王棟棟，熊健斌，孫宏志，陳耀輝，陳凱

（廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西柳州545006）

封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合抗生素骨水泥應(yīng)用于下肢大面積撕脫傷的療效

王棟棟，熊健斌，孫宏志，陳耀輝，陳凱

（廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西柳州545006）

目的探討抗生素骨水泥運(yùn)用于下肢大面積皮膚撕脫傷創(chuàng)面的療效。方法篩選該院2013年1月-2015年5月60例下肢大面積皮膚撕脫傷患者，分為研究組30例和對照組30例，對照組僅用封閉負(fù)壓引流（VSD），研究采用VSD聯(lián)合抗生素骨水泥，3～5d創(chuàng)面新鮮后將自體皮回植，觀察記錄兩組術(shù)后皮片成活率、創(chuàng)面感染率和平均住院時(shí)間。結(jié)果研究組對照組相比，術(shù)后皮片成活率分別為（96.67±3.24）%和（73.33± 4.86）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；創(chuàng)面感染率分別為（3.33±1.35）%和（30.00±1.56）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；平均住院時(shí)間分別為（10.44±2.53）和（20.81±7.42）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。結(jié)論抗生素骨水泥運(yùn)用于下肢大面積皮膚撕脫傷能大大降低創(chuàng)面感染率，有效提高創(chuàng)面的植皮成活率，縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約治療費(fèi)用，簡便安全，值得推廣。

抗生素骨水泥；皮膚撕脫傷；封閉負(fù)壓引流

下肢大面積皮膚撕脫傷是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科的復(fù)雜損傷之一[1]，病情較嚴(yán)重，而且常合并肌肉、神經(jīng)、血管及骨關(guān)節(jié)等深部組織損傷，而且治療不當(dāng)會(huì)引起感染和軟組織廣泛壞死[2]，影響患肢外觀和功能，甚至導(dǎo)致截肢和危及生命[3]。因此，探索一種方便有效的治療方法，能有效的控制感染，對于提高患者的康復(fù)幾率至關(guān)重要。為獲得有效的抗菌效果，一般需要以高的血漿藥物濃度作為基礎(chǔ)，但是高血漿藥物濃度的同時(shí)可以帶來顯著的抗菌素副作用，包括腎毒性，耳毒性、肝臟以及胃腸道的損害等，根據(jù)報(bào)道，抗生素毒副作用的發(fā)生率高達(dá)5%～10%。同時(shí)往往局部軟組織血液循環(huán)差，靜脈全身應(yīng)用抗生素難以滲透到病灶內(nèi)，病灶部位達(dá)不到有效的殺菌濃度，很難起到良好的抗感染效果。這樣既能獲得局部良好的抗菌效果而不會(huì)導(dǎo)致全身副作用的抗生素緩釋系統(tǒng)就應(yīng)運(yùn)而生。目前，臨床上使用的抗生素緩釋系統(tǒng)包括可生物降解和不可生物降解兩種，而不可降解抗生素緩釋系統(tǒng)的代表就是抗生素骨水泥（骨水泥一聚甲基丙烯酸甲脂加敏感抗生素粉）。自上世紀(jì)70年代開始在臨床中使用以來，抗生素骨水泥在控制感染，預(yù)防感染上取得了良好的效果。

將抗生素骨水泥運(yùn)用于下肢大面積皮膚撕脫傷的抗感染治療是當(dāng)下臨床的創(chuàng)新應(yīng)用[4-6]，為了進(jìn)一步探究其降低創(chuàng)面感染率的效果，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)，筆者進(jìn)行了此次研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料及入選標(biāo)準(zhǔn)

入選患者為本院2013年1月-2015年5月收治的60例下肢大面積皮膚撕脫傷病例。其中，男女各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚撕脫傷面積＞5cm×5cm；②年齡18～65歲；③傷后無其他治療的患者；④剔除合并全身慢性疾病及重大并發(fā)癥者以及各種原因中斷治療者。

1.2 分組

將60例患者平均分成兩組，每組30例，每組各有男女患者15例。兩組性別、平均年齡和皮膚撕脫面積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

