關(guān) 富， 陳 鐘， 盧嘉臻， 鐘 玲， 韓忠政， 肖堯生， 溫春虹， 張鳴青

中國人民解放軍第一七五醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)消化內(nèi)科，福建 漳州 363000

內(nèi)鏡金屬夾治療Dieulafoy病的療效分析

關(guān) 富， 陳 鐘， 盧嘉臻， 鐘 玲， 韓忠政， 肖堯生， 溫春虹， 張鳴青

中國人民解放軍第一七五醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)消化內(nèi)科，福建 漳州 363000

目的探討內(nèi)鏡金屬夾(TTSC鏡夾和OTSC吻合夾)止血術(shù)治療Dieulafoy病的療效。方法回顧性分析2014年3月-2016年6月經(jīng)內(nèi)鏡金屬夾治療Dieulafoy病22例患者的臨床資料，其中15例用TTSC內(nèi)鏡夾治療(TTSC組)，7例用OTSC吻合夾治療(OTSC組)。結(jié)果TTSC組除1例死亡和1例出血復發(fā)轉(zhuǎn)外科手術(shù)外，其余出院后至今出血均未復發(fā)。OTSC組7例患者均止血成功，隨訪1～5個月未見出血復發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡金屬夾止血術(shù)(尤其是OTSC吻合夾止血術(shù))是一種治療Dieulafoy病出血有效的微創(chuàng)措施。

TTSC內(nèi)鏡夾；OTSC吻合夾；Dieulafoy病；消化道出血；內(nèi)鏡治療

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)師對Dieulafoy病(Dieulafoy’s lesion，DL)診斷認識水平的不斷提高，該病的檢出率呈逐年上升趨勢。DL在臨床上以往主要以外科手術(shù)治療為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后患者恢復慢。內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展拓寬了微創(chuàng)外科手術(shù)的治療范圍，使越來越多的內(nèi)鏡介入微創(chuàng)治療應(yīng)用到臨床。目前內(nèi)鏡治療已成為DL首選的治療措施，內(nèi)鏡下初次止血成功率可達90%[1-2]。消化道內(nèi)鏡下止血的措施主要包括內(nèi)鏡金屬夾止血術(shù)、內(nèi)鏡下注射腎上腺素鹽水、氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)、電凝術(shù)和熱探頭凝固等[3-4]。內(nèi)鏡金屬夾止血術(shù)主要包括傳統(tǒng)TTSC內(nèi)鏡夾止血術(shù)和更為先進的OTSC吻合夾止血術(shù)。2014年3月-2016年6月中國人民解放軍第一七五醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)在內(nèi)鏡下應(yīng)用內(nèi)鏡金屬夾治療了22例DL，取得了明顯的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年3月-2016年6月于中國人民解放軍第一七五醫(yī)院行內(nèi)鏡下金屬夾治療的DL患者22例，15例用TTSC內(nèi)鏡夾治療，7例用OTSC吻合夾治療。男17例，女5例，年齡21～87歲，平均年齡62.1歲，中位年齡61歲，22例患者中，DL位于賁門2例，胃底2例，胃體10例，胃底體交界處1例，殘胃5例，十二指腸球部1例，結(jié)腸肝曲1例。

1.2 納入及排除標準納入標準：年齡18～90歲，符合DL內(nèi)鏡下診斷標準：(1)局限性黏膜缺損或糜爛處(直徑2～5 mm)可見動脈性噴血或搏動性出血；(2)黏膜缺損或糜爛處可見突出的恒徑動脈血管(直徑1～3 mm)走行，伴或不伴有出血；(3)黏膜缺損或糜爛處表面可見血凝塊或血栓附著；(4)病灶與周圍黏膜界線清晰，其周圍黏膜伴或不伴有輕微炎性改變[5-6]。對符合內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證的患者，根據(jù)其病情需要和經(jīng)濟承受能力，選擇TTSC內(nèi)鏡夾或OTSC吻合夾止血術(shù)。排除標準：有內(nèi)鏡檢查和治療禁忌及拒絕行內(nèi)鏡金屬夾止血術(shù)治療者。

1.3 手術(shù)器械日本奧林巴斯GIF-H260電子胃鏡，日本奧林巴斯CF-H260Z電子腸鏡；TTSC內(nèi)鏡夾：HX-610-135L型止血夾，HX-110LR、HX-110QR和HX-110UR型推送器，美國波士頓科學公司生產(chǎn)的帶有推送器的一次性使用止血夾(商品名：Resolution)；德國奧維思科OTSC吻合夾系統(tǒng)11/6t，德國奧維思科OTSC吻合夾系統(tǒng)12/6t。

