張海伶，馬春華，蔣小軍，張 瑩，李 紅

1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院急診科，北京 100012； 2. 中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院保健科

急性胰腺炎早期聯(lián)用BISAP評(píng)分及血清CRP、TNF-α評(píng)估患者病情及預(yù)后的臨床價(jià)值

張海伶1，馬春華2，蔣小軍1，張 瑩1，李 紅1

1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院急診科，北京 100012； 2. 中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院保健科

目的分析急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)早期聯(lián)用AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)評(píng)估患者病情及預(yù)后的臨床價(jià)值。方法選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院2013年8月-2015年8月收治的117例AP患者，按照病情分為輕癥AP(MAP)組(n=61)及重癥AP(SAP)組(n=56)，并選取同期50名健康體檢者納入對(duì)照組。比較AP患者BISAP評(píng)分，并檢測(cè)三組受試者血清CRP、TNF-α，分析上述指標(biāo)評(píng)估AP患者預(yù)后的臨床價(jià)值。結(jié)果MAP組患者BISAP評(píng)分低于SAP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SAP組血清CRP水平、TNF-α水平高于MAP組，MAP組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡患者BISAP評(píng)分高于器官衰竭患者，器官衰竭患者高于胰腺壞死患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ROC示，BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP患者、死亡患者的AUC分別為0.848、0.891。Pearson相關(guān)性分析示，BISAP評(píng)分與血清CRP、TNF-α水平均呈正相關(guān)，CRP與TNF-α水平呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論BISAP評(píng)分可有效評(píng)估AP患者病情及預(yù)后，聯(lián)合血清CRP、TNF-α水平可進(jìn)一步了解病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。

急性胰腺炎；急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)；C反應(yīng)蛋白；腫瘤壞死因子-α；預(yù)后

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由多種復(fù)雜因素引發(fā)的胰酶激活，胰腺組織的自身消化、水腫、出血、壞死等炎癥反應(yīng)加劇是導(dǎo)致臨床上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀的主要原因[1]。AP包括輕癥AP(MAP)、重癥AP(SAP)兩種類(lèi)型，前者病情常呈自限性，多數(shù)患者預(yù)后良好，但SAP具有進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，病死率30%～50%[2]。因此，及時(shí)明確患者病情、早期評(píng)估預(yù)后對(duì)延緩AP病情進(jìn)展、降低患者病死率具有重要意義。本研究在過(guò)往文獻(xiàn)[3]基礎(chǔ)上，選取AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)共3項(xiàng)指標(biāo)，就其評(píng)估AP患者病情及預(yù)后的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院2013年8月-2015年8月收治的117例AP患者，按照其病情分為MAP組(n=61)及SAP組(n=56)，并選取同期50名健康體檢者納入對(duì)照組。MAP組男33例，女28例，年齡(43.94±5.08)歲(19～71歲)；SAP組男31例，女25例，年齡(44.06±5.22)歲(18～69歲)；對(duì)照組男27名，女23名，年齡(43.58±5.13)歲(18～70歲)。各組受試者性別比例、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)AP患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》確診AP[4]。(2)發(fā)病至入院時(shí)間≤48 h，入院前未接受AP相關(guān)治療。(3)病歷資料完整。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)全面病史采集、體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，確認(rèn)身體狀態(tài)良好，無(wú)腹部不適且腹部超聲未見(jiàn)異常變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核、慢性炎癥性疾病或心、肝、腎等臟器功能不全。(2)合并免疫系統(tǒng)病變或入組前1個(gè)月內(nèi)有免疫抑制劑類(lèi)藥物使用史。(3)妊娠或哺乳期女性。

1.3 研究方法

1.3.1 BISAP評(píng)分：于AP患者入院后立即實(shí)施BISAP評(píng)分，并比較。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：B：尿素氮(BUN)>25 mg/dl；I：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<15分；S：全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；A：年齡≥60歲；P：胸腔積液。上述指標(biāo)每符合一項(xiàng)即記1分，總分0～5分。

1.3.2 血清指標(biāo)檢測(cè)：抽取AP患者治療前、對(duì)照組受試者入組后空腹肘靜脈血5 ml，使用免疫比濁法檢測(cè)其血清CRP水平，使用雙抗體夾心法檢測(cè)其血清TNF-α水平[6]，并比較。

1.3.3 臨床價(jià)值分析：運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)，分析BISAP評(píng)分區(qū)分MAP、SAP及其預(yù)測(cè)患者胰腺壞死、器官衰竭、死亡的價(jià)值，運(yùn)用Pearson相關(guān)性分析，明確BISAP評(píng)分與血清指標(biāo)的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 AP患者BISAP評(píng)分分布MAP組患者BISAP評(píng)分低于SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 AP患者BISAP評(píng)分分布

