE總有效率分別為93.65%、34.21%、92.85%、76.92%、80.00%；LAA、SAO、SOE、SUE總有效率分別與CE總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；LAA總有效率與SAO總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SOE總有效率與SUE總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；LAA總有效率和SAO總有效率分別與SOE總有效率和SUE總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 TOAST分型各亞型靜脈溶栓后療效比較

LAA和SAO溶栓前分別與溶栓后24 h、1周、3周神經(jīng)功能缺損評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；SOE、SUE、CE與溶栓后24 h、1周比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與3周比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 TOAST分型各亞型溶栓前后神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）比較（

表2 TOAST分型各亞型溶栓前后神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）比較（

注：△差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；※差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；★差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

溶栓后組別 溶栓前3周5.32±1.41★17.95±1.72※4.97±1.52★13.10±1.65※12.87±1.59※LAA CE SAO SOE SUE 20.09±4.32△21.87±4.21△19.97±4.16△19.67±4.25△19.73±4.11△24 h 14.61±2.52※19.97±2.43△15.12±2.32※19.07±2.38△19.07±2.49△1周10.39±1.28※18.96±1.51△11.56±1.33※16.97±1.27△17.52±1.36△

TOAST分型各亞型不同劑量尿激酶100萬U（體重≤60 kg）122例與150萬U（體重＞60 kg）76例溶栓前、溶栓后24 h、1周及3周神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

LAA、SAO發(fā)?。? h靜脈溶栓總有效率明顯高于3~6 h靜脈溶栓組，且出血率明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CE、SOE、SUE發(fā)?。? h與3~6 h靜脈溶栓總有效率及出血率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 TOAST分型各亞型不同劑量尿激酶溶栓前后神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）比較（xˉ±s）

表4 TOAST各亞型不同時間窗靜脈溶栓后療效比較

3 討論

急性腦血管病中腦梗死約占80%，傳統(tǒng)治療方法其效果不理想，近年來隨著對腦梗死的病理生理研究的不斷深入，有關缺血性腦血管病的治療也在不斷的更新。由于大多數(shù)腦梗死均為血栓阻塞腦動脈所致〔5〕，因此理想的治療方法是溶栓，使閉塞的腦血管再通，改善“缺血半暗區(qū)”的血流灌注，阻斷鈣離子進入腦細胞內，增強細胞對神經(jīng)營養(yǎng)因子的反應或減輕內源性神經(jīng)毒對腦細胞的損害，從而恢復腦細胞的正常功能。尿激酶系從尿液中提取的一種堿性蛋白水解酶，能直接激活纖維蛋白溶解酶原成為纖維蛋白溶解酶而使纖維蛋白溶解，使血栓溶解，血管再通，從而減輕腦組織損害而恢復功能，因此尿激酶是一種有效的溶栓藥物。溶栓時尿激酶的用量是關鍵，它同時關系到療效和不良反應的發(fā)生率，因此找到一個合適的劑量范圍是急性腦梗死靜脈溶栓治療成功的關鍵，但目前尿激酶溶栓治療腦梗死藥物劑量尚無統(tǒng)一標準，2010年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南推薦劑量為1 000 000~1 500 000 IU〔3〕，國內部分專家〔6-8〕認為用量1 500 000 IU溶栓組優(yōu)于1 000 000 IU溶栓組，而本組病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)不同劑量尿激酶1 000 000 IU（體重≤60 kg）122例與1 500 000 IU（體重＞60 kg）76例溶栓前、溶栓后24 h、1周及3周4個時間點其神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此本組病例回顧性研究認為體重≤60 kg劑量為1 000 000 IU，體重＞60 kg者劑量為1 500 000 IU，較符合尿激酶靜脈溶栓治療的劑量個體化原則，同時也減少了溶栓后出血等不良事件的風險，且取得了令人滿意的治療效果，但因病例數(shù)相對較少，體重與尿激酶用量之間的關系有待于今后進一步研究總結，以便今后在臨床工作中參考應用。