1.4 內(nèi)鏡下治療方式

1.4.1 TTSC內(nèi)鏡夾止血術(shù)：內(nèi)鏡插入后，對消化道腔內(nèi)有較多血液及病灶周圍有血凝塊附著導致視野欠清者，予冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8 mg，加入冰生理鹽水100～200 ml)反復沖洗、吸引，以便充分暴露出血病灶，發(fā)現(xiàn)病灶后，根據(jù)其大小及血管的出血情況確定合適的TTSC內(nèi)鏡夾，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置入內(nèi)鏡夾及釋放器，至出血部位后，將內(nèi)鏡夾張開至最大角度，調(diào)整好內(nèi)鏡夾與出血部位的位置予內(nèi)鏡夾鉗夾止血。根據(jù)止血情況確定夾子使用的數(shù)量，直至出血停止，觀察5 min未見出血后退鏡完成手術(shù)(術(shù)中有個別病例因病情需要在TTSC內(nèi)鏡夾夾閉后適當給予局部黏膜下注射1∶10 000腎上腺素鹽水)。術(shù)后囑患者臥床休息，避免劇烈運動，密切觀察腹痛及大便情況，根據(jù)病情予抑酸、輸血及補液等治療。

1.4.2 OTSC吻合夾止血術(shù)：同樣，對視野欠佳影響出血病灶定位的患者予冰凍去甲腎上腺素溶液沖洗、吸引，直至找到出血來源的血管。內(nèi)鏡止血術(shù)操作時預先安裝OTSC吻合夾在內(nèi)鏡前端釋放套管內(nèi)，經(jīng)負壓吸引將病變部位和周圍組織拉入透明帽內(nèi)，隨后利用配套的旋轉(zhuǎn)扳機系統(tǒng)釋放吻合夾，夾子迅速恢復原有對合狀態(tài)，將組織牢固地咬合在一起，從而起到牢固止血的作用，觀察5 min未見出血后退鏡完成手術(shù)(見圖1)。術(shù)后囑患者臥床休息，避免劇烈活動，以免引起創(chuàng)面活動性出血。予以禁食、抑酸、輸血及補液等治療，密切觀察腹痛及大便情況，預防出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 隨訪門診復診或電話隨訪，囑患者出院1個月后復查內(nèi)鏡，以明確病灶愈合及內(nèi)鏡夾在位情況。如果出現(xiàn)黑(血)便或嘔血等癥狀時，立即行內(nèi)鏡檢查以明確出血原因。

圖1 OTSC吻合夾止血術(shù)治療DL

A：安裝好的OTSC吻合夾順利進入胃腔；B：OTSC吻合夾鎖定出血血管；C：釋放OTSC吻合夾后迅速止血；D：1個月后隨訪發(fā)現(xiàn)OTSC吻合夾仍在原位

Fig 1 OTSC closure technique in the treatment of DL

A: installed OTSC was successfully sent into the stomach cavity; B: OTSC was localized to the bleeding vessel; C: OTSC was released and hemostasis quickly to be achieved; D: follow-up after 1 month: the OTSC still in situ

2 結(jié)果

22例患者中，13例首次內(nèi)鏡檢查時即明確DL診斷，6例經(jīng)過2次內(nèi)鏡檢查后明確診斷，2例3次內(nèi)鏡檢查后確診，1例5次內(nèi)鏡檢查后才確診，首次內(nèi)鏡確診率為59.1%(13/22)。內(nèi)鏡下病灶處出血類型表現(xiàn)為活動性出血者10例(TTSC組6例，OTSC組4例)，血管殘端裸露11例(TTSC組8例，OTSC組3例)，血凝塊附著1例(TTSC組)。

TTSC組15例患者共用46枚TTSC內(nèi)鏡夾，OTSC組7例患者共用7枚OTSC吻合夾。術(shù)中TTSC組12例(80.0%)達到即時止血，另3例止血效果欠佳，注射腎上腺素鹽水后出血停止，OTSC組7例(100%)全部達到即時止血。術(shù)后住院期間TTSC組4例(26.7%)出血復發(fā)，3例再次行內(nèi)鏡下TTSC止血術(shù)，其中2例用TTSC內(nèi)鏡夾聯(lián)合注射腎上腺素鹽水止血成功，另1例單純行TTSC內(nèi)鏡夾止血術(shù)，術(shù)后出血再次復發(fā)，予外科手術(shù)治療后病情好轉(zhuǎn)出院。1例大出血復發(fā)后死亡，死亡患者，女，82歲，反復出現(xiàn)嘔血和黑便，經(jīng)5次內(nèi)鏡檢查后在胃底靠近胃體部發(fā)現(xiàn)DL出血病灶，予2枚止血夾行內(nèi)鏡下TTSC止血術(shù)止血，術(shù)后第2天再次出現(xiàn)嘔鮮紅血約500 ml，重度失血性休克，患者家屬拒絕外科手術(shù)，積極抗休克搶救治療后血壓有所回升，但患者仍處于昏迷狀態(tài)，3 h后再次嘔鮮紅色血液約300 ml,告知家屬病危，家屬放棄進一步搶救后辦理出院，出院后患者死于院外。

