摘 要 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同于一般的民事主體，其舉證責(zé)任帶有一定的特殊性。隨著我國歷次立法活動(dòng)的推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任也幾度變更。立法者的本意是最大限度維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，推動(dòng)我國衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。但無論是過去抑或現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任規(guī)則，均有其明顯的漏洞及不足之處，在今后的相關(guān)法律法規(guī)制定過程中，應(yīng)盡量科學(xué)地制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證規(guī)則，以達(dá)到法律公平的最大化。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 舉證責(zé)任 合法權(quán)益

基金項(xiàng)目：福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題資助（項(xiàng)目編號：X2013047）。

作者簡介：吳帆，福建中醫(yī)藥大學(xué)。

中圖分類號：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.05.409

隨著我國依法治國方針的施行，群眾的法治意識(shí)逐步加強(qiáng)。在醫(yī)患關(guān)系中則體現(xiàn)為患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)，能運(yùn)用法律武器保護(hù)自身的合法權(quán)益。但由于醫(yī)療行為本身的特殊性及法律規(guī)定的不健全，在醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛時(shí)，證據(jù)方面往往導(dǎo)致極大的爭議，而舉證責(zé)任的不明朗，正是爭議的根源所在。

一、舉證責(zé)任的概念及分類

舉證責(zé)任，又稱證明責(zé)任，是在民事訴訟過程中對于自身的訴求進(jìn)行證明的義務(wù)。 在民事訴訟中，舉證責(zé)任往往與過錯(cuò)責(zé)任緊密相關(guān)，目前我國民事訴訟中的舉證責(zé)任主要有以下幾類：

（一）由當(dāng)事人雙方就自己的主張承擔(dān)全部的證明責(zé)任

這是民事訴訟最基本的舉證責(zé)任形式，也就是通常所說的“誰主張，誰舉證”原則。因?yàn)榻^大部分的民事糾紛中，原被告雙方的證明能力是相當(dāng)?shù)?，任何一方都?yīng)該為自己的主張承擔(dān)全部的舉證責(zé)任，否則就應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

（二）人民法院承擔(dān)舉證責(zé)任

《民事訴訟法》第六十四條第二款規(guī)定：“當(dāng)事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)，或者人民法院認(rèn)為審理案件需要的證據(jù)，人民法院應(yīng)當(dāng)調(diào)查收集?！痹谀承┟袷略V訟中，當(dāng)事人由于搜集證據(jù)能力有限，無法取得支持自己主張的證據(jù)，而這些證據(jù)又是必要的定案依據(jù)，則人民法院可以依申請或依職權(quán)調(diào)查收集證據(jù)。

（三）舉證責(zé)任倒置

在某些特殊侵權(quán)訴訟中，侵權(quán)人的證明能力強(qiáng)于被侵害人，因此法律規(guī)定在損害發(fā)生后，被侵害人只要證明損害后果的存在及侵權(quán)人存在侵權(quán)行為的初步證據(jù)即可。要由侵權(quán)人舉證證明其行為不存在過錯(cuò)或其行為與被侵害人的損害后果之間不存在因果關(guān)系。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任的特點(diǎn)

（一）舉證人與行為人分離

醫(yī)療損害責(zé)任的行為人是有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，是最直接面對患者的人，也是實(shí)施侵權(quán)行為的主體。但是在醫(yī)療損害糾紛中的舉證人并非直接侵權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，而是醫(yī)務(wù)人員供職的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供證據(jù)。

（二）具有一定的舉證優(yōu)勢

醫(yī)療行為專業(yè)性強(qiáng)，有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員都具有醫(yī)學(xué)知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。且作為最重要的證據(jù)材料——病歷資料系由醫(yī)務(wù)人員書寫并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。而大部分患者并不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對于醫(yī)學(xué)術(shù)語及診療手段都不甚明了，在舉證能力上有明顯劣勢，醫(yī)患雙方在訴訟地位上是平等的，但是在舉證能力上卻是不對等的。

（三）有條件地證明不存在過錯(cuò)

《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布使醫(yī)患糾紛之前施行的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明其不存在過錯(cuò)或其行為與患者的損害結(jié)果沒有關(guān)聯(lián)性變更為由患者一方要首先證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，只有在幾種特定條件下才推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)及由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任。

