陳婷婷郭其云劉佳琪劉麗庭

龍膽瀉肝湯結合西藥治療慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉患者的臨床觀察

陳婷婷1郭其云2劉佳琪1劉麗庭2

目的觀察龍膽瀉肝湯結合西藥治療對慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉患者的臨床效果。方法選擇60例慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉患者隨機分對照組和治療組，對照組給予鼻噴激素、大環(huán)內酯類（14元環(huán)）類藥物，治療組在對照組治療基礎上給予龍膽瀉肝湯治療，隨訪3個月。采用中文版醫(yī)學結局研究簡化36條表(medical outcome study short-form 36-items，MOSSF-36，簡稱SF-36)、漢化版鼻腔鼻竇結局測量20條(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)、Lund-Kennedy鼻內鏡黏膜形態(tài)評分和Lund-Mackay鼻竇CT掃描評分進行主客觀評分，從而綜合評估臨床治療效果。結果經過3個月規(guī)范化治療后,患者癥狀、生活質量得到明顯改善，Lund-Kennedy系統(tǒng)評分、Lund-Mackay系統(tǒng)評分較前明顯提高。治療后SF-36量表中兩組患者社會功能、軀體疼痛、情感角色及總體健康維度以及SNOT-20量表的20個條目總分與5大條目總分等指標具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),兩組患者Lund-Kennedy系統(tǒng)評分、Lund-Mackay系統(tǒng)評分比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論龍膽瀉肝湯結合常規(guī)西藥治療較單純西藥治療能夠顯著改善患者癥狀及生活質量，臨床療效肯定，運用主客觀量化表能較好評估患者治療效果。

慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉；龍膽瀉肝湯；生活質量；臨床效果

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，由于本病易復發(fā),遷延不愈,已經成為影響人類健康及生活質量的重要疾病之一。隨著醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變,越來越多的人追求的健康標準不僅只是保存生命與改善器官功能,更注重提高生活質量。與此同時規(guī)范、有效的評估治療療效也日漸為耳鼻咽喉科醫(yī)生所重視。

2012年于昆明制訂的慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[1]中指出慢性鼻-鼻竇炎臨床分為不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasalpolyps,CRSs－NP)與伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitiswith nasal polyps,CRSwNP）兩種類型，本研究僅選取前者為研究對象。慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉患者的治療首選為藥物治療，藥物治療中包括西藥及中藥，西藥已得到廣泛臨床應用，一般應用抗炎、抗菌、黏膜促排劑等藥物，最常用藥物包括鼻噴激素、大環(huán)內酯類，有較好的依從性與效果。慢性鼻竇炎中醫(yī)稱之為鼻淵，中藥雖然在指南中列出，但未引起足夠重視，也未有明確有效推薦藥物。中醫(yī)強調辨證施治,本調查中篩選目前中醫(yī)上最常見的鼻淵辨證膽腑郁熱型患者，選用《醫(yī)方集解》中龍膽瀉肝湯湯劑，將傳統(tǒng)中藥與西藥結合，采用主客觀結合的評價工具，已期了解其對慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉患者生活質量的影響及臨床治療效果。

資料與方法

1診斷標準

1.1 2012年昆明《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[1]西醫(yī)診斷標準

①鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕，頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失，至少包含兩種癥狀,且必須包含前兩者之一；②鼻內鏡檢查見黏性或黏膿性分泌物來源于中鼻道、嗅裂，鼻黏膜水腫、阻塞；③鼻竇CT掃描示鼻竇黏膜和（或）竇口鼻道復合體炎性病變。

1.2 熊大經《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[2]膽腑郁熱型鼻淵辨證標準：鼻塞，涕量多、濕濁，色黃或黃綠，嗅覺減退，或劇烈頭痛。咽干，口苦。舌質紅，舌苔黃或膩，脈弦數(shù)。

