麥亞強(qiáng)

湛江市第二人民醫(yī)院麻醉科(廣東 湛江 524002)

超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果觀察

麥亞強(qiáng)

湛江市第二人民醫(yī)院麻醉科(廣東 湛江 524002)

目的 探討超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果。方法 46例臂叢麻醉下行上肢手術(shù)患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各23例，兩組患者均使用局部麻醉，其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)解剖定位下肌間溝臂叢阻滯，研究組采用超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組的穿刺時(shí)間以及麻醉后各主要神經(jīng)的痛覺阻滯情況。結(jié)果 研究組一次操作成功率顯著高于對(duì)照組(100% vs 73.9%)(χ2=4.367,P<0.05)；研究組操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。研究組中腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等各神經(jīng)分支的感覺阻滯起效時(shí)間及平均時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。研究組中腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等各神經(jīng)分支的運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及平均時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。研究組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%(5/23)，顯著低于對(duì)照組的52.17%(12/23)(χ2=4.18,P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)解剖定位相比，超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉，具有阻滯操作時(shí)間短，一次操作成功率高、起效時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

超聲；下肌間溝聯(lián)合腋路；臂叢神經(jīng)阻滯;上肢手術(shù)

傳統(tǒng)解剖定位下肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)中，阻滯效果并不理想，術(shù)中常需輔助其它麻醉藥物，增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[1]，同時(shí)容易引起血腫及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，高頻超聲能夠提供良好的臂叢神經(jīng)定位影像指導(dǎo)，麻醉醫(yī)生可在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下直接觀察臂叢神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下直視穿刺目標(biāo)神經(jīng)，達(dá)到精確阻滯的效果，顯著提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究比較傳統(tǒng)解剖定位和超聲引導(dǎo)下行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯行上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者，探討超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年6月-2016年7月所收治的46例臂叢麻醉下行上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中男性30例，女性16例，年齡19～46歲，平均年齡(32.5±4.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：原患疾病為上肢骨折(包括肱骨、肘關(guān)節(jié)、尺橈骨、腕關(guān)節(jié)及掌骨等部位骨折)；需在神經(jīng)阻滯麻醉下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)； ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；有手術(shù)或麻醉禁忌癥者。所有患者在參與本研究前均已知情且簽署了同意書。使用隨機(jī)數(shù)字表法將46例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組23例，研究組男性16例，女性7例，年齡(33.42±4.23)歲，其中ASAI級(jí)18例，II級(jí)5例，對(duì)照組中男性14例，女性9例，年齡(32.18±4.83)歲，其中ASA分級(jí)I級(jí)20例，II級(jí)3例，兩組患者在年齡、性別、ASA分級(jí)等一般資料上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前30 min注射100 mg的魯米那針(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，批號(hào) 135214)，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、脈搏、心率、末梢氧飽和度以及心電圖，同時(shí)開放靜脈通路。兩組麻醉均選擇2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào) 140523)、0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào) 150452)和生理鹽水等量混合液。

1.2.2 麻醉方法 兩組患者均行局部麻醉，且使用麻藥的總劑量相同，均為15 mL。其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)解剖定位下肌間溝臂叢阻滯，具體方法為：取去枕平臥位，雙上肢緊靠軀干，頭稍偏對(duì)側(cè)，充分暴露頸部肌肉，采用解剖判斷，確定前、中斜角肌之間肌間溝間隙后，采用穿刺針垂直進(jìn)針，刺進(jìn)皮膚并略向足側(cè)挺進(jìn)，直至出現(xiàn)異常感覺或者觸到橫突，回抽無血液后，注入局麻藥15 mL。研究組采用在超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，具體方法為：使用多普勒超聲儀(Esaote-Mylab30)定位于頸總動(dòng)脈外側(cè)處，對(duì)前、中斜角肌之間的肌間溝內(nèi)的臂叢神經(jīng)進(jìn)行超聲顯影，其中臂叢神經(jīng)(及其三大分支)表現(xiàn)為三個(gè)橢圓形或圓形的低回聲區(qū)，周圍被高回聲環(huán)形包饒，定位好目標(biāo)神經(jīng)后在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下采用平面內(nèi)的方式進(jìn)針，注入7.5 mL的局麻藥。在注藥過程中不斷根據(jù)藥物的擴(kuò)散情況對(duì)穿刺針的斜面朝向和針尖角度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，使藥物能夠盡量包饒目標(biāo)神經(jīng)的周圍。然后將患者上肢外旋外展并曲肘90°，將腋窩中腋動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的地方作為超聲探查和穿刺處，多普勒超聲儀(Esaote-Mylab30)探頭呈矢狀位保持與腋動(dòng)脈垂直，探查腋動(dòng)脈與臂叢神經(jīng)的橫切面。臂叢神經(jīng)超聲下表現(xiàn)為圍繞腋動(dòng)脈周圍的多束高回聲或單束低回聲影像，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下采用平面內(nèi)的方式進(jìn)針，注入7.5 mL的局麻藥。在注藥過程中不斷根據(jù)藥物的擴(kuò)散情況對(duì)穿刺針的斜面朝向和針尖角度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，使藥物能夠盡量包饒目標(biāo)神經(jīng)的周圍。