Tab 1 Distribution of BISAP score in AP patients

分組例數(shù)BISAP評(píng)分[n(%)]0分1分2分3分4分5分評(píng)分MAP6116(26.23)25(40.98)19(31.15)1(1.64)001.84±0.35SAP組56001(1.79)8(14.29)18(32.14)29(51.79)3.24±1.54

2.2 各組受試者血清指標(biāo)比較SAP組血清CRP、TNF-α高于MAP組，MAP組上述血清指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 BISAP評(píng)分評(píng)估患者病情及預(yù)后的臨床價(jià)值死亡患者BISAP評(píng)分高于器官衰竭患者，器官衰竭患者BISAP評(píng)分高于胰腺壞死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。ROC曲線示，BISAP預(yù)測(cè)SAP、死亡的AUC分別為0.848、0.891(見(jiàn)表4、圖1～2)。

指標(biāo)例數(shù)CRP(mg/L)TNF-α(pg/ml)MAP組6113.26±1.5942.06±6.15SAP組5628.04±2.63*93.95±10.72*對(duì)照組505.03±1.11*#27.05±1.83*#P值 <0.05<0.05

注：與MAP組比較，*P<0.05；與SAP組比較，#P<0.05。

表3 不同預(yù)后AP患者BISAP評(píng)分分布

Tab 3 Distribution of BISAP score in AP patients with different prognosis

分組例數(shù)BISAP評(píng)分[n(%)]0分1分2分3分4分5分評(píng)分胰腺壞死3801(2.63)3(7.89)3(7.89)14(36.84)17(44.74)3.36±1.08器官衰竭44002(4.55)5(11.36)14(31.82)23(52.27)4.07±0.95死亡300001(3.33)6(20.00)23(76.67)4.65±0.83

表4 BISAP評(píng)分評(píng)估患者病情及預(yù)后的最佳截點(diǎn)及對(duì)應(yīng)預(yù)測(cè)指標(biāo)

Tab 4 The best cut-off point of BISAP score for evaluating the condition and prognosis of patients

截點(diǎn)評(píng)估指標(biāo)AUC敏感度特異度95%CIBISAP=2SAP0.8480.8260.7600.77～0.92BISAP=2死亡0.8910.8400.8700.82～0.96

圖1 BISAP評(píng)分評(píng)估重癥AP基者的ROC曲線

Fig 1 The ROC curve of BISAP score for evaluating SAP patients

圖2 BISAP評(píng)分評(píng)估患者死亡的ROC曲線Fig 2 The ROC curve of BISAP score for evaluating death patients

2.4 BISAP評(píng)分與血清指標(biāo)的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析示，BISAP評(píng)分與血清CRP、TNF-α水平均呈正相關(guān)，CRP與TNF-α水平呈正相關(guān)(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表5 BISAP評(píng)分與血清指標(biāo)的相關(guān)性分析Tab 5 Correlation analysis between BISAP score and serum markers

指標(biāo)CRPTNF-αBISAP評(píng)分0.682*0.663*CRP-0.486*TNF-α0.486*-

注：*P<0.05。

3 討論

AP是臨床常見(jiàn)的急腹癥，其中SAP約占30%，且具有病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量[7]。如何準(zhǔn)確評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)預(yù)后質(zhì)量，一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，也是保證患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。

