王志遠(yuǎn)，高 峰

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科，新疆 烏魯木齊 830000

血清降鈣素原與腹水乳鐵蛋白在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者中的臨床價(jià)值

王志遠(yuǎn)，高 峰

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科，新疆 烏魯木齊 830000

目的探討血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)與腹水乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)在肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)中的臨床價(jià)值。方法納入肝硬化并腹水患者91例，其中SBP患者 61例，無菌性肝硬化腹水(sterile ascites，SA)患者30例。血、腹水標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化指標(biāo)測(cè)定，免疫層析法檢測(cè)血清PCT和腹水LF。結(jié)果SBP組與SA組PCT、LF水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其中SBP組PCT、LF濃度均高于SA組。PCT、LF與SBP患者Child-Pugh分級(jí)呈顯著正相關(guān)(r=0.763、0.728，P均<0.05)。Child-Pugh A級(jí)PCT、LF水平最高，Child-Pugh B級(jí)次之，Child-Pugh C級(jí)最小。結(jié)論血清PCT、腹水LF水平對(duì)肝硬化合并SBP與SA有鑒別診斷意義，尤其對(duì)SBP的早期診斷和治療有重要價(jià)值。PCT與LF可以預(yù)測(cè)SBP患者Child-Pugh分級(jí)，為疾病的臨床評(píng)估提供依據(jù)。

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；降鈣素原；乳鐵蛋白；肝硬化

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是晚期肝病所并發(fā)的腹膜急性細(xì)菌性感染，發(fā)病率占肝硬化的10%～30%，它的出現(xiàn)提示預(yù)后極差[1]。對(duì)SBP的診斷仍需借助腹水細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、腹水多形核白細(xì)胞(polymorphonuclear cells，PMN)計(jì)數(shù)等進(jìn)行綜合分析。然而受多種因素影響，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低，PMN計(jì)數(shù)很依賴操作者，且檢查周期較長(zhǎng)，不利于疾病早期診療。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是臨床上常用的炎性指標(biāo)，與細(xì)菌感染和預(yù)后密切相關(guān)，能夠指導(dǎo)臨床使用抗生素[2]。乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)是一種鐵結(jié)合蛋白，廣泛存在于人體黏膜分泌物中，可以作為一種炎性標(biāo)志物[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)兩者在SBP中的報(bào)道相對(duì)較少，其作用機(jī)制也尚未有定論。本研究通過檢測(cè)SBP患者血清PCT、腹水LF水平，探討PCT和LF對(duì)SBP的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2013年1月-2015年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化失代償期并腹水患者91例，包括乙肝后肝硬化、酒精性肝硬化，其中合并SBP患者61例，單純性肝硬化腹水即無菌性肝硬化腹水(sterile ascites，SA)患者30例。SBP組年齡(52.16±11.36)歲(33～78歲)，男43例，女18例；SA組年齡(54.60±13.17)歲(31～79歲)，男19例，女11例。根據(jù)肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將SBP組分為Child-Pugh A級(jí)7例、Child-Pugh B級(jí)17例、Child-Pugh C級(jí)37例。所有患者均經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查，研究對(duì)象均簽署知情同意書。各組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[4]及《酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)》[5]，肝組織活檢發(fā)現(xiàn)彌漫性肝纖維化和假小葉形成是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)無法行肝臟活檢的患者綜合生化(轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高)、凝血(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原活動(dòng)度)、影像學(xué)(肝表面呈顆粒狀、脾大、門靜脈增寬、腹水)、內(nèi)鏡(門脈高壓性胃腸病、食管胃底靜脈曲張)等進(jìn)行綜合診斷。SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝硬化患者有感染的癥狀和體征，如發(fā)熱(體溫>37.8 ℃)、腹痛、腹部壓痛、反跳痛；(2)腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，PMN>250×106個(gè)/L；(3)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，并除外結(jié)核、腫瘤性腹水及腹腔內(nèi)其他感染灶、繼發(fā)性腹膜炎等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)肝硬化：排除肝纖維化的繼發(fā)因素，如慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等；肝硬化合并惡性腫瘤；近1個(gè)月行血液透析、腹膜透析的患者。SBP：排除近1個(gè)月使用抗生素患者；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者；合并上消化道出血；合并重癥感染、菌血癥。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法PCT的檢測(cè)：所有納入對(duì)象抽取靜脈血4 ml，離心10 min，3 000 r/min，離心半徑為17.5 cm，收集血清備用。樣品在4 h內(nèi)檢測(cè)，如待檢可保存至-20 ℃冰箱中。PCT定量測(cè)定試劑盒及上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀UPT-3A均購(gòu)自北京熱景生物技術(shù)有限公司，試驗(yàn)方法采用雙抗體夾心免疫層析法。