1.3 觀察指標(biāo) 在麻醉后30 min內(nèi)每隔2 min用針刺法(22G)測定患者臂叢的主要分支(如腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))的阻滯情況。并記錄完成整個(gè)操作所需時(shí)間(穿刺針接觸皮膚直至注藥完畢所需要的時(shí)間)以及上述各神經(jīng)的感覺阻滯起效時(shí)間(注藥完畢直至刺痛消失的時(shí)間)及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(神經(jīng)阻滯完成至部分阻滯的時(shí)間)。并記錄阻滯成功率(手術(shù)開始時(shí)患者主觀無痛覺，術(shù)中無追加給藥或改用其他麻醉方式)以及穿刺后24 h內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥(呼吸困難、 Horner 綜合征、口唇發(fā)麻、耳鳴、惡心嘔吐等)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次操作成功率比較 研究組一次操作成功率顯著高于對(duì)照組(100% vs 73.9%)(χ2=4.367，P<0.05)。

2.2 兩組患者操作時(shí)間、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較 研究組操作時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組中腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等各神經(jīng)分支的感覺阻滯起效時(shí)間及平均時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。研究組中腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等各神經(jīng)分支的運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及平均時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者操作時(shí)間、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%，對(duì)照組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為52.17%，兩組癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.18，P<0.05)，見表2。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯不僅能達(dá)到滿意的手術(shù)麻醉效果，而且可避免全身麻醉的諸多并發(fā)癥，在上肢及肩部手術(shù)中廣泛應(yīng)用[2]。在臂叢神經(jīng)的麻醉操作中肌間溝和腋窩入路是其最為常見的兩種穿刺方法之一。傳統(tǒng)的阻滯方法是以解剖標(biāo)志進(jìn)行穿刺定位，并以穿刺針穿刺神經(jīng)時(shí)引發(fā)的異常感覺來尋找神經(jīng)分支。該方法穿刺阻滯成功率不高，且容易引起血管、神經(jīng)損傷甚至氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，隨著高頻超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，臂叢神經(jīng)的各分支能夠通過超聲得到有效的顯影，給臂叢神經(jīng)阻滯帶來了極大的便利[3-5]。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較(n,%)

