陳 炫， 孔金艷， 于湘澧， 王 娟， 段欣欣

中國人民解放軍總醫(yī)院消化科，北京 100853

肝硬化食管胃靜脈曲張患者伴發(fā)低鉀血癥的原因分析

陳 炫， 孔金艷， 于湘澧， 王 娟， 段欣欣

中國人民解放軍總醫(yī)院消化科，北京 100853

目的 分析肝硬化食管胃靜脈曲張患者出現(xiàn)低鉀血癥的原因。方法 回顧性分析中國人民解放軍總醫(yī)院消化科2015年1月-2016年10月收治的肝硬化食管胃靜脈曲張患者的臨床資料。結(jié)果 肝硬化食管胃靜脈曲張患者中低鉀血癥的發(fā)生率為16.09%(126/783)。低鉀血癥發(fā)生的原因與利尿劑的使用、流失過多、攝入不足等有關(guān)，利尿劑的使用為主因，占所有患者的47.62%(60/126)。結(jié)論 肝硬化食管胃靜脈曲張患者病程期間易出現(xiàn)低鉀血癥，通過預(yù)防各種誘發(fā)因素，如加強(qiáng)血鉀監(jiān)測，重視飲食指導(dǎo)，合理補(bǔ)鉀，能夠有效預(yù)防和及時(shí)糾正低鉀血癥，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

肝硬化；食管胃靜脈曲張；低鉀血癥

鉀的主要生理作用是維持細(xì)胞的正常代謝、細(xì)胞膜的應(yīng)激性、心肌的正常功能及機(jī)體的酸堿平衡。低鉀血癥是指各種原因影響鉀的攝入、吸收、代謝和排泄所導(dǎo)致一系列臨床綜合征[1]。輕度低鉀血癥患者多無顯著癥狀，隨著血清鉀濃度進(jìn)一步下降，可能出現(xiàn)全身乏力、腹脹等癥狀；重度低鉀血癥(血清鉀濃度<2.5 mmol/L)時(shí)，患者容易產(chǎn)生諸如室性早搏、室性心動(dòng)過速、室顫、軟癱和呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。

肝硬化食管胃靜脈曲張患者容易出現(xiàn)低鉀血癥。本文旨在通過回顧性分析2015年1月-2016年10月中國人民解放軍總醫(yī)院消化科收治的126例伴發(fā)低鉀血癥的肝硬化食管胃靜脈曲張患者的臨床資料，以期探究此類患者發(fā)生低鉀血癥的原因。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月-2016年10月中國人民解放軍總醫(yī)院消化科收治的783例肝硬化食管胃靜脈曲張患者的臨床資料，男522例,女261例，年齡10～88歲，平均年齡58.35歲。

1.2 方法 回顧性分析患者的基本資料，并對(duì)出現(xiàn)低鉀血癥患者的飲食、利尿劑使用、流失情況等因素進(jìn)行詳細(xì)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 所有783例肝硬化食管胃靜脈曲張患者中，126例患者出現(xiàn)低鉀血癥，男83例，女43例，年齡34～87歲，平均63.51歲。其中，輕度低鉀血癥者101例，中度低鉀血癥者20例，重度低鉀血癥者5例。低鉀血癥嚴(yán)重程度及主要臨床癥狀如表1所示。

表1 126例患者低鉀血癥嚴(yán)重程度及臨床癥狀

Tab 1 The severity and clinical symptoms of 126 hypokalemia patients

類型血清鉀濃度(mmol/L)例數(shù)(%)主要癥狀輕度3.0～3.5101(80.16)乏力,無癥狀中度2.5～3.020(15.87)精神差,疲倦乏力,腹脹重度<2.5 5(3.97)全身無力,胸悶心悸

2.2 低鉀血癥的原因 肝硬化食管胃靜脈曲張患者發(fā)生低鉀血癥的原因包括：攝入不足、流失過多、利尿劑的使用等。其中，以利尿劑使用為主要原因，占47.62%(60/126)。具體原因分析如表2所示。

表2 肝硬化食管胃靜脈曲張患者發(fā)生低鉀血癥的原因

Tab 2 The causes of hypokalemia in cirrhosis patients with esophagogastric varices

誘發(fā)因素例數(shù)百分比(%)攝入不足5543.65 禁食3527.78 流食期1713.49 進(jìn)食差32.38流失過多118.73 腹瀉43.17 嘔吐75.56利尿劑使用6047.62 腹水6047.62