（四）提供的證據(jù)材料系鑒定重要依據(jù)

無論是醫(yī)療事故糾紛還是醫(yī)療損害糾紛，幾乎都要通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)療損害司法鑒定來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。由于大部分關(guān)鍵證據(jù)均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證據(jù)系鑒定的重要依據(jù)。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任的變化過程及分析

舉證責(zé)任分配問題在醫(yī)療糾紛訴訟中，不僅直接影響訴訟雙方當(dāng)事人的權(quán)益問題，還影響醫(yī)療糾紛的審判模式，進(jìn)而影響整個(gè)法律價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任幾經(jīng)演變，立法者煞費(fèi)苦心，力圖在醫(yī)患利益中尋求平衡，雖然效果沒有凸顯，依然體現(xiàn)了法治的進(jìn)步。

（一）醫(yī)患雙方各自為自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)階段

在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》施行之前，也就是2002年4月1日之前，醫(yī)療侵權(quán)糾紛的舉證責(zé)任并未與其他普通的侵權(quán)糾紛區(qū)別開，實(shí)行的是民事訴訟最基本的舉證規(guī)則——“誰主張，誰舉證”。最高人民法院在1992年7月頒布的《關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法）若干問題意見》中羅列了舉證責(zé)任倒置的6種情形，也未將醫(yī)療侵權(quán)列入其中。這與當(dāng)時(shí)的社會(huì)情況有關(guān)，彼時(shí)醫(yī)務(wù)工作者的社會(huì)地位較高，患者普遍對醫(yī)生較尊重，醫(yī)患關(guān)系較和諧，醫(yī)患沖突并不多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者發(fā)生糾紛，大部分均能協(xié)商解決，或依靠行政調(diào)解力量達(dá)成一致意見，起訴至法院的情況較少。即使在訴訟過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方也會(huì)積極舉證，證明己方不存在過錯(cuò)。因此在此階段由醫(yī)患雙方各自為自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)是較為合理的，在當(dāng)時(shí)解決醫(yī)患糾紛的過程中也發(fā)揮了積極的作用。

（二）舉證責(zé)任倒置階段

如前所述，醫(yī)學(xué)知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息不對稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在舉證能力上具有一定優(yōu)勢。因此在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，患者一方勝訴的情況較少。但隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者的維權(quán)意識(shí)逐漸加強(qiáng)，紛紛用法律武器來維護(hù)自己的合法權(quán)益?；颊呒庇诰S權(quán)，但又苦于舉證能力的不足，在這種背景下，立法者試圖通過制定新的法律規(guī)定來平衡醫(yī)患之間的舉證能力。

2002年4月1日出臺(tái)的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這意味著在醫(yī)療損害訴訟中首先推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明自己沒有過錯(cuò)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明自己沒有過錯(cuò)， 以及醫(yī)療行為與自己的過錯(cuò)之間沒有因果關(guān)系的話， 則醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就患者受到的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。

舉證責(zé)任倒置使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證負(fù)擔(dān)大大加重，而患者僅需證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療關(guān)系，并造成損害即可。如此規(guī)定與當(dāng)時(shí)醫(yī)療服務(wù)市場化等大環(huán)境有關(guān)，亦是為了減輕患者的舉證責(zé)任，使其能夠盡量避免因舉證不足而承擔(dān)敗訴的后果。

患者減輕了舉證責(zé)任，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了免除責(zé)任，與患者溝通減少，或者大量增加不必要的檢查手段，使用大劑量昂貴的藥物，或者不敢大膽使用針對性強(qiáng)、有效的治療方案，而趨向于使用保守方法治療，使患者的病情延誤。這兩種極端的做法實(shí)際上都使患者的健康權(quán)受到極大損害?；颊叩呐e證責(zé)任減輕了，更為重要的疾病診療卻變得愈加不規(guī)范，最終的受害者還是患者，這種現(xiàn)象與立法者的初衷是相悖的。

另一方面，由于醫(yī)患矛盾日益尖銳，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象頻發(fā)，患者一方雖然在專業(yè)知識(shí)上有所欠缺，但沖擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)、擾亂醫(yī)療秩序卻表現(xiàn)得相當(dāng)強(qiáng)勢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上處于防御、被動(dòng)的狀態(tài)，在談判時(shí)往往為了息事寧人而不得不作出極大讓步。