TOAST分型標準是參照1993年美國Adams提出的分型法，是目前具有較高效度和信度的病因分型方法，為腦梗死患者實施個體化合理治療提供依據(jù)〔2〕。LAA亞型63例，CE亞型38例，SAO亞型56例，SOE亞型26例，SUE亞型15例，總有效率分別為93.65%、34.21%、92.85%、76.92%、80.00%；LAA亞型、SAO亞型、SOE亞型、SUE亞型總有效率分別與CE亞型總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示CE亞型靜脈溶栓治療效果不理想；LAA亞型總有效率與SAO亞型總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩個亞型靜脈溶栓效果相當；SOE亞型總有效率與SUE亞型總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩個亞型靜脈溶栓效果也相當；LAA亞型總有效率和SAO亞型總有效率分別與SOE亞型總有效率和SUE亞型總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示LAA、SAO兩個亞型靜脈溶栓效果優(yōu)于SOE、SUE兩個亞型；CE組無效15例及其他亞型無效患者均為大面積腦梗死，CE亞型死亡10例均為溶栓后并發(fā)出血，LAA亞型、SAO亞型、SOE亞型各死亡1例均為并發(fā)肺部感染，本文研究認為對心源性腦栓塞（CE）患者采用靜脈溶栓治療與其余4個亞型相比效果相對較差，且增加出血的風險，其結果與國內專家〔9-11〕及國外專家〔12-13〕基本一致，故在臨床工作中應引起高度重視。筆者希望更多的同仁總結急性腦梗死TOAST分型尿激酶靜脈溶栓治療的有效性，為今后的臨床工作中提供重要的理論依據(jù)和參考依據(jù)。

時間窗是目前溶栓入選的主要條件，確定時間窗的依據(jù)是該時間內可逆性缺血半暗帶的存在，它不僅取決于治療時間，還受側支循環(huán)、梗死部位、全身代謝狀態(tài)等多因素的影響，這些在不同的患者存在極大的個體差異，因而時間窗也應因人而異，隨著MRI技術的不斷進步，綜合應用灌注及彌散加權成像有助于判斷缺血半暗帶的存在，從而更加準確地篩選適宜溶栓的患者〔14-16〕。本文研究結果顯示LAA、SAO發(fā)?。? h靜脈溶栓總有效率明顯高于3~6 h靜脈溶栓組，且出血率明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CE、SOE、SUE發(fā)?。? h與3~6 h靜脈溶栓總有效率及出血率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示靜脈溶栓總有效率與時間窗及TOAST分型明顯相關，因而將時間窗及TOAST分型與尿激酶劑量個體化有機結合并應用于臨床，使更多的腦梗死患者得到及時溶栓治療，同時降低腦梗死患者的致殘率、縮短住院時間及降低醫(yī)療費用。

急性腦梗死TOAST分型尿激酶靜脈溶栓治療方法簡單、可避免手術創(chuàng)傷，不需復雜的醫(yī)療設備，快捷便利，具備CT、頸部血管彩超及出凝血時間檢測的醫(yī)院均可開展，從而能夠使更多的急性腦梗死患者得到及時溶栓治療。

綜上所述，急性腦梗死TOAST分型尿激酶靜脈溶栓治療，其血管再通率高、不良反應發(fā)生率低，是一種安全有效的治療方法。但由于本組病例相對較少，所得的結論有待于在今后的臨床工作中進一步總結，以便急性腦梗死TOAST分型尿激酶靜脈溶栓治療的時間窗和劑量個體化得到更廣泛應用，使更多的腦梗死患者獲益。

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Analysis on ClinicalEfficacy of Treating 198 Cases of Acute Cerebral Infarction TOAST Classification of Urokinase Intravenous Thrombolytic Therapy

Li Wenwu
（The Departmentof Neurology,The Forth Affiliated Hospitalof Dali University,Chuxiong,Yunnan 675000,China）

Objective:To review the effectiveness and safety of acute cerebral infarction TOAST classification with urokinase intravenous thrombolytic therapy.Methods:The total effective rate of TOAST and the NIHSS before and after thrombolysis in acute cerebral infarction were compared.Results:LAA,CE,SAO,SOE,SUE and total effective rate were 93.65%,34.21%,92.85%, 76.92%,80.00%,respectively;NIHSS of LAA and SAO before and after thrombolytic therapy showed significantdifference（P<0.05）; the comparison of SOE,SUE,CE in the third week after thrombolytic therapy showed significant difference（P<0.05）.There was no significant difference in NIHSS among different subtypes of TOAST before and after thrombolytic therapy（P>0.05）.There was significantdifference in totaleffective rate and bleeding rate between LAA and SAO in different time windows（P<0.05）.Conclusion:The dose ofacute cerebralinfarction TOAST classification ofurokinase thrombolytic therapy should be individualized.

cerebralinfarction;urokinase;intravenous thrombolysis;TOAST classification;dose

R743.3

B

2096-2266（2017）04-0041-05

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.04.011

（責任編輯 董 杰）

2014-09-12

2017-01-11

李文武，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內科臨床研究.