2.3 低鉀血癥的年齡分布 126例低鉀血癥患者的年齡分布如表3所示。肝硬化食管胃靜脈曲張患者伴發(fā)低鉀血癥的年齡主要集中在50～80歲，60～70歲患者占比達(dá)43.65%。

表3 126例低鉀血癥患者的年齡分布

Tab 3 The age distribution of 126 hypokalemia patients

年齡分布(歲)例數(shù)百分比(%)30～3910.7940～49118.7350～592620.6360～695543.6570～792721.4380～8964.76

3 討論

3.1 原因分析 誘發(fā)肝硬化食管胃靜脈曲張患者發(fā)生低鉀血癥的原因主要包括利尿劑的使用、攝入不足、流失過多等，具體分析如下。

3.1.1 利尿劑使用：126例患者中，60例患者肝功能受損。肝硬化患者伴有不同程度的腹水或(和)胸腔積液[2]，存在長期使用利尿藥物及適當(dāng)放腹水、胸水等情況[3]。尤其注射用排鉀利尿劑，可能造成機(jī)體出現(xiàn)血鉀紊亂。肝硬化食管胃靜脈曲張患者失代償期時(shí)往往伴有腹水，患者出現(xiàn)腹脹癥狀。本組因長期使用利尿劑導(dǎo)致低鉀血癥的患者占47.62%。

3.1.2 攝入不足：肝硬化食管胃靜脈曲張患者處于出血急性期時(shí)通常需要禁食水。許多富含鉀的食物，如牛奶和豆類，容易產(chǎn)氣，均不宜食用。因此，患者容易出現(xiàn)低鉀血癥。本組中，因攝入不足導(dǎo)致低鉀血癥的患者占43.65%(55例)，其中52例低鉀血癥發(fā)生在患者禁食和流食期間。老年患者更易出現(xiàn)低鉀血癥。老年患者長期以米糊、粥為主要飲食，鉀攝入量與成人相差較大。當(dāng)患者從食物中攝入鉀不足時(shí)，容易導(dǎo)致細(xì)胞組織鉀儲(chǔ)備減少，不能滿足機(jī)體正常需要量而發(fā)生低鉀血癥[4]。

3.1.3 流失過多：肝硬化食管胃靜脈曲張患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等經(jīng)胃腸道失鉀。腹瀉時(shí)糞便中K+的濃度可達(dá)30～50 mmol/L，隨糞便丟失的鉀可比正常時(shí)多10～20倍。嘔吐引起的代謝性堿中毒可使腎排鉀增多，且嘔吐引起的血容量減少也可通過繼發(fā)性醛固酮增多而促進(jìn)腎排鉀，故大量的鉀可經(jīng)腎隨尿排出。本組4例出現(xiàn)腹瀉，7例出現(xiàn)惡心嘔吐。肝硬化食管胃靜脈曲張患者出現(xiàn)消化道大出血也可引起患者體內(nèi)鉀流失過多，造成低鉀血癥。

3.2 對(duì)策 為降低肝硬化食管胃靜脈曲張患者發(fā)生低鉀血癥的概率，通常可采取以下對(duì)策。

3.2.1 預(yù)防誘發(fā)因素：低鉀血癥重在預(yù)防。除通過治療去除肝硬化食管胃靜脈曲張外，醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注肝硬化食管胃靜脈曲張患者的病情特征，監(jiān)測患者的鉀攝入量、鉀排泄量、胸腹水和利尿劑使用情況，分析患者有無長期少食禁食、嘔吐、腹瀉、使用利尿劑等情況[5]，評(píng)估患者出現(xiàn)低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，降低低鉀血癥的發(fā)生率。

3.2.2 加強(qiáng)血鉀監(jiān)測：對(duì)于肝硬化食管胃靜脈曲張患者，內(nèi)鏡治療前有低鉀血癥者，內(nèi)鏡治療后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的心電圖動(dòng)態(tài)變化。本組25例中、重度低鉀血癥患者，全部給予床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并定期進(jìn)行血清鉀的監(jiān)測。關(guān)注并記錄生化科危急值報(bào)告。低鉀血癥患者應(yīng)該重點(diǎn)給予尿量監(jiān)測，尤其是有腹水患者，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測尿量1次，對(duì)于出現(xiàn)四肢遲緩性癱瘓、腱反射減弱或消失、無感覺障礙、肌力減退等低鉀血典型癥狀的患者，及時(shí)采取有效措施，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

