陳其虎 徐桂萍(通訊作者)

831700新疆醫(yī)科大學(xué)昌吉州中醫(yī)醫(yī)院1

830000新疆自治區(qū)人民醫(yī)院2

3種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式在剖宮產(chǎn)患者中的應(yīng)用研究

陳其虎1徐桂萍(通訊作者)2

831700新疆醫(yī)科大學(xué)昌吉州中醫(yī)醫(yī)院1

830000新疆自治區(qū)人民醫(yī)院2

目的：評(píng)價(jià)3種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式在剖宮產(chǎn)術(shù)中的安全性和有效性。方法：收治剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦90例，隨機(jī)分為3組，均給予腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，E組給予PCEA，T組給予TAPB+PCIA，I組給予PCIA。結(jié)果：E組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于T組和I組，不良反應(yīng)少于T組和I組。結(jié)論：PCIA的切口痛與宮縮痛緩解情況最佳，鎮(zhèn)痛效果最好，且不良反應(yīng)最少。

剖宮產(chǎn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；PCIA；PCEA；TAPB

“疼痛”被世界衛(wèi)生組織列為人體第五大生命體征。術(shù)后疼痛作為可早期干預(yù)和可控制的一類疼痛，越來越多地引起了人們的重視[1]，剖宮產(chǎn)作為住院女性患者接受得最多的手術(shù)方式之一，其術(shù)后鎮(zhèn)痛明顯影響生活質(zhì)量和慢性疼痛的形成。在PubMed數(shù)據(jù)庫用“(postoperative analgesia[Title/Abstract]) and cesarean section[Title/Abstract]”為檢索式，獲得文獻(xiàn)147篇。在國(guó)內(nèi)萬方和維普數(shù)據(jù)庫分別用“術(shù)后鎮(zhèn)痛”和“剖宮產(chǎn)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，選取近10年的、在核心期刊發(fā)表的文章75篇?？偨Y(jié)出目前國(guó)內(nèi)外在剖宮產(chǎn)術(shù)后的3種常用鎮(zhèn)痛方式：患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)[2]、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)和腹橫肌平面阻滯(TAPB)[3，4]。本研究擬通過比較這3種方式，為臨床尋求更合理的鎮(zhèn)痛選擇，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年6月-2016年5月收治剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所選擇的對(duì)象民族不限(維、漢比例均衡)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡25～ 40歲，孕周37～4l周；所有患者均愿意接受硬膜外鎮(zhèn)痛方案且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥30 kg/m2；②術(shù)前Hct＜35%或Hb＜11.0 g/dL；③有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④合并妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；⑤有凝血功能異常病史；⑥因硬膜外麻醉效果不好而改為全麻、不能正確理解或不合作；⑦對(duì)阿片類藥物過敏或成癮等。電腦隨機(jī)分為3組：I組：采用PCIA；E組：采用低濃度、高容量PCEA；T組：采用TAPB+PCIA鎮(zhèn)痛。

麻醉方法：患者入室后開放上肢靜脈通路，快速靜脈滴注乳酸鈉林格氏液500 mL擴(kuò)容，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈壓、ECG、SpO2，麻醉方式均采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，左側(cè)臥位，酒精消毒，穿刺間隙L2～3，采用針內(nèi)針法，蛛網(wǎng)膜下腔注入鹽酸羅哌卡因20 mg(10%葡萄糖1 mL加1%羅哌卡因2 mL)，退出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面控制在T6～8，用0.2 mg/mL阿托品、6 mg/mL麻黃堿、0.1 mg/mL去氧腎上腺素調(diào)整患者的心率和血壓，維持兩者變化幅度在入室基礎(chǔ)值的30%之內(nèi)，并對(duì)癥處理，使患者無惡心、嘔吐、呼吸困難、心慌、寒戰(zhàn)等不適。

鎮(zhèn)痛泵配方：PCIA：舒芬太尼2 μg/kg+曲馬朵5 mg/kg+昂丹司瓊16 mg生理鹽水稀釋到100 mL，2 mL/h，單次加藥(Bolus)0.5 mL/次，鎖時(shí)15 min。低濃度、高容量PCEA：鹽酸羅哌卡因200 mg+舒芬太尼50μg生理鹽水稀釋至250 mL，8 mL/h，Bolus 8 mL/次，鎖時(shí)30 min。TAPB+PCIA：超聲引導(dǎo)下實(shí)施雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，選擇髂嵴與肋緣之間腋前線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，掃描獲得清晰圖像，使用22 G穿刺針，采用超聲平面內(nèi)長(zhǎng)軸進(jìn)針技術(shù)，到達(dá)腹橫肌平面后，回抽無血，注入0.5%羅哌卡因20 mL，兩側(cè)共40 mL+PCIA。

