蘇萍

摘要：近年來，我國醫(yī)療體制改革在不斷推進(jìn)，看病難、看病貴的問題有所緩解，基本上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。目前，醫(yī)療改革已進(jìn)入了深水區(qū)和攻堅(jiān)期，體制機(jī)制問題越發(fā)成為阻礙改革的最重要因素。因此，打破體制障礙，深化醫(yī)改，推進(jìn)健康中國建設(shè)成為我國近期重要的民生工程。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；健康中國；分級診療；醫(yī)療服務(wù)；全民醫(yī)保

中圖分類號：R2 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-02

當(dāng)前，人民生活水平不斷提高，對健康的需求也日益增長。但我國仍然存在著看病難、看病貴的問題，更有一部分家庭面對突發(fā)疾病導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的問題也日益嚴(yán)重。同時(shí)，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、社會結(jié)構(gòu)都在加速轉(zhuǎn)變，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程加快，這些宏觀經(jīng)濟(jì)上的問題都對深化醫(yī)改提出了更高要求。推動三醫(yī)聯(lián)動，通過深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)藥流通體制改革解決效率問題，通過深化醫(yī)保體制改革解決社會公平問題則成為必然。2016年8月，中共中央通過《健康中國2030年規(guī)劃綱要》，為我國醫(yī)療體制改革的創(chuàng)新明確了方向。

一、完善分級診療服務(wù)體系，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

分級診療意味著在全社會整合醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)資源，促進(jìn)不同層次診療機(jī)構(gòu)的開發(fā)利用，尤其是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化。世界衛(wèi)生組織提出，讓人人享有合理的基本醫(yī)療服務(wù)。我國深化醫(yī)改，完善分級診療服務(wù)，首先是要建立基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動的分級診療制度。其中，一是要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的比例，引導(dǎo)患者愿意去基層首診，從而能有效解決去大醫(yī)院看病難的問題；二是要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，加強(qiáng)慢性病、康復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診到基層；三是還要從加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍為深化改革的突破口，提升以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)能力。此外，完善分級診療服務(wù)體系，還要健全分級診療配套政策，要以居民為中心，建設(shè)基本醫(yī)療服務(wù)體系。具體來說，小病、常見病、多發(fā)病要通過引導(dǎo)去社區(qū)，做到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的全面覆蓋，15分鐘能見到首診醫(yī)生，區(qū)縣市50公里內(nèi)能夠解決大病、急癥的救治；地方和國家的醫(yī)療中心則專門解決疑難雜癥的診治。

轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，可試行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓醫(yī)生走進(jìn)千家萬戶。首要考慮的可以是公立醫(yī)院的內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)科等退休臨床醫(yī)生，其次可考慮非政府醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或者是符合條件的個(gè)人診所也可以提供簽約服務(wù)。再次，隨著衛(wèi)生醫(yī)療資源不斷改進(jìn)，還可考慮藥師、健康管理師、心理咨詢師、志愿者或義工等加入團(tuán)隊(duì)中，為實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)療服務(wù)協(xié)同共進(jìn)。

二、全面取消藥品加成，科學(xué)控制藥品費(fèi)用

目前我國醫(yī)藥領(lǐng)域最大的障礙在于藥價(jià)虛高，引發(fā)看病貴，因此要全面取消藥品加成，理順?biāo)幤穬r(jià)格形成機(jī)制則成了深化醫(yī)改的關(guān)鍵措施之一。一要深化藥品供應(yīng)領(lǐng)域改革。醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品作為公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品其價(jià)格政府還要實(shí)行有效的監(jiān)管，藥品這種特殊商品的定價(jià)機(jī)制，不能放任完全由市場競爭來形成。同時(shí)還要扶持低價(jià)藥、兒童藥的生產(chǎn)供應(yīng)，要推進(jìn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備、優(yōu)先使用基本藥物，堅(jiān)持基本藥物的主導(dǎo)地位，對特種藥、進(jìn)口藥要給予減免稅等稅收優(yōu)惠政策，保障藥品安全有效。二是要深化藥品流通體制改革。流通領(lǐng)域要加快構(gòu)建藥品流通全國開放統(tǒng)一、競爭有序的市場格局。公立醫(yī)院藥品采購逐漸推行的“兩票制”， 是一種相對成熟的治理對策，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開一次發(fā)票，減少藥品流通環(huán)節(jié)，控制藥價(jià)，解決藥價(jià)虛高。 三是要完善公立醫(yī)院藥品和高值醫(yī)用耗材的集中采購辦法，可通過省級藥品集中采購平臺自行采購，并推進(jìn)公共資源交易平臺整合。比如部分專利藥、獨(dú)家生產(chǎn)藥，要完善藥品價(jià)格談判機(jī)制并做好與醫(yī)保政策銜接。四是完善基本藥物遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)測、評價(jià)、管理制度。國家基本藥物制度得到了鞏固完善，藥品流通領(lǐng)域改革力度不斷地加大，藥品供應(yīng)保障體系才能逐步健全。