3.2.3 重視飲食補(bǔ)鉀：人體鉀主要來源是食物，通過進(jìn)食攝入鉀是最安全最可靠的方法。鼓勵(lì)患者多吃富鉀食物，如蕎麥、玉米、紅薯等糧食，菠菜、油菜、土豆、山藥等蔬菜，紫菜、海帶、紫菜肉丸等海產(chǎn)品，香蕉、番茄、桃子等水果?；颊叽罅砍龊够蚍鸥顾?，可適量飲用新鮮橙汁、淡鹽水等，避免血鉀濃度過分降低，合理的飲食非常有利于緩解病情。

3.2.4 加強(qiáng)靜脈補(bǔ)鉀：口服補(bǔ)鉀是最直接、方便且簡單易行的辦法，具有維持時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)。本組部分患者給予了口服補(bǔ)鉀。

67例患者給予了靜脈補(bǔ)鉀(部分患者同時(shí)采取了口服補(bǔ)鉀)。必要時(shí)采用補(bǔ)鉀濃度>0.4%的高濃度補(bǔ)鉀措施。采用微量泵靜脈輸注高濃度鉀時(shí)，需為患者建立中心靜脈置管，可以避免常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀增加心臟負(fù)荷導(dǎo)致心力衰竭、靜脈炎及疼痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也可避免大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥的危險(xiǎn)[6]。高濃度補(bǔ)鉀速度一般不超過40 mmol/h，通常采用10～20 mmol/h的輸注速度，補(bǔ)鉀過程中必須給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖變化，出現(xiàn)高血鉀征兆，立即停止補(bǔ)鉀對(duì)癥處理。本組未發(fā)生因靜脈補(bǔ)鉀導(dǎo)致的不良事件。

保留灌腸法也是治療低鉀血癥的一種補(bǔ)鉀手段。結(jié)腸補(bǔ)鉀不受補(bǔ)鉀濃度和速度的限制，具有操作方便、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，可避免口服或靜脈補(bǔ)鉀的不良反應(yīng)；缺點(diǎn)是易引起患者的便意，藥物吸收不完全。灌腸溶液50 ml(生理鹽水20 ml+10%氯化鉀注射液30 ml)，溫度調(diào)至39～41 ℃，使用肛管灌腸，緩慢插入深度25～35 cm，以20～30 ml/min的速度緩慢注入，同時(shí)囑患者做深呼吸，避免產(chǎn)生便意導(dǎo)致保留時(shí)間縮短而影響補(bǔ)鉀效果。

3.2.5 補(bǔ)鉀疼痛的對(duì)策：鉀離子是致痛因子，輸入血管后對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的物理刺激，從而使穿刺部位出現(xiàn)疼痛[7]。補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)選擇直而粗的靜脈血管，減少鉀對(duì)血管的刺激作用。本組患者均采用精密輸液器勻速輸注含鉀藥物，有效減少了藥液中不溶性微粒對(duì)血管的刺激，減輕了含鉀藥物所致的疼痛。

總之，肝硬化食管胃靜脈曲張患者常伴有低鉀血癥，尤其是老年及使用利尿劑患者更易發(fā)生低鉀血癥。分析其原因包括多個(gè)方面，主要包括使用利尿劑、攝入不足、流失過多，臨床上應(yīng)給予足夠重視。通過有效的對(duì)策可降低低鉀血癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

The causes of hypokalemia in cirrhotic patients with esophageal and gastric varices

CHEN Xuan, KONG Jinyan, YU Xiangli, WANG Juan, DUAN Xinxin

Department of Gastroenterology, the General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

Objective To explore the causes of hypokalemia in cirrhotic patients with esophageal and gastric varices. Methods The clinical data of cirrhotic patients with esophageal and gastric varices from Jan. 2015 to Oct. 2016 in the Genernal Hospital of PLA were analyzed retrospectively. Results The incidence of hypokalemia was 16.09% (126/783) in cirrhotic patients with esophageal and gastric varices. The causes of hypokalemia included the application of diuretic, excessive loss and inadequate intake. Hypokalemia was mainly due to inadequate intake, and it was 47.62% (60/126). Conclusion It is common that cirrhotic patients with esophageal and gastric varices occur hypokalemia. The symptom of hypokalemia could get remission through preventing various predisposing factors, strengthening the observation, paying attention to dietary guidance, strengthening potassium supplement.

Liver cirrhosis; Esophageal and gastric varices; Hypokalemia

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.015

陳炫，本科，研究方向：肝病學(xué)。E-mail:cxlichao@163.com

孔金艷，本科，副主任護(hù)師，研究方向：肝病學(xué)。E-mail:kongjinyan301@126.com

R571+3

A

1006-5709(2017)05-0536-03

2017-01-16