張爽，郝一文

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，沈陽110001）

4例急性單核細(xì)胞白血病導(dǎo)致ABO血型系統(tǒng)抗原減弱的臨床分析

張爽，郝一文

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，沈陽110001）

Analysis of Four Cases of Acute Monocytic Leukemia with ABO Blood Type Antigen Weakness and Deficiency

回顧總結(jié)4例急性單核細(xì)胞白血病患者紅細(xì)胞ABO血型抗原減弱或缺失的實(shí)驗(yàn)室檢測及臨床輸血情況，為輸血前避免弱血型抗原的漏檢及錯誤定型提供檢測方法建議。結(jié)果同時提示，ABO血型抗原的暫時性減弱與疾病進(jìn)展期有關(guān)。

急性單核細(xì)胞白血?。籄BO血型系統(tǒng)；抗原減弱；抗原缺失

ABO血型基因位于人類9號染色體，ABO血型系統(tǒng)抗原表達(dá)由A基因、B基因、O基因3個等位基因控制［1］。正常情況下人類ABO血型抗原表達(dá)穩(wěn)定，但在某些惡性血液病及腫瘤等病理情況下，A或B血型抗原可能部分缺失或表達(dá)減弱，隨著疾病的緩解，抗原表達(dá)可以恢復(fù)正常［2］。本文對在我院就診的4例急性單核細(xì)胞性白血?。╝cute myeloid leukemia M5，AML-M5）患者ABO血型抗原減弱或缺失的情況進(jìn)行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2013年12月至2016年10月間我院急診和住院診斷為白血病的患者11 147例，輸血前血型鑒定中發(fā)現(xiàn)AML-M5患者（74例）中發(fā)生ABO血型系統(tǒng)抗原減弱3例、缺失1例。

患者1，男，46歲，乏力氣短1個月，于2015年12月4日入院。體檢：貧血貌，周身皮膚黏膜無出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。外周血：血紅蛋白57 g/L，紅細(xì)胞1.79×1012/L，白細(xì)胞185.78×109/L，血小板4×109/L，骨髓檢查后確診為AML-M5。患者在我院檢驗(yàn)科初檢血型為O型，輸血科復(fù)檢血型為A型，存在A抗原減弱的情況，輸注A型濾白懸浮紅細(xì)胞5.5 U，輸注A型濾白單采血小板6治療量，無輸血不良反應(yīng)。

患者2，男，55歲，面色發(fā)紅2個月余，加重1個月，于2016年9月18日入院。體檢：無貧血貌，周身皮膚黏膜無出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。外周血：血紅蛋白177 g/L，紅細(xì)胞7.04×1012/L，白細(xì)胞0.74×109/L，血小板5×109/L，骨髓檢查后確診為AMLM5伴真性紅細(xì)胞增多?；颊咴谖以簷z驗(yàn)科初檢血型為O型，輸血科復(fù)檢血型為A型，存在A抗原減弱的情況，輸注A型濾白單采血小板3治療量，無輸血不良反應(yīng)。

患者3，女，48歲，腹痛伴發(fā)熱10 d，于2013年12月9日入院。體檢：貧血貌，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)及瘀斑，眼瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及，肝脾肋下未觸及。外周血：血紅蛋白48 g/L，紅細(xì)胞1.37×1012/L，白細(xì)胞82.06×109/L，血小板122×109/L，骨髓檢查后確診為AML-M5?；颊咴谖以簷z驗(yàn)科初檢血型為O型，輸血科復(fù)檢血型為B型，存在B抗原減弱的情況，輸注B型濾白懸浮紅細(xì)胞6 U，輸注B型濾白單采血小板1治療量，無輸血不良反應(yīng)。

患者4，女，60歲，診斷骨髓增生異常綜合征10余年，復(fù)治，于2016年3月22日入院。體檢：貧血貌，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)及瘀斑，眼瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及，肝脾肋下未觸及。外周血：血紅蛋白126 g/L，紅細(xì)胞4.09×1012/L，白細(xì)胞11.58× 109/L，血小板333×109/L。本次入院骨髓檢查確診為AML-M5。既往血型為B型，本次入院復(fù)檢血型正定型為O型，反定型為B型，吸收放散試驗(yàn)證實(shí)患者紅細(xì)胞上有B抗原，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，最后血型鑒定為B型，輸注B型濾白懸浮紅細(xì)胞2 U，輸注B型濾白單采血小板4治療量，無輸血不良反應(yīng)。