三、建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的有效監(jiān)管機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)水平

深化醫(yī)改中建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提升醫(yī)療服務(wù)水平可能是影響公立醫(yī)院改革成效的難題之一。要破除目前以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥脫鉤，就要建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行的新機(jī)制。一是要妥善處理好醫(yī)院和政府的關(guān)系，建立公立醫(yī)院現(xiàn)代管理制度。這就要求落實(shí)政府對醫(yī)院的投入責(zé)任，加強(qiáng)政府在引導(dǎo)、規(guī)劃、保障、監(jiān)督方面的宏觀管理責(zé)任，還公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。二是要控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)水平。改革中既要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，做到“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”，又要對其實(shí)施有效的監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)市場由于關(guān)乎居民的生命健康問題而有其特殊性，醫(yī)療服務(wù)成本及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整及監(jiān)管必須表現(xiàn)出人民利益的訴求。比如，不同診療單位對患者的診斷資料、檢測資料可實(shí)行共享，以減少重復(fù)診斷、重復(fù)檢測的不必要重復(fù)收費(fèi)。還有，基本醫(yī)療服務(wù)體系中的分級診療分級付費(fèi)方式，大病、慢病等可由社會統(tǒng)籌，家庭簽約醫(yī)生費(fèi)用可由個(gè)人賬戶支付。三是創(chuàng)新公立醫(yī)院薪酬管理制度和靈活的用人機(jī)制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。公立醫(yī)院可探索實(shí)行目標(biāo)年薪制和協(xié)議薪酬，提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出比例，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。

四、建立全民醫(yī)保制度，改革醫(yī)保支付方式，促進(jìn)醫(yī)保的引導(dǎo)和規(guī)范作用

三醫(yī)聯(lián)動撬動了我國新一輪醫(yī)改的序幕，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥相互影響、相得益彰，為推進(jìn)健康中國建設(shè)共同發(fā)力。其中，醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學(xué)使用，具有引導(dǎo)和規(guī)范的作用。醫(yī)保基礎(chǔ)性作用如果發(fā)揮得當(dāng)，可以有效加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的外部制約，反過來，醫(yī)療服務(wù)水平的提高，對醫(yī)保保障制度的完善及醫(yī)保支付方式的改善也起到促進(jìn)作用。目前，我國全民醫(yī)保制度已基本建立，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)固在95%以上，參保人口超過13億。

可以說，以基本醫(yī)療保障為主體的全民醫(yī)保體系加快健全，保障能力和籌資、管理水平逐步提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度逐步整合，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助全面推開，我國新一輪醫(yī)療體制改革拉開了大幕。建立全民醫(yī)保制度，一是推動基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。在加快整合基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，還要統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保管辦分開，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，形成多元競爭的新格局。二是推動商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。為進(jìn)一步強(qiáng)化保險(xiǎn)的保障作用，在全民參?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。政府也可鼓勵(lì)與促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，在資金得到有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)方式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，一定程度上消除居民患病后顧之憂。三是深化醫(yī)保支付方式改革。大力推進(jìn)支付體系改革，要積極參與全國聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)建設(shè)和異地就醫(yī)結(jié)算制度的完善，加強(qiáng)參保地與就醫(yī)地的協(xié)作，建立健全異地轉(zhuǎn)診政策措施，到2020年，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，基本醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在75%左右。在具體的支付方式上，可實(shí)行多種付費(fèi)方式相結(jié)合的辦法，鼓勵(lì)醫(yī)保部門要通過DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)改革來健全醫(yī)保支付機(jī)制與利益調(diào)整機(jī)制。

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作者簡介：蘇 萍（1975-），女，漢族，吉林長春人，碩士，東莞市廣播電視大學(xué)會計(jì)教研室，講師，主要從事產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)，財(cái)政稅收研究。