通過以上的分析可見，醫(yī)患雙方實(shí)際上已不存在絕對的弱勢一方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然有專業(yè)知識(shí)上的優(yōu)勢，但在實(shí)際工作中卻時(shí)時(shí)感受到來自患者一方的質(zhì)疑與壓力?；颊咭环诫m然對醫(yī)學(xué)知識(shí)不甚明了，卻往往能動(dòng)用社會(huì)力量對醫(yī)療機(jī)構(gòu)施壓，醫(yī)療侵權(quán)糾紛中實(shí)行完全的舉證責(zé)任倒置已不適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。

（三）有條件的“誰主張、誰舉證”原則階段

醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性、高度風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性等特點(diǎn)，而由此所引發(fā)的醫(yī)療糾紛卻關(guān)系到全人類的生命、健康和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。因而，對醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)慎重，既要注重對患者生命健康等絕對權(quán)利的保護(hù)，充分考慮患者在醫(yī)療糾紛中所處的弱勢地位，又要兼顧醫(yī)療行業(yè)自身所具有的高風(fēng)險(xiǎn)性、醫(yī)療行為的不確定性及其涉及社會(huì)整體利益的特殊性。 2010年7月1日生效施行的《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的相關(guān)規(guī)定正是在以上背景下應(yīng)運(yùn)而生的。

相較于之前的舉證規(guī)則，現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任分配原則已趨近科學(xué)?？此萍又亓嘶颊咭环降呐e證責(zé)任，實(shí)際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)倒置的舉證責(zé)任并未得到真正逆轉(zhuǎn)，主要體現(xiàn)在以下方面：

1.從《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條及五十七條的規(guī)定來看，患者雖然要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)造成其損害，但可以看出法條的立法本意是患者只要提供其存在損害事實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中有過錯(cuò)或未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，并與患者的損害后果之間有關(guān)聯(lián)性的初步證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則要提供專業(yè)完善的反駁證據(jù)來證明自己不存在過錯(cuò)。

2.《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的三種情形中，除了“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”這一情形因?yàn)閷I(yè)性較強(qiáng)，對于患者而言舉證有一定難度之外，另外兩種情形（隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料）中患者的舉證難度并未高于其余的侵權(quán)糾紛，患者的舉證責(zé)任沒有加重，患者只要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述三種情形中的一種，即可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。

3.《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定的醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任適用的是無過錯(cuò)責(zé)任。即患者只要證明其損害是因?yàn)橛腥毕莸尼t(yī)療產(chǎn)品造成的，無需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需要證明自己在給患者使用醫(yī)療產(chǎn)品過程中不存在任何過錯(cuò)，否則就要承擔(dān)賠償責(zé)任。

對《侵權(quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定加以分析可以得出結(jié)論：患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦不能就損害賠償達(dá)成協(xié)議，患者起訴至法院，訴訟過程中患者作為醫(yī)學(xué)知識(shí)外行人身份所舉證據(jù)，只要達(dá)至表面證據(jù)成立，患方的舉證責(zé)任即告完成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對表面證據(jù)的反駁程度和能力，將成為決定案件結(jié)果的關(guān)鍵因素。

《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定進(jìn)一步平衡了醫(yī)患雙方的權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任也在幾經(jīng)演變之后逐漸確立了科學(xué)的舉證規(guī)則。雖然現(xiàn)有的規(guī)定還存在一定的缺陷，但隨著實(shí)踐中的運(yùn)用，以及立法者的不斷深入研究，在今后的相關(guān)規(guī)定中，必將不斷完善醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任分配規(guī)則。

注釋：

褚維英.略論醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任.吉林廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào).2015（12）.

楊鑫鑫.我國醫(yī)療損害訴訟舉證責(zé)任分配.證據(jù)科學(xué).2011（19）.

祝彬.醫(yī)療損害訴訟舉證責(zé)任配置的演變.臨床誤診誤治.2011（4）.

余德厚.試析醫(yī)療損害舉證責(zé)任分配規(guī)則的理解與適用.醫(yī)學(xué)與法學(xué).2016（6）.

劉華.舉證責(zé)任逆轉(zhuǎn)不樂觀.中國醫(yī)院院長.2010（10）.