觀察指標(biāo)：觀察患者術(shù)后6、12、24、36、48 h的鎮(zhèn)痛(VAS)評(píng)分，切口痛與宮縮痛例數(shù)，鎮(zhèn)靜(Ramsay)評(píng)分，下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度，患者滿意度，首次下床時(shí)間及低氧血癥(SpO2＜90%)、低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。補(bǔ)救措施：鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)給予杜冷丁50 mg肌注作為補(bǔ)救，記錄各組住院時(shí)間(h)，術(shù)后鎮(zhèn)痛費(fèi)用(元)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，＜3分為良好，3～5分為基本滿意，＞5分為差，10分為劇烈疼痛。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不鎮(zhèn)靜，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為有嗜睡、眩暈等鎮(zhèn)靜過度表現(xiàn)。切口痛標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性刀割樣淺表痛，體動(dòng)時(shí)疼痛加劇。宮縮痛標(biāo)準(zhǔn)：緊縮樣深部鈍痛，陣發(fā)性加重，體動(dòng)時(shí)疼痛不加劇。運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為完全癱瘓，1分為可收縮，2分為不能抗重力，3分為抗重力不抗阻力，4分為抗弱阻力，5分為正常。產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度：0分為非常滿意，1分為滿意，2分為不滿意，3分為很不滿意。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析。各時(shí)間點(diǎn)的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析。計(jì)數(shù)資料用確切概率法計(jì)算。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

注：與I組比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

參數(shù) 組別術(shù)后觀察時(shí)間點(diǎn)6 h 12 h 24 h 36 h 48 h VAS E組 2.1±0.7a 2.2±0.6a 1.4±0.7a 0.9±0.7a 0.4±0.6 T組 2.2±0.6a 2.3±0.8a 1.5±0.6a 0.8±0.7a 0.7±0.6 I組 3.3±1.0 3.2±1.0 2.3±0.8 1.4±0.6 0.8±0.7 Ramsay E組 1.5±0.5a 1.4±0.4a 1.7±0.4a 1.3±0.5a 1.1±0.3aT組 2.5±0.5 2.5±0.4 2.9±0.5 2.7±0.5 2.9±0.4 I組 2.7±0.4 2.6±0.5 2.8±0.4 2.9±0.5 2.8±0.4切口痛[n(%)]E組 5(16.7)b 3(10.0)b 1(3.3)b 1(3.3)a 1(3.3) T組 4(13.3)b 5(16.7)b 2(6.7)b 1(3.3)a 1(3.3) I組 15(50.0) 13(43.3) 7(23.3) 5(16.7) 1(3.3)宮縮痛[n(%)]E組 1(3.3)b 1(3.3)b 0(0.0)b 0(0.0) 0(0.0) T組 10(33.3) 9(30.0) 7(23.3) 1(3.3) 1(3.3) I組 9(30.0) 11(36.7) 9(30.0) 2(6.7) 1(3.3)運(yùn)動(dòng)阻滯 E組 3.7±0.5 3.9±0.3 4.2±0.5 4.4±0.3 4.5±0.5 T組 3.9±0.5 3.8±0.4 4.1±0.5 4.2±0.4 4.7±0.3 I組 3.7±0.4 4.0±0.5 4.0±0.4 4.3±0.5 4.6±0.4

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

表3 兩組其他比較(±s)

表3 兩組其他比較(±s)

注：與T組比較，aP＜0.05，與I組比較，bP＜0.05。

組別 首次下床時(shí)間(h) 住院時(shí)間(h) 術(shù)后鎮(zhèn)痛費(fèi)用(元) 滿意度(分) E組 24±3 67±15 451±12a 0.9±0.3bT組 25±4 70±14 753±35 1.1±0.5bI組 23±5 69±17 493±17 2.1±0.4