TTSC組住院天數(shù)6～21 d，平均住院時間11.5 d，中位住院時間11 d。OTSC組住院天數(shù)5～20 d，平均9.7 d，中位住院時間9 d。TTSC組患者中，除1例死亡和1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)外，其余出院后至今出血均未復發(fā)。OTSC組患者1個月后門診復查胃鏡發(fā)現(xiàn)OTSC吻合夾仍在原位，且未見嘔血、黑(血)便等消化道出血的癥狀，隨訪至截稿未見出血復發(fā)(見圖1、表1)。

表1 22例DL出血患者內(nèi)鏡下止血療效

Tab 1 The efficacy of endoscopic hemostasis in 22 patients with DL

組別例數(shù)即時止血率(%)初次止血成功率(%)初次止血復發(fā)率(%)再次內(nèi)鏡止血死亡外科手術(shù)平均住院時間(d)隨訪(月)TTSC組1512(80.0)15(100)4(26.7)31111.51～27OTSC組77(100)7(100)00009.71～5

3 討論

DL又稱黏膜下恒徑動脈破裂出血，發(fā)病的主要原因為血管發(fā)育異常導致黏膜下動脈不能細化，其異常的血管管徑往往是正常的10倍，通過黏膜缺損面而突出的迂曲恒徑動脈在理化因素的作用下可導致消化道大出血，如不及時治療，嚴重者甚至危及患者生命[7-8]。DL發(fā)病率占急性消化道出血的1%～2%，但病死率為8.6%～80%[9]。該病可見于消化道任何部位，甚至膽管或支氣管壁，最常見的發(fā)病部位是胃部，多見于胃左動脈支配的區(qū)域(距賁門6 cm以內(nèi)的胃近端)[10-11]。其發(fā)病在臨床上比較少見，但卻是導致急性消化道大出血的重要原因之一。本病臨床特點：中老年男性多見，發(fā)病前少有前驅(qū)癥狀或潰瘍病史；突發(fā)性致命性消化道大出血，主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，多數(shù)患者在短時間內(nèi)即出現(xiàn)低血容量性休克；出血呈周期性和難治性；90%以上的出血可通過內(nèi)鏡檢查確診[12-13]。本研究病例發(fā)病情況基本與文獻報道相符。

內(nèi)鏡金屬夾止血效果明顯，再出血發(fā)生率低，是臨床上推薦使用的一種內(nèi)鏡下治療急性非靜脈曲張性消化道出血的安全有效措施。內(nèi)鏡金屬夾止血術(shù)是一種物理機械止血方法，其止血機理與外科血管縫合結(jié)扎類似，是利用內(nèi)鏡金屬夾閉合時產(chǎn)生的機械力，將其周圍組織及病灶出血血管一并夾閉，從而閉合出血血管，以阻斷血流使其有效地發(fā)揮止血作用[14]。內(nèi)鏡金屬夾根據(jù)其設(shè)備工作途徑的不同主要分為：通過內(nèi)鏡鉗道的TTSC內(nèi)鏡夾和安裝于內(nèi)鏡外側(cè)的OTSC吻合夾兩種。TTSC內(nèi)鏡夾適用于血管性出血尤其是小動脈出血或局灶性出血，對于出血量大且出血速度快的大血管出血及廣泛的活動性滲血，由于其抓持力不夠，易導致出血復發(fā)。OTSC吻合夾是鈦鎳合金制成的用于消化道缺損修補及止血的新型金屬夾，是一種安裝和釋放類似靜脈曲張?zhí)自g(shù)和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的裝置[15]。與普通內(nèi)鏡夾TTSC相比，新型OTSC吻合夾具有更大的抓持力和壓縮力，能夠迅速、有效、持久地達到止血目的，且吻合夾的齒狀設(shè)計可以保證創(chuàng)面有足夠的血流和淋巴液以防止病灶基底發(fā)生絞窄壞死[16-17]。