1.3 治療藥物與器材

①制備抗生素骨水泥：術(shù)前藥敏試驗(yàn)，顯示慶大霉素和萬古霉素是敏感藥物，用慶大霉素、萬古霉素與骨水泥按1∶10的比例調(diào)成糊狀，制成橢圓形藥珠，用強(qiáng)生線穿成珠鏈。②封閉負(fù)壓引流（vacuum-sealing drainage，VSD）裝置[7-8]（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供）主要成分為：高分子泡沫型合成敷料（成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫），質(zhì)地柔軟且有良好的可塑性和生物相溶性；生物半透明薄膜（成分為聚氨酯和丙烯酸），對皮膚無刺激；2條多孔硬質(zhì)硅塑引流管；封閉式負(fù)壓引流裝置，可維持-30～-60 kPa持續(xù)引流。

附表兩組一般資料比較

1.4 治療方法

1.4.1 基本處理患者入院后完善急診術(shù)前相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治龊脱偷?，以及心電圖、B超等，積極預(yù)防和糾正休克，根據(jù)休克的程度以及失血量快速給予患者補(bǔ)充電解質(zhì)和吸氧等治療。在患者病情穩(wěn)定后，立即做術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)。用過氧化氫、生理鹽水等清洗創(chuàng)面并清除失活和脂肪組織，有血運(yùn)的皮膚予以保留，把無血運(yùn)的撕脫皮膚自蒂部完全切下，棄除損傷嚴(yán)重的皮膚，無菌處理后置入U(xiǎn)W優(yōu)化保存液4℃低溫保存。然后根據(jù)分組采取不同的治療方法。

1.4.2 對照組患者基本處理后，對皮膚缺損區(qū)采用VSD敷料覆蓋，在VSD敷料外面覆蓋半透膜以確保創(chuàng)面密閉，再將壓力調(diào)節(jié)至-40～-60kPa之間。術(shù)后將患肢抬高，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d并保持創(chuàng)面密閉和負(fù)壓引流通暢，注密切注意引流量及性質(zhì)，7～10 d后可拆除負(fù)壓，檢查肉芽生長情況，若創(chuàng)面仍有感染跡象，則繼續(xù)清創(chuàng)后用VSD覆蓋，并用抗生素加強(qiáng)治療。若創(chuàng)面肉芽生長良好，可進(jìn)行自體皮回植。皮片回植時(shí)，將皮片縫于創(chuàng)面處，皮片上蓋1層網(wǎng)眼紗布，再加綿布團(tuán)加壓包扎。

1.4.3 研究組患者基本處理后，創(chuàng)口表面加入抗生素骨水泥緩釋珠鏈，然后再對皮膚缺損區(qū)采用VSD敷料覆蓋，其他操作同對照組。

1.4.4 術(shù)后處理①術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、保證血容量，維持電解質(zhì)平衡，糾正貧血。②常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。③限制患者吸煙及患肢活動(dòng)，若患者無發(fā)熱，創(chuàng)面無特殊氣味及膿性分泌物，局部無異常疼痛，2周后拆除敷料，痊愈后可出院，記錄住院時(shí)間。

1.4.5 注意事項(xiàng)①創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)、止血，不能遺留異物和失活組織.創(chuàng)面若有骨骼、神經(jīng)或肌腱裸露，應(yīng)先用健康軟組織覆蓋后，才能進(jìn)行游離皮片回植修復(fù)創(chuàng)面。②如果創(chuàng)面在關(guān)節(jié)等凹凸不平處，需固定局部皮膚，將皮片與創(chuàng)面基底縫合1針，一起打結(jié)。關(guān)節(jié)部位較大面積的植皮需石膏外固定，防止患者不自主活動(dòng)導(dǎo)致皮片游離。③游離皮片覆蓋在創(chuàng)面上要保持適當(dāng)張力，當(dāng)皮片較大時(shí)，易導(dǎo)致皮下積液，需在皮片上做小切口，以利于創(chuàng)面滲液流出。④一般術(shù)后7～10 d可以拆除負(fù)壓，如果患者術(shù)后仍有持續(xù)疼痛，體溫升高；傷口有特殊氣味，或有膿性分泌物滲出等，均提示有感染，要及時(shí)檢查清理創(chuàng)面，充分引流，并加強(qiáng)抗生素治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組拆除負(fù)壓后，9例患者邊緣有少許壞死滲出和感染征象，創(chuàng)面感染率為（30.00±1.56）%；2周后，植皮區(qū)平均成活率達(dá)（73.33±4.86）%；平均住院時(shí)間為（20.81±7.42）d。

