郭學(xué)軍

摘要 目的：觀察比較益氣瀉肺沖劑與西藥治療慢性心力衰竭（CHF）的臨床療效。方法：選取2011年1月至2013年12月期間在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科確診為慢性心力衰竭（CHF）的患者70例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組按西醫(yī)常規(guī)治療方案進(jìn)行治療；觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證加用中藥益氣瀉肺沖劑加減進(jìn)行治療。觀察治療前后心力衰竭患者的臨床癥狀、體征、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）后指標(biāo)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末徑值（LVED）及血漿NT-proBNP水平。結(jié)果：治療后，觀察組癥狀積分及體征積分均低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者治療后LVEF上升、LVED下降、血漿NT-proBNP水平下降，觀察組LVEF上升、NT-proBNP指標(biāo)下降較對(duì)照組明顯（P<0.05）；觀察組CPET試驗(yàn)結(jié)果（峰值氧耗量、無(wú)氧閾）提高，較對(duì)照組明顯（P<0.05）。結(jié)論：益氣瀉肺沖劑能夠有效改善慢性心力衰竭（CHF）患者的證候、臨床癥狀，改善患者心功能。

關(guān)鍵詞 益氣瀉肺沖劑；慢性心力衰竭；臨床觀察

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of Yiqi Xiefei granule in the treatment of chronic heart failure （CHF）. Methods：Seventy patients with chronic heart failure （CHF） were randomly divided into control group （n=35） and treatment group （n=35）. The control group was treated with routine western medicine. The treatment group was treated with traditional Chinese medicine Yiqi Xiefei granule on the basis of routine western treatment. Left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end diastolic diameter （LVED） and NT-proBNP were measured before and after treatment. Clinical symptoms， signs， cardiopulmonary exercise test （CPET） results were recorded. Results：After treatment， symptom scores and signs scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. After treatment， LVEF increased， LVED decreased， NT-proBNP decreased， LVEF increased， NT-proBNP in both groups （P<0.05）. After treatment， CPET （peak oxygen consumption， anaerobic threshold） in the treatment group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion：Yiqi Xiefei granule can effectively improve the symptoms of patients with chronic heart failure （CHF） as well as cardiac function.

Key Words Yiqi Xiefei granule； Congestive Heart Failure； Clinical Observation

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.021

心力衰竭（Heart Failure），是指心臟因?yàn)楦鞣N心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病原因，導(dǎo)致心室充盈及（或）射血功能受損而引起的一組臨床綜合征[1]。臨床實(shí)踐證明，心力衰竭疾病的臨床嚴(yán)重程度是影響心力衰竭患者的預(yù)后的決定性因素，如何改善心力衰竭疾病的預(yù)后，已成為心臟專(zhuān)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。筆者運(yùn)用自擬中藥方劑益氣瀉肺沖劑，治療CHF患者35例，觀察患者心功能及血漿NT-proBNP等指標(biāo)變化，收到良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月期間在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科確診為慢性心力衰竭（CHF）的患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組患者中男19例，女16例；年齡47～78歲，平均年齡（58±18）歲；心力衰竭病史（53±28）個(gè)月，心功能Ⅱ級(jí)（HYNA心功能分級(jí)）患者5例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)7例。對(duì)照組患者中男16例，女19例；年齡52～79歲，平均年齡（65.4±9.6）歲；心力衰竭病史（45±29）個(gè)月，心功能Ⅱ級(jí)患者6例、Ⅲ級(jí)25例、Ⅳ級(jí)4例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]辨證為氣虛血瘀或痰飲阻肺或陽(yáng)虛水泛者制定。

1.2.3 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合如下入組條件者：1）35歲≤年齡≤85歲；2）確診為慢性心力衰竭（CHF）患者；3）心功能分級(jí)為II～I(xiàn)V級(jí)（NYHA分級(jí)）者；4）心臟彩色多普勒超聲左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）<50%；5）心臟彩色多普勒超聲示左室舒張末徑（Left Ventricular End-diastolic Dimension，LVED）>50 mm；6）血漿N端前腦鈉肽（NT-proBNP）>900 pg/mL；7）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）：峰值耗氧量、無(wú)氧閾值降低。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）急性心力衰竭患者；2）二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等各種嚴(yán)重的心臟瓣膜病、先心病的心力衰竭患者；3）急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭者；4）具有嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、III度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重心律失常患者；5）有嚴(yán)重肝腎功能不全情況；6）同時(shí)伴有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病患者。具有以上條件之一者即排除。

