劉艷劉及江

硬膜外麻醉導(dǎo)管引導(dǎo)下手術(shù)治療鰓裂瘺管的分析

劉艷1劉及江1

鰓裂瘺管包括來源于第1腮溝的耳頸瘺管和第2、第3、第4腮溝的瘺管。因易繼發(fā)感染，臨床上常發(fā)生誤診，又因與頸部的大血管及神經(jīng)緊密相連,手術(shù)不慎可致大出血或相應(yīng)神經(jīng)癱瘓的嚴(yán)重后果。本文就2000年1月～2016年1月我科住院的22鰓裂瘺管患者的治療予以總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共22例，男14例，女8例；年齡7～42歲。雙側(cè)發(fā)病2例，余均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)8例，右側(cè)12例。病史6個月～14年不等,且均有反復(fù)感染史。其中在外院及本院誤診為頸部膿腫3例,頸部淋巴結(jié)炎2例，頸部結(jié)核3例，耳后膿腫1例，外耳道癤腫2例，急性乳突炎1例；22例中，外瘺管者20例，內(nèi)瘺管者2例。其中第1鰓裂瘺管者8例，第2鰓裂瘺管者12例，第3鰓裂瘺管者1例，第4鰓裂瘺管者1例。硬膜外麻醉導(dǎo)管（圖1）采用江蘇通達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用麻醉穿刺包中帶刻度的麻醉導(dǎo)管，每刻度為1cm，管徑為1mm[1]。

1.2 治療方法

22例患者均采用手術(shù)治療。本文以最多見的第二鰓裂瘺管為例[2]，手術(shù)過程如下：①全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾；②從外瘺口順著瘺管走行方向插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，并用縫線將其固定在瘺口周圍，以防脫落，去除多余導(dǎo)管；硬膜外麻醉導(dǎo)管的粗細(xì)及硬度適中，順著瘺管走行方向插入，避免形成假道，同時為術(shù)中瘺管的分離做了充分引導(dǎo)；③根據(jù)導(dǎo)管插入刻度初步估計瘺管的長短，沿著瘺管口及周圍瘢痕組織做梭形切口（圖2），根據(jù)瘺管的長度決定在梭形切口兩端延長切口；如瘺管較長，為減少術(shù)后頸部過長切口形成的瘢痕，采用瘺管外口及內(nèi)口分別做切口的方法（圖3、圖4、圖6），可以減小創(chuàng)傷，傷口更為美觀，更易為廣大患者接受；④切開皮膚，皮下組織，分離皮瓣，充分暴露術(shù)野。將瘺管口皮膚及導(dǎo)管鉗夾提起，順著硬膜外麻醉導(dǎo)管及藍(lán)染的瘺管進(jìn)行分離。硬膜外導(dǎo)管的引導(dǎo)作用可避免術(shù)中瘺道的撕裂；同時便于術(shù)中尋找瘺管根部，方便術(shù)中完整切除瘺管及瘺管的竇道；分離深部時，用拉鉤將周圍組織向相反方向牽拉（圖5），順著瘺管及導(dǎo)管走行方向分離。硬膜外導(dǎo)管的指引及牽拉可充分暴露瘺管與周圍組織的間隙，在間隙間鈍性分離，可防止面神經(jīng)的損傷。對于復(fù)雜的或復(fù)發(fā)的鰓裂瘺管在硬膜外麻醉導(dǎo)管引導(dǎo)下行瘺管切除術(shù)，術(shù)中解剖面神經(jīng)更為方便，能有效防止面神經(jīng)損傷。⑤術(shù)口放置橡膠引流條（圖7），引流條24～48小時后拔除，分層縫合，關(guān)閉切口。

圖1 硬膜外麻醉導(dǎo)管

圖2 沿著瘺管口及周圍瘢痕組織做的梭形切口

圖3 術(shù)中雙切口完整分離瘺管

圖4 術(shù)中雙切口完整分離瘺管

圖5 術(shù)中牽拉暴露的術(shù)野

圖6 雙切口完整切除瘺管后頸部傷口

圖7 術(shù)后引流條及縫合術(shù)口

圖8 切除的的第二鰓裂瘺管標(biāo)本

2 結(jié)果

手術(shù)切除是鰓瘺管治療唯一有效的方法,有感染者應(yīng)待感染控制后施行手術(shù)。外瘺口采用梭形切口,追蹤瘺管可行梯形切口或Y形切口甚至雙切口的方法，術(shù)前硬膜外麻醉導(dǎo)管引導(dǎo)，術(shù)中硬膜外麻醉導(dǎo)管指引瘺管走行和內(nèi)瘺口位置，防止瘺管行進(jìn)中周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷，方便完整切除瘺管。本組病例所有病例術(shù)后全部治愈，無面癱、聲嘶、飲水嗆咳、咽漏、低鈣抽搐、飲食及發(fā)音障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。病理診斷均為鰓裂瘺管。術(shù)后隨訪6個月～3年，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