2研究對象

2.1 病例納入標準

①選取2014年8月～2015年12月于濰坊市人民醫(yī)院及濰坊濱海經濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院首次就診的18～65歲成人男性或女性慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（CRSsNP）患者60例（包括18周歲及65周歲）男37例,女23例,平均36歲，既往均無鼻竇手術；②自愿接受、主動配合本研究治療方案，認真閱讀并簽署治療知情同意書者；③符合西醫(yī)診斷標準，且中醫(yī)證型為膽腑郁熱者。

2.2 病例排除標準

①＜18歲或＞65歲；②伴變應性鼻炎癥狀者；③對激素及大環(huán)內酯類藥物過敏者；④肝腎功能檢查明顯異常者；⑤既往及本次研究過程中患全身各系統(tǒng)的慢性疾病、嚴重疾病或其體征者。

3療效評估方法

3.1 主觀評估

中文版醫(yī)學結局研究簡化36條(medical outcome study short-form 36-items,MOSSF-36,簡稱SF-36)作為本研究中慢性鼻-鼻竇炎患者普適性量表，漢化版鼻腔鼻竇結局測量20條(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)作為鼻竇炎疾病專用量表。

3.2 客觀評估

Lund-Kennedy鼻內鏡黏膜形態(tài)評分系統(tǒng)和Lund-Mackay鼻竇CT掃描評分系統(tǒng)進行量化評估。

4調查方法

選擇的60例符合標準的患者隨機分為對照組和觀察組。在治療前、治療3個月后均行鼻內鏡及鼻竇CT檢查，并分別用SF-36、及SNOT-20主觀指標及Lund-Kennedy評分法和Lund-Mackay評分法客觀指標進行相關評估。

5治療方案

5.1 對照組

給予常規(guī)西藥治療。①鼻內局部糖皮質激素，糠酸莫米松鼻噴霧劑（內舒拿），每日各鼻腔1噴；②大環(huán)內酯類（14元環(huán)）藥物：克拉霉素緩釋片（諾邦），250mg，每日1次餐中口服；服用藥物后無不良反應，均要求患者配合維持此方案治療3個月。

5.2 觀察組

在對照組基礎上給予口服中藥湯劑龍膽瀉肝湯加減，藥物組成：龍膽草6g、黃芩9g、山梔子9g、澤瀉12g、川木通6g、車前子9g、當歸8g、生地黃20g、柴胡10g、生甘草6g。此藥每日1劑，水煎分3次服用，每次200ml，餐后20～60分鐘溫服，2周為1療程。服用湯劑無不良反應，均要求患者配合維持此方案治療1個月，于治療起始第1個月服用。受試者服用的湯劑由專業(yè)人員統(tǒng)一煎煮，服用中藥期間，飲食方面忌食辛辣、生冷、黏膩食品。兩組患者分型分期資料見表1。

表1 60例患者分型分期情況(n)

6統(tǒng)計學方法

結果

1 SF-36量表評估

60例研究對象經過規(guī)范化藥物治療3個月后結果顯示，SF-36量表中社會功能、生理角色、軀體疼痛、情感角色、活力、總體健康維度得分明顯升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。治療3個月后兩組患者在社會功能、軀體疼痛、情感角色、總體健康維度兩組比較有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2，3。

表2 60例慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉患者SF-36維度治療前后比較（±s）

表2 60例慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉患者SF-36維度治療前后比較（±s）

維度治療前治療后P值生理功能社會功能生理角色軀體疼痛心理健康情感角色活力總體健康81.50±15.89 63.33±19.55 54.17±28.81 76.92±18.51 64.67±12.34 43.33±35.18 63.50±10.26 64.00±12.85 85.08±5.64 85.00±11.90 68.75±19.86 86.12±12.20 67.07±8.69 68.89±24.45 72.08±10.38 86.67±9.00＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 治療前后兩組患者SF-36維度比較（±s）

表3 治療前后兩組患者SF-36維度比較（±s）

注：表3、5、8、10中△觀察組與對照組相比，P＜0.05

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2 SNOT-20量表評估

60例患者經過規(guī)范化藥物治療3個月后與治療前比較，20個條目總分和5大條目總分明顯下降（P均＜0.05）；兩組患者治療后20個條目總分和5大條目總分比較有顯著統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表4-6。