LF的檢測(cè)：所有患者在未使用抗生素的情況下，嚴(yán)格按照腹腔穿刺術(shù)步驟進(jìn)行操作，抽取腹水標(biāo)本50 ml。離心20 min， 2 000 r/min，離心半徑為12.0 cm，收集上清。LF酶聯(lián)免疫分析(ELISA)試劑盒購(gòu)自上海索寶生物技術(shù)有限公司，試驗(yàn)方法采用雙抗原夾心法。所有試驗(yàn)均由檢驗(yàn)科醫(yī)師嚴(yán)格按照操作步驟完成。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較SBP組體溫、血WBC、總膽紅素、直接膽紅素、D-二聚體、PMN均值均高于SA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；SBP組與SA組年齡、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、凝血酶原時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，見表1)。

組別年齡(歲)體溫(℃)血WBC(×109/L)谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)總膽紅素(μmol/L)SBP組52.16±11.3637.21±0.687.73±1.80140.46±45.43151.18±46.52124.46±52.25SA組54.60±13.1736.74±0.266.17±0.91133.83±37.66145.39±39.2865.90±20.16t值0.9124.7525.3560.6900.5417.670P值0.3640.0000.0000.4920.5900.000直接膽紅素(μmol/L)白蛋白(g/L)凝血酶原時(shí)間(s)D-二聚體(μg/L)PMN(×106個(gè)/L)SBP組69.20±27.7026.68±3.0315.60±2.54578.82±211.09264.67±46.92SA組36.03±10.7427.45±2.6815.45±2.18464.67±193.86144.10±24.82t值8.1871.2370.3042.48916.022P值0.0000.2930.7730.0150.000

2.2 SBP組與SA組PCT、LF水平比較血清PCT與腹水LF水平不服從正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)分析得出，SBP組與SA組PCT、LF水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.709、-7.030,P均<0.05)。SBP組血清PCT水平高于SA組，腹水LF水平也高于SA組(見表2)。

2.3 PCT、LF與SBP組Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析得，血清PCT、腹水LF水平與SBP患者Child-Pugh分級(jí)呈顯著正相關(guān)(見表3)。組間比較，Child-Pugh C級(jí)PCT、LF水平最高，Child-Pugh B級(jí)次之，Child-Pugh A級(jí)最小(見表4)。

表2 SBP組與SA組PCT、LF水平比較

Tab 2 Comparison of PCT and LF levels between SBP group and SA group

組別例數(shù)PCT陽(yáng)性(%)PCT(ng/ml)LF陽(yáng)性(%)LF(ng/ml)SBP組6151(83.61)0.65±0.1555(90.16)161.34±41.14SA組3000.17±0.105(16.67)77.37±16.86Z值-7.709-7.030P值0.0000.000

表3 PCT、LF與SBP組Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性

Tab 3 The correlation of PCT, LF with Child-Pugh classifications of SBP group

組別例數(shù)PCT陽(yáng)性(%)PCT(ng/ml)LF陽(yáng)性(%)LF(ng/ml)Child-PughA級(jí)73(42.86)0.49±0.094(57.14)112.43±44.88Child-PughB級(jí)1713(76.47)0.51±0.0715(88.24)126.82±26.00Child-PughC級(jí)3735(94.59)0.74±0.1036(97.30)186.46±22.55r值0.7630.728P值0.0000.000

表4 PCT、LF在不同組別間的比較

Tab 4 Comparison of PCT and LF in different groups

組別PCT(ng/ml)中位數(shù)四分位距95%CILF(ng/ml)中位數(shù)四分位距95%CISBP組0.680.280.61～0.69177.0060.00150.81～171.88 Child-PughA級(jí)0.450.150.41～0.5789.0060.0070.92～153.94 Child-PughB級(jí)0.500.110.48～0.54130.0048.50113.46～140.19 Child-PughC級(jí)0.750.100.71～0.78190.0019.00178.94～193.98SA組0.150.160.13～0.2076.5021.5071.07～83.66

3 討論

細(xì)菌感染是肝硬化失代償期最嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致全身多器官功能衰竭，危及患者生命。雖然抗生素發(fā)展至今已經(jīng)歷了近百年的歷史，但仍不能有效控制SBP的發(fā)病率和病死率[6]。由于肝硬化SBP患者腹水生化特性往往與臨床表現(xiàn)不一致，再加上診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的局限性，使很多患者延誤了治療時(shí)機(jī)[7]。因此，尋找到一種簡(jiǎn)單、快速的早期診斷方法，對(duì)提高療效、改善預(yù)后至關(guān)重要。