目前國內(nèi)外關(guān)于OTSC吻合夾治療DL的報道還比較少，國內(nèi)僅見有1例個案報道[16]。2007年，Kirschniak等[18]報道了用一種新的安裝于內(nèi)鏡外側(cè)的OTSC吻合夾成功治療11例消化道出血和穿孔患者的臨床經(jīng)驗，此后OTSC吻合夾在臨床上應(yīng)用于治療消化道出血、穿孔和瘺(漏)的報道逐漸增多。Kirschniak等[19]在一項回顧性的研究中報道了用OTSC吻合夾治療12例上消化道出血患者的預后情況，其中胃DL 1例，8例為潰瘍性出血(3例為胃潰瘍，5例為十二指腸潰瘍)，Mallory-Weiss綜合征1例，腫瘤侵襲十二指腸出血2例，初次成功率為100%，術(shù)后僅2例再發(fā)出血(1例為Mallory-Weiss綜合征，1例為十二指腸潰瘍出血)。Skinner等[20]評估了12例OTSC吻合夾治療經(jīng)傳統(tǒng)內(nèi)鏡下止血無效的嚴重急性上消化道出血的有效性和安全性，出血的原因為：2例DL、2例胃潰瘍、6例十二指腸潰瘍、Mallory-Weiss綜合征1例及吻合口潰瘍1例，所有病例均成功完成內(nèi)鏡下止血，未見與OTSC夾閉術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后1 d Mallory-Weiss綜合征患者再發(fā)出血，術(shù)后7 d吻合口潰瘍患者因出現(xiàn)黑便再次入院。國內(nèi)葉少松等[16]用OTSC吻合夾內(nèi)鏡下治療DL 1例，術(shù)后3 d復查胃鏡，未見再發(fā)出血，1個月后胃鏡下見內(nèi)鏡夾固定良好，未發(fā)生脫落，患者也沒有出血和滲血發(fā)生。OTSC吻合夾閉合術(shù)止血迅速，療效確切，但因知識產(chǎn)權(quán)等因素，國內(nèi)OTSC吻合夾售價昂貴，價格較高限制了其在臨床上的推廣應(yīng)用。

基于國內(nèi)外文獻報道和本研究結(jié)果，筆者認為OTSC吻合夾的使用能夠提高內(nèi)鏡金屬夾止血術(shù)的即時止血率，縮短患者的住院時間，降低術(shù)后復發(fā)率及外科手術(shù)的使用率。由于DL在臨床上屬少見病，OTSC吻合夾在國內(nèi)售價昂貴等原因，本研究OTSC組樣本量較小。OTSC吻合夾在DL內(nèi)鏡下治療中的應(yīng)用價值需要多中心聯(lián)合及進一步的前瞻性研究驗證。但對于那些較大管徑的血管破裂出血或其他原因引起的復雜性難治性出血，TTSC內(nèi)鏡夾治療效果往往不明顯，為避免行外科手術(shù)，OTSC吻合夾可以作為一種首選的微創(chuàng)治療措施。

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(責任編輯：李 健)

The curative effect of endoscopic metal clips in the treatment of Dieulafoy’s lesion

GUAN Fu, CHEN Zhong, LU Jiazhen, ZHONG Ling, HAN Zhongzheng, XIAO Yaosheng, WEN Chunhong, ZHANG Mingqing

Department of Gastroenterology, the 175th Hospital of PLA (the Affiliated Dongnan Hospital of Xiamen University), Zhangzhou 363000, China

Objective To investigate the effect of endoscopic metal clips (TTSC and OTSC) closure techniques in the treatment of Dieulafoy’s lesion. Methods Clinical data of 22 patients with Dieulafoy’s lesion were retrospectively analyzed after treatment with endoscopic metal clips closure techniques from Mar. 2014 to Jun. 2016. Among them, 15 cases were treated with TTSC, and 7 cases were treated with OTSC. Results One patient died and one underwent surgical treatment after recurrence of bleeding in TTSC group, others patients were successful hemostasis and no recurrence of bleeding after leave hospital. All of the 7 patients in OTSC group were successful hemostasis and no recurrence of bleeding after follow-up 1-5 months. Conclusion Endoscopic metal clips (especially OTSC) closure techniques are effectively minimally invasive procedures for treatment of Dieulafoy’s lesion.

TTSC; OTSC; Dieulafoy’s lesion; Gastrointestinal bleeding; Endoscopic treatment

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.03.021

南京軍區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新重點項目(15ZD026)

關(guān)富，在讀碩士研究生。E-mail：guanfu928@163.com

張鳴青，主任醫(yī)師，博士，研究方向：消化內(nèi)鏡的臨床診治。E-mail：zmqing8084@sina.com

R57

A 文章編號：1006-5709(2017)03-0323-04

2016-07-20