在臨床實(shí)踐中，目前常用的AP評(píng)分系統(tǒng)包括Ranson’s評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、CTSI評(píng)分等，但均存在一定的局限性[9]。21世紀(jì)初有學(xué)者提出BISAP評(píng)分概念，即通過(guò)患者BUN、GCS、SIRS、年齡、胸腔積液狀態(tài)判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，其具有操作簡(jiǎn)單、結(jié)果客觀等優(yōu)勢(shì)，受到了廣泛關(guān)注。本研究結(jié)果示，隨著B(niǎo)ISAP評(píng)分的升高，患者病情嚴(yán)重度有所加劇，死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高，說(shuō)明BISAP評(píng)分在預(yù)測(cè)AP患者病情嚴(yán)重度及預(yù)后方面具有良好價(jià)值，與Bhat等[10]研究結(jié)果一致。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AP是一個(gè)由多因素、多環(huán)節(jié)組成的SIRS，其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中伴隨著大量炎癥介質(zhì)的參與，故檢測(cè)血清炎癥因子水平對(duì)了解患者病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)也具有積極意義[11]。本研究就AP患者及健康體檢者血清CRP、TNF-α水平進(jìn)行了檢測(cè)，并發(fā)現(xiàn)AP患者血清上述指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，且隨著患者病情的進(jìn)展，其CRP、TNF-α水平逐漸升高，印證了炎癥因子在AP進(jìn)展中扮演的重要角色，其主要影響機(jī)制為：(1)作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常狀態(tài)下血清CRP含量極低，一旦機(jī)體發(fā)生炎癥、組織損傷、惡性腫瘤、心肌梗死，其水平可急劇上升，并在機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體前發(fā)揮抗炎作用，激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，上調(diào)其溶酶體酶分泌能力，達(dá)到吞噬細(xì)菌的目的[12]。Chen等[13]研究指出，CRP在AP早期即急劇升高并達(dá)到峰值，且與AP嚴(yán)重程度具有較高的平行性，進(jìn)一步說(shuō)明早期檢測(cè)CRP有助于患者病情及預(yù)后的準(zhǔn)確評(píng)估。(2)TNF-α被認(rèn)為是導(dǎo)致AP患者胰腺及胰外臟器組織損傷的重要細(xì)胞因子，其可通過(guò)激活細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化全身過(guò)度炎癥反應(yīng)，繼而引發(fā)代謝亢進(jìn)、微血管損傷、血流動(dòng)力學(xué)障礙等一系列病理生理改變，甚至導(dǎo)致器官衰竭。本研究結(jié)果示，TNF-α與CRP水平呈正相關(guān)，與王東旭等[14]研究結(jié)論一致，進(jìn)一步表明TNF-α激活中性粒細(xì)胞作用可誘發(fā)肝臟分泌大量CRP，加劇SIRS狀態(tài)，而CRP水平的急劇上升往往造成胰腺蛋白酶活化、胰腺微循環(huán)障礙，誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌大量TNF-α，形成惡性循環(huán)。

需要指出的是，本研究的局限性在于未能進(jìn)一步探討CRP、TNF-α評(píng)估患者病情及預(yù)后的截點(diǎn)及預(yù)測(cè)指標(biāo)，將在今后的研究中加以明確。總體而言，早期聯(lián)用BISAP評(píng)分、CRP、TNF-α對(duì)于評(píng)估AP患者病情及預(yù)后具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Clinical value of BISAP score, serum levels of CRP and TNF-α in the early stage of acute pancreatitis to assess the severity and prognosis of acute pancreatitis

ZHANG Hailing1, MA Chunhua2, JIANG Xiaojun1, ZHANG Ying1, LI Hong1

1. Department of Emergency, the General Hospital of China Aviation of China Medical University, Beijing 100012; 2. Department of Healthy Care, Central Hospital of China National Petroleum Corporation, China

Objective To analyze the clinical value of acute pancreatitis (AP) early stage combined with the severity of AP bedside index (BISAP) score, C-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor-α (TNF-α) in severity and prognosis of AP.Methods All of 117 cases of AP from Aug. 2013 to Aug. 2015 admitted to the General Hospital of China Aviation of China Medical University were collected, according to their condition, they were divided into MAP group (n=61) and SAP group (n=56), and 50 healthy persons were selected in the same period as the control group. The clinical value of the above indicators in evaluating the prognosis of AP patients were evaluated.Results The BISAP score in MAP group was lower than that in the SAP group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The serum levels of CRP and TNF-α in SAP group were higher than those in MAP group, the serum indexes of MAP group were higher than those in control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The BISAP score of death patients was higher than that of organ failure patients, the BISAP score of organ failure patients was higher than that of pancreatic necrosis patients, and the difference was statistically significant (P<0.05).ROCshowed that theAUCof BISAP score in prediction of SAP and the death patients were 0.848, 0.891, respectively. Pearson correlation analysis showed that the BISAP score was positively correlated with the levels of CRP and TNF-α, and CRP was positively correlated with the serum levels of TNF-α (P<0.05).Conclusion BISAP score can effectively assess the condition and prognosis of AP, and the serum levels of CRP and TNF-α can be further improved to understand the progress of the disease, and improve the accuracy of evaluation.【Key words】 Acute pancreatitis; Severity of AP beside index; C reactive protein; Tumor necrosis factor-α; Prognosis

張海伶，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。E-mail：xzqinsitong123@163.com

馬春華，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)療保健。E-mail：gdjyymch163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.03.022

R576

A 文章編號(hào)：1006-5709(2017)03-0327-04

2016-08-23