我們認(rèn)為PCT與SBP的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，一方面SBP患者血清及腹水中存在大量革蘭氏陰性桿菌，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫應(yīng)答，并參與細(xì)胞因子(如PCT、IL-6)的釋放，以增強(qiáng)免疫防御力[8]；另一方面肝硬化合并SBP時(shí)大量細(xì)菌繁殖、移位，導(dǎo)致血內(nèi)毒素水平明顯升高，單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生PCT增加，因此患者血PCT水平較高。Yuan等[9]對(duì)42例SBP患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，SBP患者血清PCT濃度高于非SBP患者，與PMN呈顯著相關(guān)性，當(dāng)PCT臨界值>0.48 ng/ml 時(shí)，對(duì)SBP有診斷意義。Lippi等[10]也認(rèn)為基于經(jīng)濟(jì)條件和侵入性檢查之間的合理關(guān)系，PCT是一種重要的檢查手段，對(duì)SBP有早期診斷意義。最近一項(xiàng)大樣本量回顧性研究[11]表明，SBP患者血清PCT水平在治療后顯著降低，其靈敏度和特異度分別為83.7%和94.9%，最佳臨界值為0.462 ng/ml，而腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為4.6%，遠(yuǎn)低于PCT，說明血清PCT是終末期肝硬化患者腹腔細(xì)菌感染的特征性標(biāo)志物，也可用于抗生素療效的評(píng)價(jià)。Cekin等[12]指出，SBP患者血清PCT陽(yáng)性率、ROC曲線下面積均高于C-反應(yīng)蛋白，提示PCT在診斷肝硬化SBP方面有更高的準(zhǔn)確性。

本研究中，SBP組血清PCT濃度的中位數(shù)為0.68 ng/ml，明顯高于PCT的正常值上限(0.05 ng/ml)，說明PCT可以作為預(yù)測(cè)肝硬化SBP的良好指標(biāo)。研究還發(fā)現(xiàn)PCT與肝功能Child-Pugh分級(jí)有一定關(guān)聯(lián)，PCT濃度越大，Child-Pugh評(píng)分就越大，病情就越重。SBP組血清PCT陽(yáng)性率為83.61%(51/61)，與PMN陽(yáng)性率88.52%(54/61)相比差異不大，且價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單方便、能重復(fù)檢測(cè)，因此對(duì)SBP的早期診斷有重要意義。

LF是在中性粒細(xì)胞演變過程中產(chǎn)生，其在體液中的含量與中性粒細(xì)胞的數(shù)量呈正比，因此可以反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。LF具有抗菌活性，除了能抑制大腸埃希菌等病原微生物的生長(zhǎng)外，還能刺激免疫細(xì)胞，加強(qiáng)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬作用。正常情況下，白細(xì)胞產(chǎn)生的LF很少，合并感染時(shí)，LF合成會(huì)迅速增多。最初有學(xué)者報(bào)道[13]糞便LF能鑒別炎癥性腸病與腸易激綜合征，隨后有研究[14]表明腹水LF在診斷肝硬化SBP方面有較高的靈敏度和特異度，可以作為疾病初篩的試驗(yàn)。Ali等[15]研究發(fā)現(xiàn)，腹水LF具有較高的穩(wěn)定性和抗降解作用，它在SBP患者中有較高水平，與PMN呈顯著正相關(guān)，靈敏度為100%，特異度為91.7%，是一種很有價(jià)值的診斷指標(biāo)。還有一項(xiàng)最新的研究[16]顯示，SBP合并膿毒癥時(shí)，腹水LF水平會(huì)顯著升高，經(jīng)過抗生素治療后，SBP患者LF水平也高于非SBP組。

本研究中，LF水平與SBP Child-Pugh分級(jí)顯著相關(guān)，在SBP與SA組中存在明顯差異，尤其在SBP中有較高的陽(yáng)性率(90.16%)，說明LF對(duì)SBP有診斷與鑒別診斷價(jià)值，可作為早期篩查的指標(biāo)。

綜上所述，我們認(rèn)為血清PCT和腹水LF對(duì)SBP有臨床意義，它們有可能在肝硬化失代償期合并感染中起關(guān)鍵作用。因此，在感染初期診斷尚不明確時(shí)，我們建議盡早檢測(cè)肝硬化患者PCT和LF水平。目前關(guān)于PCT、LF在SBP中的報(bào)道有限，結(jié)果也不乏矛盾之處，有待更多的研究以進(jìn)一步明確其臨床價(jià)值；另外，關(guān)于PCT對(duì)疾病并發(fā)癥、治療、預(yù)后和復(fù)發(fā)的價(jià)值研究還需不斷完善。

[2]Lipińska-Gediga M, Mierzchala-Pasierb M, Durek G. Procalcitonin kinetics-prognostic and diagnostic significance in septic patients [J]. Arch Med Sci, 2016, 12(1): 112-119.