研究組拆除負(fù)壓后，只有1例患者創(chuàng)面有少許感染征象，創(chuàng)面感染率為（3.33±1.35）%；2周后拆包，植皮區(qū)平均成活率達(dá)（96.67±3.24）%；平均住院時(shí)間為（10.44±2.53）d。

對比顯示，研究組比對照組平均住院時(shí)間更短（t=6.805，P=0.000），植皮平均成活率更高（t=21.886，P=0.000），創(chuàng)面感染率更低（t=70.807，P=0.000）。附圖為研究組典型病例治療前后情況。

附圖典型病例

3 討論

肢體皮膚撕脫傷臨床并不少見，多是由于頭發(fā)、肢體被卷入高速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中或者交通事故車輪碾壓所致，常伴有血管、神經(jīng)、肌腱或骨關(guān)節(jié)的損傷。近年來隨著封閉負(fù)壓引流技術(shù)在大面積皮膚撕脫傷的廣泛應(yīng)用，與有游離皮瓣修復(fù)術(shù)、撕脫皮膚原位回植術(shù)及撕脫皮膚切除后取中厚皮片植皮術(shù)等早期的療法相比，患者的治療效果明顯改善，但是也存在負(fù)壓引流期因感染造成的肉芽組織難以形成以及創(chuàng)面愈合緩慢等現(xiàn)象，大大降低封閉負(fù)壓引流的治療效果[5]。

將抗生素加入丙烯酸骨水泥中最早是由BUCHHOLZ與LODENK?MPER在1969年研究指出[9-10]，觀察到丙烯酸單體可以在骨水泥凝固后很長的一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)從骨水泥中洗脫出來，這個(gè)現(xiàn)象使其進(jìn)一步設(shè)想到抗生素也應(yīng)該可以從骨水泥中釋放出來，而不同的抗菌素在骨水泥中的釋放特性是不同的，有的根本不能從骨水泥中洗脫，而慶大霉素和萬古霉素等則可以達(dá)到長期高濃度[11-12]。目前，封閉負(fù)壓引流聯(lián)合抗生素骨水泥應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)病變術(shù)后感染已經(jīng)在臨床廣泛證實(shí)具有療效，如果將此運(yùn)用與下肢大面積撕脫傷或許也會(huì)對患者康復(fù)期減少感染幾率起到積極作用。而且大量的研究資料表明，抗生素骨水泥與傳統(tǒng)的全身應(yīng)用抗生素比較具有其特殊的優(yōu)勢：①可以準(zhǔn)確地在所需部位投藥，完全置于感染病灶內(nèi)，形成幾十倍乃至幾百倍于全身應(yīng)用抗生素的局部藥物濃度，局部持續(xù)釋放抗生素抗菌效果更好，避免因?yàn)榭股赜昧坎蛔愣鴮?dǎo)致的耐藥菌株的出現(xiàn)以及傷口的遷延不愈，同時(shí)不會(huì)引起人體的免疫反應(yīng)；②抗生素鏈珠在局部持續(xù)釋放的抗生素濃度遠(yuǎn)高于最低抑菌濃度，在所需局部迅速達(dá)到藥物的峰值濃度的同時(shí)，進(jìn)入血液循環(huán)的藥物量很少，避免抗生素對主要臟器的毒副作用；③可以直接在感染部位形成較高的藥物濃度，降低感染再復(fù)發(fā)的幾率，明顯提高治愈率而無須受該部位血液供應(yīng)的影響；④抗生素鏈珠可持續(xù)穩(wěn)定地釋放抗生素且局部濃度較高[13]，可有效防止耐藥菌株的出現(xiàn)。許多研究證明抗生素骨水泥增加了耐藥菌的產(chǎn)生，細(xì)菌在抗生素骨水泥上生長以及暴露在低抑制水平的抗生素下可導(dǎo)致多重耐藥的發(fā)生[14]。最近的調(diào)查研究證明骨水泥中加入聯(lián)合抗生素有利于減少生物膜的形成，并能增加抗生素總的釋放量，提供最大的協(xié)同抗菌效應(yīng)[15]。