1.2 血型血清學(xué)檢查

1.2.1 試劑：試管法ABO血型正定型試驗(yàn)所用單克隆抗A、抗B試劑為北京金豪制藥股份有限公司產(chǎn)品；試管法ABO血型反定型試驗(yàn)所用ABO試劑紅細(xì)胞為上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司產(chǎn)品；直接抗人球蛋白試驗(yàn)所用抗IgG+C3d、抗IgG、抗C3d為上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司產(chǎn)品；不規(guī)則抗體篩檢試驗(yàn)所用抗體篩選紅細(xì)胞為上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司產(chǎn)品；微柱凝膠法ABO血型鑒定試驗(yàn)所用DG Gel ABO-CDE卡及不規(guī)則抗體篩檢試驗(yàn)所用DG Gel Coombs卡均為西班牙Grifols公司產(chǎn)品；吸收放散試驗(yàn)所用二磷酸氯喹放散液為長春博德生物制品有限公司產(chǎn)品。

1.2.2 方法：ABO血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、直接抗人球蛋白試驗(yàn)、吸收放散試驗(yàn)均按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和試劑說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 ABO/RhD血型鑒定

2.1.1 微柱凝膠法檢測：患者1及患者3紅細(xì)胞ABO血型正定型與抗A標(biāo)準(zhǔn)血清出現(xiàn)微弱凝集，患者2及患者4正定型未與抗血清出現(xiàn)凝集。試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)了ABO血型正反定型不相符的情況。見表1。

2.1.2 鹽水介質(zhì)試管法檢測：利用試管鹽水介質(zhì)，增加抗AB、抗H、A2細(xì)胞以鑒別弱抗原及亞型，結(jié)果顯示，4例患者的紅細(xì)胞與抗AB、A2細(xì)胞都沒有出現(xiàn)凝集反應(yīng)，與抗H沒有出現(xiàn)強(qiáng)凝集。結(jié)合患者的臨床診斷及試驗(yàn)結(jié)果，排除了患者是ABO血型亞型的情況。見表2。

表1 微柱凝膠法ABO血型鑒定結(jié)果

表2 室溫試管法ABO血型鑒定結(jié)果

2.1.3 增加抗原量的試管鹽水介質(zhì)4℃孵育法檢測：正定型各試管中患者3%～5%紅細(xì)胞懸液與標(biāo)準(zhǔn)抗血清的比例由常規(guī)的1∶2增加至1∶1，正、反定型實(shí)驗(yàn)管4℃孵育15 min，結(jié)果顯示，增加紅細(xì)胞數(shù)量及低溫孵育，4例患者與抗A或抗B出現(xiàn)弱凝集。4℃是ABO血型鑒定抗原抗體反應(yīng)的最適反應(yīng)溫度，因此采用本方法檢測4例患者ABO血型正定型試驗(yàn)與鹽水介質(zhì)試管法檢測方法相比較，出現(xiàn)了凝集強(qiáng)度增強(qiáng)。見表3。

2.2 吸收放散試驗(yàn)

結(jié)果顯示，患者1和患者2既能吸收抗A也能放散抗A，證實(shí)患者紅細(xì)胞上有A抗原；患者3和患者4既能吸收抗B也能放散抗B，證實(shí)患者紅細(xì)胞上有B抗原。

表3 試管4℃孵育法ABO血型鑒定結(jié)果

2.3 不規(guī)則抗體篩檢試驗(yàn)

4例患者試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，證實(shí)患者血清未篩檢出不規(guī)則抗體。

2.4 直接抗人球蛋白試驗(yàn)

4例患者多特異性（IgG及C3d）及單特異性（IgG或C3d）直抗試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，證實(shí)患者紅細(xì)胞未被不完全抗體致敏。

2.5 患者恢復(fù)期微柱凝膠法血型鑒定

患者3未進(jìn)行恢復(fù)期微柱凝膠法血型鑒定。其余3例患者在恢復(fù)期，其紅細(xì)胞與相應(yīng)抗血清出現(xiàn)3+～4+正常強(qiáng)度的凝集，3例恢復(fù)期進(jìn)行回訪患者的紅細(xì)胞表面ABO血型系統(tǒng)抗原表達(dá)增強(qiáng)。見表4。