[3]唐慧嫻, 張振海, 趙志英, 等. 乳鐵蛋白作為藥物載體的研究進(jìn)展[J]. 藥學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 50(6): 675-681.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版) [J]. 中華肝臟病雜志, 2011, 19(1): 13-24.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組. 酒精性肝病診療指南(2010年修訂版) [J]. 中華肝臟病雜志, 2010, 18(3): 167-170.

[6]Fernández J, Acevedo J, Castro M, et al. Prevalence and risk factors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis: a prospective study [J]. Hepatology, 2012, 55(5): 1551-1561.

[7]Shalimar, Acharya SK. Difficult to treat spontaneous bacterial peritonitis [J]. Trop Gastroenterol, 2013, 34(1): 7-13.

[8]Wong F, Bernardi M, Balk R, et al. Sepsis in cirrhosis: report on the 7th meeting of the International Ascites Club [J]. Gut, 2005, 54(5): 718-725.

[9]Yuan LY, Ke ZQ, Wang M, et al. Procalcitonin and C-reactive protein in the diagnosis and prediction of spontaneous bacterial peritonitis associated with chronic severe hepatitis B [J]. Ann Lab Med, 2013, 33(6): 449-454.

[10]Lippi G, Danese E, Cervellin G, et al. Laboratory diagnostics of spontaneous bacterial peritonitis [J]. Clin Chim Acta,2014, 430: 164-170.

[11]Wu J, Jiang F, Zeng T, et al. Role of serum procalcitonin assay for diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in end-stage liver diseases [J]. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, 2014, 36(1): 37-41.

[12]Cekin Y, Cekin AH, Duman A, et al. The role of serum procalcitonin levels in predicting ascitic fluid infection in hospitalized cirrhotic and non-cirrhotic patients [J]. Int J Med Sci, 2013, 10(10): 1367-1374.

[13]Otten CM, Kok L, Witteman BJ, et al. Diagnostic performance of rapid tests for detection of fecal calprotectin and lactoferrin and their ability to discriminate inflammatory from irritable bowel syndrome [J]. Clin Chem Lab Med, 2008, 46(9): 1275-1280.

[14]Parsi MA, Saadeh SN, Zein NN, et al. Ascitic fluid lactoferrin for diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis [J]. Gastroenterology, 2008, 135(3): 803-807.

[15]Ali FM, Shehate IH, Elsalam A, et al. Diagnostic value of lactoferrin ascitic fluid levels in spontaneous bacterial peritonitis [J]. Egyptian Liver J, 2013, 3(2): 54-61.

[16]Wu CH, Chen TH, Lin CY, et al. Analysis of ascitic fluid lactorerrin levels in the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis after systemic antibiotic treatment [J]. Adv Dig Med, 2015, 2: 123-127.

(責(zé)任編輯：王全楚)

Clinical value of serum procalcitonin and ascitic lactoferrin in spontaneous bacterial peritonitis patients

WANG Zhiyuan, GAO Feng

Department of Gastroenterology, the People’s Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region, Urumchi 830000, China

Objective To evaluate the clinical value of serum procalcitonin (PCT) and ascitic lactoferrin (LF) in spontaneous bacterial peritonitis (SBP) patients with hepatic cirrhosis.Methods A total of 91 cirrhotic patients with ascites were collected, including 61 patients with SBP, and 30 patients with sterile ascites (SA). Blood and ascites samples were sent to the laboratory for cell count and measurement of chemical elements. Serum PCT and ascitic LF were detected by immunochromatographic assay.Results There were significant differences of PCT and LF levels between SBP group and SA group (P<0.05). The concentrations of PCT and LF in SBP group were higher than those in SA group. PCT and LF were positively related to Child-Pugh classification in SBP patients (r=0.763, 0.728,P<0.05). The PCT and LF levels were the highest in Child-Pugh A class, Child-Pugh B class took the second place, and Child-Pugh C class was minimum.Conclusion The levels of serum PCT and ascitic LF make significance in differential diagnosis of SBP and SA with hepatic cirrhosis, especially have great value in the early diagnosis and treatment of SBP. PCT and LF can predict Child-Pugh classification in patients with SBP, and provide basis for clinical evaluation of the disease.

Spontaneous bacterial peritonitis; Procalcitonin; Lactoferrin; Hepatic cirrhosis

王志遠(yuǎn)，住院醫(yī)師，研究方向：胃腸、肝膽疾病的診治。E-mail：wzy03181@163.com

高峰，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：胃腸、肝膽疾病的診治。E-mail：xjgf@sina.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.03.018

R572.2；R575

A 文章編號(hào)：1006-5709(2017)03-0311-04

2016-07-03