本研究通過對照組及研究組的各種治療效果指標(biāo)的臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)將抗生素骨水泥鏈珠應(yīng)用于下肢大面積皮膚撕脫傷創(chuàng)面的康復(fù)期，發(fā)現(xiàn)患者皮片回植成活率增高，創(chuàng)面感染率下降，住院時(shí)間縮短。這是由于抗生素骨水泥鏈珠可以長時(shí)間，高濃度釋放抗生素[16]，殺滅病菌，從而促進(jìn)新生肉芽組織生成，確保無菌環(huán)境[17-18]。因此，抗生素骨水泥運(yùn)用于下肢大面積皮膚撕脫傷對于減少患者感染，加快創(chuàng)面愈合是有很大意義的，值得臨床推廣應(yīng)用。

手術(shù)要想提高回植成活率，必須注意兩點(diǎn)：①徹底清創(chuàng)，這是關(guān)鍵[19-20]。下肢大面積撕脫傷創(chuàng)面污染重，而且失活的組織多，如果創(chuàng)面清理不徹底，有遺漏，很容易導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗，耽誤病情、浪費(fèi)回植皮膚、甚至導(dǎo)致危重的情況。徹底清除壞死組織、脂肪組織、深筋膜等，不僅清楚潛在的感染源，也使得局部的血運(yùn)更加良好，利于局部組織的再生和回植皮膚的成活。②術(shù)后要繼續(xù)給予抗感染治療，并確保引流通暢，密切觀察創(chuàng)面的恢復(fù)狀況以及患者的反映，若有感染加重傾向，要及時(shí)拆包重新予以徹底處理。

但是，在應(yīng)用生素骨水泥治療時(shí)也存在一些問題需要繼續(xù)深入研究與解決[21]：①混合使用的抗菌素種類比較限制，由于只有對細(xì)菌敏感同時(shí)具備耐高溫、水溶性和穩(wěn)定性且變態(tài)反應(yīng)率低的抗菌素可以使用，臨床上應(yīng)用的僅限慶大霉素、萬古霉素、妥布霉素及少數(shù)的頭孢菌素等可以使用[22]。②骨水泥內(nèi)抗菌素的釋放能力差，研究顯示90%～95%的鏈珠中的抗菌藥物無法釋放而殘留在骨水泥中[23]。③使用抗生素骨水泥對于患者來說就要多支付很大費(fèi)用，如何降低應(yīng)用的成本，促進(jìn)其廣泛應(yīng)用，給患者帶來利益需要亟待解決。④目前，對于抗生素骨水泥釋放抗生素的毒副作用及穩(wěn)定性的研究還不全面，如何確定抗生素的最適劑量來充分發(fā)揮抗生素抗感染能力，又能把對人體的毒副作用降到最低也值得大家進(jìn)一步深入研究。

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Application of closed negative pressure drainage combined with antibiotic bone cement in treatment of large area avulsion injury of lower limbs*

Dong-dong Wang,Jian-bin Xiong,Hong-zhi Sun,Yao-hui Chen,Kai Chen
(Department of Traumatic Orthopedic,Liuzhou People's Hospital, Liuzhou,Guangxi 545006 China)

antibiotic bone cement;skin avulsion;closed negative pressure drainage

R722.142

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.018

1005-8982（2017）08-0085-05

2016-10-20

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（No：Z2014429）

Absract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of antibiotic bone cement in the treatment of large area skin avulsion injury of lower limbs.MethodsFrom January 2013 to May 2015,60 cases of lower limb large area skin avulsion injury patients were randomly collected into study group(30 cases)and control group (30 cases).The control group was treated with vacuum sealing drainage(VSD),and the research was treated withVSD combined with antibiotic bone cement,and autologous skin were grafted after 3-5 days.Postoperative skin graft survival rate,wound infection rate,average hospitalization time in two groups were observed and recorded.ResultsCompared with the control group,the survival rate of skin graft,wound infection rate and average length of hospital stay were shorter in the study group.ConclusionsAntibiotic bone cement used in lower limb large area skin avulsion injury can greatly reduce the incidence of wound infection,improve the survival rate of skin grafting wounds effectively,shorten hospitalization time and save the treatment cost,safe and convenient,worthy of promotion.