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯其穿刺的成功率以及操作時(shí)間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)解剖定位者，而且各神經(jīng)分支的感覺阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)解剖定位者，顯示了較為優(yōu)良的麻醉效果。分析其可能與如下因素有關(guān)：①在超聲定位下能對(duì)目標(biāo)神經(jīng)的定位、穿刺針方向、麻醉藥物的注射等操作均是在實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行，因此大大提高了穿刺成功率，縮短整體穿刺時(shí)間，尤其是肥胖患者[6-8]。其次由于肌間溝中臂叢神經(jīng)與周圍的血管和肌肉等解剖結(jié)構(gòu)存在一定的變異，如研究證實(shí)[ 9-10]正中神經(jīng)、尺橈神經(jīng)在沿腋動(dòng)脈的分布上存在較大的解剖變異。傳統(tǒng)穿刺單憑解剖定位無法提前識(shí)別可能存在的解剖變異，從而導(dǎo)致穿刺失敗甚至血管神經(jīng)的損傷。在超聲引導(dǎo)定位下則可消除不可預(yù)知的解剖結(jié)構(gòu)變異對(duì)神經(jīng)阻滯操作的影響，提高穿刺效果。穿刺效率上的差異往往導(dǎo)致麻醉效果上的差異，如尺神經(jīng)由于為下干分出的內(nèi)側(cè)束分出，在傳統(tǒng)解剖定位中很難靠感覺穿刺準(zhǔn)確，因此常常需要靠麻醉藥物的自身擴(kuò)散等作用到達(dá)下干，時(shí)間較長，從而造成尺神經(jīng)麻醉起效時(shí)間的延長。而在超聲引導(dǎo)下由于能對(duì)臂叢神經(jīng)的各干進(jìn)行針對(duì)性的穿刺阻滯，因而穿刺后麻醉的起效時(shí)間顯著縮短，麻醉效果大大提高。②超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯不僅能夠做到精準(zhǔn)阻滯，而且在神經(jīng)阻滯過程中能夠通過超聲對(duì)麻醉藥物的注射過程以及其擴(kuò)散過程進(jìn)行全面的觀察，從而保證局麻藥物能夠均勻的擴(kuò)散至目標(biāo)神經(jīng)周圍，使局部麻醉藥物充分的浸潤在神經(jīng)周圍，從而提高神經(jīng)阻滯的效果[11]。③對(duì)于穿刺困難或結(jié)構(gòu)顯著變異的患者超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯能夠在早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)更改麻醉方案，避免盲目的神經(jīng)阻滯麻醉，提高麻醉效果。

在本文的研究中，通過對(duì)超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉的使用效果進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，與單一的下肌間溝麻醉方式相比較，下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯這一麻醉方式應(yīng)用在上肢手術(shù)當(dāng)中的效果要更加的明顯。

綜上所述，對(duì)于需要進(jìn)行上肢手術(shù)的患者使用超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯這一麻醉的效果要更好，且該類麻醉方法與單純的依靠解剖定位進(jìn)行比較，其安全性和有效性要更高一些，但是本研究由于樣本量小，因此仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性。

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責(zé)任編輯：牟冬生

The Anesthesia Effect of Ultrasound-Guided Interscalene Combined with Axillary Brachial Plexus Block

Mai Yaqiang

(TheDepartmentofAnesthesiology,theSecondPeople′sHospitalofZhanjiang，Zhanjiang524002,China)

Objective To study the anesthesia effect of ultrasound-guided interscalene combined with axillary brachial plexus block.Methods 46 cases with upper extremity surgery under brachial plexus anesthesia were divided into study group and control group,23 cases in each group. The two groups

local anesthesia.The control group was mainly received brachial plexus block with anatomical localization,while the study group was for ultrasound-guided interscalene combined with axillary brachial plexus block.The puncture time and pain block of major nerves in the two groups after anesthesia were analyzed. Results The operation success rate in the study group was significantly higher than that in the control group (100% vs 73.9%)(χ2=4.367,P<0.05)and the operation time in the study group was significantly shorter than that in the control group(P<0.05).The sensory block onset time and average time of axillary nerve,median nerve,ulnar nerve,radial nerve,medial brachial cutaneous nerve, musculocutaneous nerve and medial antebrachial cutaneous nerve in the study group were significantly shorter than those in the control group (P<0.05). The motor block onset time and average time of axillary nerve,median nerve, ulnar nerve and radial nerve in the study group were significantly shorter than those in the control group (P<0.05). The puncture complications rate in the study group was 21.74% (5/23),which was significantly lower than that in the control group 52.17%(12/23)(χ2=4.18,P<0.05).Conclusion The anesthesia of ultrasound-guided interscalene combined with axillary brachial plexus block had the advantages of higher block success rate,shorter operation time of block,block onset time and less complications.

ultrasound-guided;interscalene combined axillary;brachial plexus block;upper extremity surgery

麥亞強(qiáng)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

R614

A

1008-8164(2017)02-0011-04

2016-12-16