結(jié)果

兩組鎮(zhèn)痛效果比較，見表1。

兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較，見表2。

兩組其他比較，見表3。

討論

椎管內(nèi)麻醉后，經(jīng)椎管內(nèi)給藥進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛就成為順理成章的行為。通過硬膜外使用局麻藥和阿片類藥物，能夠提供安全和有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，硬膜外使用局麻藥和阿片類藥物后，主要作用于局部神經(jīng)組織，吸收入血的濃度非常低，經(jīng)乳汁排出的量也更微少，所以能夠?yàn)楫a(chǎn)婦及嬰兒提供更安全的保障。經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛，起主導(dǎo)作用的是局麻藥，阿片類藥物起輔助和增強(qiáng)作用，通過控制阿片類藥物的濃度，完全可以控制因此引起的瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)，而不影響其鎮(zhèn)痛效果。我院自2016年以來，成功開展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，根據(jù)《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)(2016版)》的指導(dǎo)[5]，采用0.08%羅哌卡因8 mL/h，Bolus 8 mL/次，鎖時(shí)30 min的方案，取得了良好的效果。所以就想通過類似的方法，以期取得剖宮產(chǎn)術(shù)后更好的鎮(zhèn)痛效果，這就是本研究的起源，從研究結(jié)果可以看出，通過降低局麻藥濃度和提高局麻藥容量的方法，既可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果(表1)，提高滿意度，又不增加與鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)(表2)，是安全、有效的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。另外，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)外臨床已經(jīng)出現(xiàn)了尖端平整、柔軟、內(nèi)置鋼絲的硬膜外導(dǎo)管(一次性使用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包)：規(guī)格·型號(hào)：AS-E/SⅡ，批號(hào)：1609010C。其導(dǎo)管設(shè)計(jì)尖端平整而柔軟，內(nèi)置鋼絲圈，在遇到阻力的時(shí)候可以彎曲，既保證了置管成功率，又大大降低了血管損傷和誤入蛛網(wǎng)膜下腔的概率，同時(shí)可以防止導(dǎo)管打折和堵塞。為了防止導(dǎo)管脫落，我們采用酒精皮膚脫脂，同時(shí)用永磁速愈貼(規(guī)格：18 cm×5 cm)保護(hù)加固，產(chǎn)科用腹帶對(duì)導(dǎo)管也有保護(hù)作用，兩組無一例出現(xiàn)導(dǎo)管脫落情況。在研究中我們還觀察到：剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛主要來源于兩方面：切口痛與宮縮痛，正常情況下患者是能夠區(qū)別這兩種疼痛的，因?yàn)榍锌谕幢憩F(xiàn)為持續(xù)性刀割樣淺表痛，體動(dòng)時(shí)疼痛加??；而宮縮痛主要表現(xiàn)為緊縮樣深部鈍痛，陣發(fā)性加重，體動(dòng)時(shí)疼痛不加劇[6]。

總之，E組的切口痛與宮縮痛緩解最佳(表1)，說明低濃度、高容量PCEA的鎮(zhèn)痛效果最好，且不良反應(yīng)最少(表2)，是臨床值得推薦的方式，尤其適合基層醫(yī)院使用。T組的切口痛緩解明顯而宮縮痛有一定程度緩解，說明TAPB+PCIA的鎮(zhèn)痛模式效果顯著，但宮縮痛的緩解較PCEA差，且惡心嘔吐(表2)、嗜睡眩暈(表1)的發(fā)生率較高、鎮(zhèn)痛費(fèi)用較高(表3)，在有條件的醫(yī)院或全麻后較適合。I組的切口痛與宮縮痛的緩解程度最差，且惡心嘔吐、嗜睡眩暈的發(fā)生率也較高，說明PCIA的鎮(zhèn)痛模式效果最差，且不良反應(yīng)多，應(yīng)限于PCEA或TAPB有禁忌或無條件實(shí)施時(shí)使用。

[1]王依貴,方利,龔敏,等.術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐的現(xiàn)狀水平及影響因素研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(12)：1724-1726.

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[6]劉昱升,王偉,曹艷,等.布托啡諾復(fù)合氟比洛芬酯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(2)：113-116.

Study on the application of 3 kinds of postoperative analgesia in patients with cesarean section

Chen Qihu1,Xu Guiping(Corresponding author)2
Changji State Traditional Chinese Medicine Hospital,Xinjiang Medical University 8317001
Xinjiang Autonomous Region People's Hospital 8300002

Objective：To evaluate the safety and efficacy of 3 kinds of postoperative analgesia in patients with cesarean section. Methods：90 cases of primipara with cesarean section were selected.They were randomly divided into 3 groups,and they were given combined spinal epidural anesthesia.The E group was given PCEA;the T group was given TAPB and PCIA;the I group was given PCIA.Results：The analgesic effect of the E group was better than that of the T group and the I group,and the adverse reaction was less than that of the T group and the I group.Conclusion：The incision pain and uterine pain relief of PCIA are best;the analgesic effect is best,and the adverse reaction is less.

Cesarean section;Postoperative analgesia;PCIA;PCEA;TAPB

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.36