表4 患者恢復(fù)期微柱凝膠法血型鑒定結(jié)果

3 討論

目前急性單核細(xì)胞白血病致血型抗原減弱或缺失的確切機(jī)制尚未明確，主要可分為抗原生成抑制、病毒致癌基因干擾、糖基轉(zhuǎn)移酶紊亂3種學(xué)說［3］?？乖梢种茖W(xué)說認(rèn)為：白血病患者尤其是急性期時，白細(xì)胞呈現(xiàn)病理性增生，而紅細(xì)胞生成減少、成熟度降低、形態(tài)異常，使紅細(xì)胞血型抗原的生成受到抑制。病毒致癌基因干擾學(xué)說認(rèn)為：c-abl基因與ABO血型基因都位于9號染色體上的q34位點(diǎn)。c-abl基因可以干擾ABO血型基因位點(diǎn)，使紅細(xì)胞表面血型抗原的表達(dá)減弱［4］。而糖基轉(zhuǎn)移酶紊亂學(xué)說認(rèn)為：急性白血病會引起糖基轉(zhuǎn)移酶（H-轉(zhuǎn)移酶）缺乏或合成受抑制，使血型物質(zhì)產(chǎn)生過程發(fā)生障礙［5］。本文4例患者在急性單核細(xì)胞白血病急性期都出現(xiàn)了血型抗原減弱或缺失的情況，根據(jù)隨訪結(jié)果，3例患者在疾病緩解期血型抗原的表達(dá)逐漸恢復(fù)，1例未進(jìn)行血型復(fù)檢。不論是哪種機(jī)制造成的血型抗原減弱或消失，這種改變是暫時的，并非血型遺傳學(xué)上的改變。當(dāng)通過治療疾病狀態(tài)得到緩解，減弱或消失的血型抗原會逐漸恢復(fù)正常，而當(dāng)疾病再次加重時，患者又可能出現(xiàn)血型抗原減弱或缺失的現(xiàn)象。

急性單核細(xì)胞白血病患者輸血前ABO血型鑒定正反型不符時，應(yīng)首先考慮是否有疾病本身所致ABO血型中的A/B抗原減弱。由于ABO血型抗原是通過與IgM血型抗體的凝集實(shí)驗(yàn)來檢出，所以4℃低溫孵育有助于增強(qiáng)凝集反應(yīng)，有助于弱抗原的檢出。另外，適當(dāng)增加弱抗原的量，如本文中將攜帶弱抗原的紅細(xì)胞懸液與抗血清的比例由原來的1∶2增加至1∶1，并于4℃進(jìn)行孵育會使凝集反應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)。但要注意的是，低溫孵育需要增加O細(xì)胞或自身細(xì)胞對照，因?yàn)槿梭w血清中可能會存在天然冷抗體，低溫下會與各種ABO血型紅細(xì)胞發(fā)生凝集反應(yīng)而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)管出現(xiàn)假陽性。因此，低溫檢測弱抗原，檢測管需強(qiáng)于對照管至少1個等級的凝集強(qiáng)度才認(rèn)為是凝集陽性。對于包括弱抗原在內(nèi)的一些疑難血型的鑒定，必要時還可以采用吸收放散試驗(yàn)、唾液型物質(zhì)檢測、意外抗體的檢測、分子生物學(xué)檢測等試驗(yàn)方法來進(jìn)行血型的確認(rèn)［6］。另外，在血型血清學(xué)實(shí)驗(yàn)中，由于血型抗原減弱與ABO亞型的反應(yīng)結(jié)果有時類似，很難區(qū)分，所以需要注意反定型中是否有亞型的意外抗體出現(xiàn)、與同型紅細(xì)胞比較，患者紅細(xì)胞是否與抗H、抗AB等有增強(qiáng)的凝集反應(yīng)。必要時進(jìn)行家族遺傳學(xué)調(diào)查、ABO血型基因檢測等加以鑒別及確認(rèn)。本文4例患者反定型中均未發(fā)現(xiàn)意外抗體，與抗H、抗AB也未見較同型紅細(xì)胞增強(qiáng)的凝集反應(yīng)，考慮患者是白血病急性期，排除ABO亞型。

本文4例患者在疾病進(jìn)展的急性期ABO血型抗原減弱，通過治療后，在恢復(fù)期其減弱的抗原強(qiáng)度又恢復(fù)至正常。此外，國內(nèi)已有文獻(xiàn)［7-8］報道，在治療過程中追蹤觀察，減弱的ABO血型抗原逐漸增強(qiáng)。由此可見，ABO血型抗原強(qiáng)度也可以作為疾病進(jìn)展情況的一個參考依據(jù)。此外，臨床資料的調(diào)查也很必要，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)、急性期、緩解期以及臨床治療來調(diào)整實(shí)驗(yàn)的反應(yīng)條件，有利于更快、更加準(zhǔn)確地進(jìn)行分析及確認(rèn)血型。在緊急情況下，如果ABO血型鑒定困難，可以選擇輸注O型洗滌紅細(xì)胞，但當(dāng)血型確定后，應(yīng)選擇ABO同型血液制品進(jìn)行輸注［9］。

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（編輯 陳姜）

R457.1

A

0258-4646（2017）06-0569-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.06.021

張爽（1988-），女，技師，本科.

郝一文，E-mail：hyw82666@163.com

2016-12-20

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