1.5 治療方法 對(duì)照組按慢性心力衰竭（CHF）西醫(yī)治療常規(guī)進(jìn)行治療。根據(jù)病情及患者耐受情況選擇利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI或ARB）、β受體阻滯劑等藥物治療[4]。利尿劑應(yīng)用呋塞米片（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020166），20～40 mg/次，1～2次/d，口服，必要時(shí)靜脈給藥；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應(yīng)用福辛普利鈉片（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026561），10 mg/次，1次/d，口服，或氯沙坦鉀片（杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000371），100 mg/次，1次/d，口服；β受體阻滯劑應(yīng)用酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391），12.5 mg/次，2～3次/d，口服；以上藥物口服量根據(jù)患者血壓、心率、電解質(zhì)、出入量等具體情況相應(yīng)調(diào)整。合并高血壓、糖尿病、肺部感染等患者，控制血壓、血糖，抗感染治療。對(duì)觀察組患者進(jìn)行辨證，辨證為氣虛血瘀或痰飲阻肺或陽(yáng)虛水泛患者，口服益氣瀉肺沖劑方加減進(jìn)行治療。益氣瀉肺沖劑基本方組成為：黃芪30 g、人參10 g、白術(shù)15 g、葶藶子18 g、茯苓皮20 g、防己10 g、車(chē)前子30 g、水紅花子15 g、桂枝10 g。兼血瘀者加赤芍15 g、丹參15 g；兼肺熱者加桑白皮15 g。中藥采用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的免煎顆粒，1劑/d，分早、晚2次沖服。2組患者治療周期均為14 d。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后如下指標(biāo)：1）中醫(yī)證候、體征積分。2）血漿NT-proBNP水平，以及血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能、電解質(zhì)等安全性指標(biāo)。分別抽取患者清晨靜臥空腹靜脈血5 mL：即治療前（入院后24 h內(nèi)）和治療14 d后。血樣在北京昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行化驗(yàn)，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定NT-proBNP值。3）超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：治療前及治療14 d后分別應(yīng)用美國(guó)GE-LOGZQ5彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，并分別獲得記錄LVEF及LVED值。4）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）：用踏車(chē)進(jìn)行最大（癥狀限制性）遞增運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，測(cè)定無(wú)氧閾和峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)氧耗量。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 心功能療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無(wú)效、惡化。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提升2級(jí)以上者；有效：心功能提升1級(jí)，但不及2級(jí)者；無(wú)效：心功能提升不足1級(jí)者；惡化：心功能降低1級(jí)或1級(jí)以上。心力衰竭癥狀、體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參照Boston評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表（《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》）[2]。主癥氣短、氣喘、心悸、咳嗽等按無(wú)（0分）、輕（2分）、中（4分）、重（6分）計(jì)分，次癥頭暈、尿少、痰鳴、口渴按無(wú)（0分）、輕（1分）、中（3分）、重（5分）計(jì)分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心功能治療前后療效比較 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，觀察組總有效率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后癥狀、體征積分比較 組內(nèi)比較，2組患者治療后癥狀、體征積分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較，觀察組治療后癥狀、體征積分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者LVEF、LVED、NT-proBNP值治療前后的比較 經(jīng)治療14 d后，2組患者LVEF值均提高（P<0.01）。組間比較，治療后觀察組患者之LVEF值高于對(duì)照組（P<0.05）。2組患者治療后血漿NT-proBNP濃度均下降；組間比較，觀察組血漿NT-proBNP濃度下降更明顯（P<0.01）。經(jīng)治療14 d后，2組患者LVED值均有所下降。對(duì)照組LVED值下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后LVED值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；組間比較，觀察組治療后LVED值下降好于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者CPET結(jié)果比較 經(jīng)治療14 d后，對(duì)照組峰值耗氧量、無(wú)氧閾值的提高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組峰值耗氧量、無(wú)氧閾值的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組比較，治療后觀察組患者之峰值耗氧量、無(wú)氧閾值的變化與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 藥物不良反應(yīng)與安全性 入組患者治療期間無(wú)不良反應(yīng)，治療前后肝腎功能、電解質(zhì)、血壓、心率等安全指標(biāo)無(wú)明顯異常改變。