表4 60例患者SNOT-20條目總分治療前后比較（±s）

表4 60例患者SNOT-20條目總分治療前后比較（±s）

條目總分治療前治療后P值20.33±10.35 7.07±4.52＜0.05

表5 治療前后兩組SNOT-20條目得分比較（±s）

表5 治療前后兩組SNOT-20條目得分比較（±s）

條目總分治療前治療后對照組觀察組對照組觀察組20個條目5大條目20.13±11.28 10.20±2.59 20.53±9.52 9.50±2.61 8.53±5.35 4.20±1.42 5.60±2.90△3.17±1.12△

表6 60例患者治療前后5個條目分布情況比較(n)

3鼻內鏡Lund-Kennedy評分比較

60例患者經過規(guī)范化藥物治療3個月后與治療前比較，Lund-Kennedy評分明顯下降（P均＜0.05）；兩組患者治療后評分比較有顯著統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表7，8。

表8 兩組患者治療前后鼻內鏡得分比較

4鼻竇CT Lund-Mackay評分比較

60患者經過規(guī)范化藥物治療3個月后與治療前比較，Lund-Mackay評分明顯下降（P均＜0.05）；兩組患者治療后評分比較有顯著統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表9-10。

表9 60例患者治療前后CT得分比較

表10 兩組患者治療前后CT得分比較

討論

1慢性鼻-鼻竇炎治療方法

慢性鼻竇炎在我國是一種常見病、多發(fā)病，我國2012年制定的“CRS診斷和治療指南”中推薦慢性鼻竇炎的治療首選是藥物治療，只在規(guī)范的藥物治療無效或發(fā)生并發(fā)癥的情況下可考慮手術，而目前該病中藥方面鮮有研究。

中醫(yī)上稱慢性鼻竇炎為“鼻淵”，鼻竅不通多為熱邪、濕邪，而以肝膽濕熱為主，其辨證分為四型,分別為肺經風熱型、外感風寒型、肺脾氣虛型、肝膽濕熱型，其中最常見為膽腑郁熱型，中藥方劑常用龍膽瀉肝湯[3，4]，可泄肝膽之熱,利濕通竅，且研究表明，鼻淵患者膽腑郁熱辨證者常用龍膽瀉肝湯具有良好的治療效果[5，6]。方用龍膽草苦寒清熱，為瀉肝膽經實火的專藥，黃芩、梔子協(xié)同龍膽草瀉火之力。澤瀉、木通、車前子共助體內濕熱從水道排除。肝主藏血，肝經有熱，當歸、生地黃滋陰養(yǎng)血，其意義是瀉中有補，使瀉火之藥不至傷陰，防止因肝膽實火而致耗傷陰液，使邪去而正不傷。方用柴胡，是為引諸藥入肝膽而設，甘草有調和諸藥之效。且從西醫(yī)上講，龍膽草具有抗菌、鎮(zhèn)靜、降壓、保肝利膽等作用；黃芩具有抑菌、抗病毒作用；梔子具有除菌、退熱、涼血解毒作用；柴胡、車前子均具有抗感染、抗炎、促進免疫功能的作用。中西醫(yī)學科的相互滲透，藥性的相互融合增強，在緩解患者鼻部癥狀、提高生活質量等方面顯示出了較大的優(yōu)勢。

2生活質量評定及臨床效果

生活質量是人們在不同環(huán)境中對關乎他們生活的生存狀況體驗[7]。慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉患病率逐年升高，遷延不愈，嚴重影響到人們正常生活質量、身心健康。目前生活質量量表已被廣泛應用于一些慢性疾病的治療效果評價上，而慢性鼻竇炎作為一種慢性疾病,用單一的量表只能從主觀上進行生活質量及癥狀評估，缺失客觀性，不能完整體現(xiàn)治療療效的全面評估。因此本研究采用SF-36和SNOT-20量表并行鼻內鏡檢查及鼻竇CT檢查，采用主客觀結合方式對患者的癥狀、生活質量及藥物治療效果進行完整評估，從而反映疾病輕重、決定治療方式和評估療效，且研究表明主觀調查表與客觀評估之間呈正相關性[8]。本次研究通過主客觀結局評估體系評估發(fā)現(xiàn)：規(guī)范化藥物治療可明顯改善部分患者主觀癥狀客觀體征，中西醫(yī)結合較單純西藥治療可顯著改善患者癥狀及生活質量，具有良好的臨床治療效果。