3 討論

慢性心力衰竭疾病相當(dāng)于中醫(yī)“喘證”“水腫”“痰飲”等病證，中醫(yī)內(nèi)科疾病診療規(guī)范（1997年）[5]中，將此中醫(yī)病名確立為“心力衰竭”，其主癥為氣短、心悸、喘息不得臥、肢體水腫等癥。本病的病位在心、肺。心主血，肺主氣；心主行血，肺主呼吸。心氣虛，則瘀阻脈絡(luò)，血瘀水停，而出現(xiàn)肺失宣肅、肺氣上逆；肺氣虛則肺失宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，水氣上乘，同時(shí)不能主氣和“朝百脈”。故心力衰竭患者，“氣短，心悸，喘息不得臥”。益氣瀉肺方中黃芪、人參共為君藥，培補(bǔ)元?dú)?，為潛方根基；白術(shù)，味苦甘，性溫，入脾胃經(jīng)，甘溫補(bǔ)中，苦可燥濕，是補(bǔ)脾燥濕要藥；葶藶子專(zhuān)瀉肺之水飲；水紅花子活血利水以通心脈（《藥材學(xué)》：“清肺化痰，降氣通便，透疹”。治痰嗽喘咳，大小便不利，麻疹不透）[6]；防己能利水消腫，乃為水濕下行要藥；茯苓皮、車(chē)前子通利水飲；水為陰邪，少量桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)、溫化水飲。全方配合，益心肺之氣使氣能行血，瀉上逆之水氣使肺司宣肅而行呼吸，心肺調(diào)暢，氣血運(yùn)行，心力衰竭緩解?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，黃芪含有黃芪皂苷（AMS），有類(lèi)強(qiáng)心甙樣作用，其中起正性肌力作用主要成分是黃芪甙Ⅳ，通過(guò)抑制Na+-K+-ATP酶的活性，改善心力衰竭，減緩左室重構(gòu)，提高射血分值[7]。而人參能興奮心肌β受體，抑制平滑肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶而起強(qiáng)心作用，影響Na+-K+和Na+-Ca2+交換，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，從而增加心肌收縮力[8]。

本研究顯示，在常規(guī)治療加用益氣瀉肺沖劑治療后，觀察組總有效率為91.4%，癥狀、體征積分顯著下降（P<0.05），同時(shí)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明經(jīng)益氣瀉肺沖劑可有效地緩解慢性心力衰竭（CHF）患者的臨床癥狀，減少患者因心力衰竭而引起的陽(yáng)性體征。

N端前腦鈉肽（NT-proBNP）是CHF主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。Prontera等與王氏資料研究顯示，在中國(guó)漢族人群中，患者血漿NT-proBNP水平隨心功能損傷程度呈指數(shù)性增加。NT-proBNP生理作用主要是促進(jìn)機(jī)體利尿、排鈉、血管舒張以及對(duì)抗RASS系統(tǒng)的不利方面。其主要來(lái)源于心肌細(xì)胞，并隨心室容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷的增加而分泌增加[9]。最早（2001年）在ESC慢性心力衰竭指南推出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[10]，時(shí)隔5年（2005年），在《ACC/AHA慢性心力衰竭指南》[11]中血液BNP水平測(cè)定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo)被推薦。我國(guó)先后于2007、2010年在相關(guān)指南中（《慢性心力衰竭診斷治療指南》[12]和2010年《急性心力衰竭診斷治療指南》[13]）推薦將NT-proBNP和BNP用于心力衰竭的診斷、治療、預(yù)后判斷。NT-proBNP半衰期較長(zhǎng)（120 min），更有利于心力衰竭的治療與預(yù)后的判斷。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組和對(duì)照組血漿NT-proBNP水平均降低，而觀察組患者血漿中NT-proBNP降低更明顯，說(shuō)明觀察組治療方案更能改善心力衰竭患者的癥狀與預(yù)后。

在CHF患者中，心臟多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)于心功能的判斷、指導(dǎo)治療以及預(yù)后的判定中具有重要的價(jià)值，且簡(jiǎn)便易行。本研究結(jié)果顯示，CHF患者經(jīng)治療14 d后，心臟左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值升高，證明心功能改善；LVED指標(biāo)方面，觀察組患者LVED下降，結(jié)果顯示與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），推測(cè)這可能與臨床觀察周期較短有關(guān)。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET），通過(guò)呼吸氣體監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)平板以及計(jì)算機(jī)技術(shù)，監(jiān)測(cè)人體運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)指標(biāo)變化，用來(lái)定量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，準(zhǔn)確而客觀的評(píng)定心力衰竭患者心臟功能[14]。國(guó)外研究顯示：與傳統(tǒng)的指標(biāo)（包括紐約心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)和神經(jīng)體液因子等）比較，峰值氧耗量是慢性左心功能衰竭死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和心臟移植的重要依據(jù)[15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組比較，無(wú)氧閾和峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)氧耗量明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，觀察顯示，益氣瀉肺沖劑能夠有效改善CHF患者的心力衰竭相關(guān)的臨床癥狀以及心功能，降低心力衰竭患者血漿NT-proBNP水平，提高心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力。

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（2016-10-31收稿 責(zé)任編輯：王明）