本文調查中由于龍膽瀉肝湯目前未得到臨床廣泛應用，合適有效的治療療程有待于進一步研究，且由于湯劑服用本身的不便性等特殊原因，大部分患者不能接受長期服用湯劑，因此本研究中觀察組受試者僅服用1月。本研究為CRSsNP患者規(guī)范化藥物治療3個月的臨床療效隨訪，長期療效有待于進一步調查研究。

1中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組．慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(2):92－94．

2熊大經.中醫(yī)耳鼻咽喉科學[M].上海：上海科技出版社，2008:342-343.

3李莉,劉艷麗.熊大經教授治療鼻竇炎經驗談[J].四川中醫(yī),2004,22(3):41.

4李濤，田理，鄧靖.龍膽瀉肝湯加減治療鼻淵的體會[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2008,16(2):139.

5吳繼勇,嚴道南,馬華安.龍膽瀉肝湯治療慢性鼻竇炎的QOL評估[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2010,26(1):77－78．

6江滿杰，李澤卿，王秋萍，等.南京城區(qū)兒童慢性鼻鼻竇炎流行病學調查[J].醫(yī)學研究生學報，2006，19(7)：613-615.

7崔志春，程雷，李海洋，等.慢性鼻-鼻竇炎患者功能性鼻內鏡手術前后生活質量評估分析[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2015,23（5）:344-348.

8李斯斯，陳建福，余詠梅，等.規(guī)范化藥物治療慢性鼻－鼻竇炎的近期療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28(2):75－79．

（收稿:2016-07-25修回：2016-11-09）

Efficacy observation of longdan xiegan decoction combined w ith western medicine in chronic rhinosinusitisw ithout nasal polyps

CHEN Tingting,GUO Qiyun,LIU Jiaqi,LIU Liting
Department of Otolaryngology,Weifang People′s Hospital,Weifang 261041,Shandong,China

Objective To investigate the influence on the clinical effect of longdan xiegan decoction combined with western medicine in patients suffering from chronic rhinosinusitis without nasal polyps.M ethods Sixty patients with chronic rhinosinusitis without nasal polyps were enrolled by random into matched group and treated group.Patients in matched group were given conventionnal treatment of local intranasal corticosteroids and macrolides,and in treated group longdan xiegan decoction was added and followed up for 3 months.Medical outcome study short-form 36-items(Chinese version),sino-nasal outcome test 20 translated into Chinese,Lund-Mackay CT and Lund-Kennedy endoscopy methods were employed to conduct the subjective and objective assessment and comprehensively evaluate the clinical efficacy before and after treatment.Result After threemonths of standardized medication,the patients’total scores of SF-36,SNOT-20,CT and endoscopy were improved significantly compared with those beforetreatment.Such domains as social functioning,bodily pain,role emotional and general health of SF-36,scores of the total 20 items and the most important 5-item scores of SNOT-20 between the two groups weremarkedly improved(P＜0.05);The Lund-Mackay score and Lund-Kennedy score alse has a siginificant difference(P＜0.05).Conclusion The standardized medication with combination of conventionnal treatment of western medicine and longdan xiegan decoction was effective,and it can significantly improve symptoms and quality of life on chronic rhinosinusitis without nasal polyps.The use of subjective and objective quantization table can evaluate treatmenteffectof chronic rhinosinusitiswithoutnasal polyps better.

Chronic rhinosinusitiswithoutnasal polyps;Longdan xiegan decoction;Quality of life;Clicinal effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.02.005

1山東濰坊醫(yī)學院耳鼻咽喉科（261041）

2山東濰坊市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

劉麗庭.主任醫(yī)師.Email:liulit@126.com