對于鰓裂瘺管形成，主要有兩種學(xué)說：一種學(xué)說為鰓源性器官殘留：主要認(rèn)為:①第二鰓溝閉合不全及鰓溝于咽囊之間的閉膜破裂。②頸竇存留或未閉。③胸腺咽管殘留。④染色體顯性遺傳異常。病變來源于第二、第三鰓器。另一種學(xué)說為頸側(cè)淋巴組織的囊性變。是胚胎發(fā)育過程中，鰓溝(外胚層)與咽囊(內(nèi)胚層)發(fā)生異常穿破或未完全閉合而形成。多數(shù)學(xué)者傾向于前一種學(xué)說[3]。第1鰓裂瘺管在臨床上有兩種類型：一種是外口于外耳道內(nèi)側(cè)，瘺管向耳后擴(kuò)張，經(jīng)過面神經(jīng)，終止于中鼓室平面的骨板[4]；另一種是外口在下頜角處，瘺管向上穿過腮腺，面神經(jīng)內(nèi)側(cè)或外側(cè)，甚至穿過面神經(jīng)干，終止于外耳道軟骨部下壁。第2鰓裂瘺管外口常于胸鎖乳突肌前緣的中下份，瘺管向上經(jīng)過頸闊肌的深面，沿頸動脈鞘上行,穿過頸內(nèi)外動脈，經(jīng)舌咽神經(jīng)、莖突咽肌和舌下神經(jīng)的淺面，終止于扁桃體窩上極。第3鰓裂瘺管的外口常在胸鎖乳突肌的下份，上行于頸闊肌的深面，沿頸動脈鞘，在頸內(nèi)動脈的后面,沿迷走神經(jīng)的淺面走行，越過舌下神經(jīng)后再下行,于喉上神經(jīng)上方,舌骨與甲狀軟骨之間，穿過舌甲膜，終止于梨狀窩[5]。第4鰓裂瘺管外口亦常位于胸鎖乳突肌中下份,但它在頸闊肌深部，沿頸動脈鞘下行到胸部，在右側(cè)鎖骨下動脈和左側(cè)主動脈弓之下，再上升到頸部，跨過舌下神經(jīng)后到達(dá)食管上段。

鰓裂瘺管的診斷一般較易，如未感染，在頸側(cè)、耳后、胸鎖乳突肌前緣、外耳道、下頜角處可見一小瘺孔,擠壓有乳白色分泌物外溢；內(nèi)瘺管患者可有口臭，偶可咳出食物碎屑。第2、第3、第4鰓裂瘺管,可捫及向上走行并深入頸深部的條索狀物。注入染色劑，如完全性瘺管,可從口內(nèi)或外耳道、耳甲艇等處溢出。如行碘油造影，可明確顯示瘺管的走行和位置。感染時，頸側(cè)、外耳道或乳突部可出現(xiàn)紅、腫、疼或破潰溢膿。此時易誤診為頸部淋巴結(jié)炎、頸部膿腫、外耳道癤腫或急性乳突炎，或慢性頜下腺炎等；感染控制期間,瘺口周圍可發(fā)生濕疹樣變、糜爛或肉芽增生等，此時易誤診為頸部放線菌病或頸部淋巴結(jié)核，本組即有2例誤診為頸部淋巴結(jié)炎，3例誤診為頸部結(jié)核，3例誤診為頸部膿腫，1例誤診為急性乳突炎，行乳突X線攝片、涂片或病理檢查等可減少誤診。

手術(shù)切除是目前治療鰓裂瘺管或囊腫的唯一有效的方法。一旦確診，應(yīng)及時手術(shù)，若反復(fù)感染，勢必增加手術(shù)難度。如有感染，手術(shù)以在急性炎癥控制4周后進(jìn)行為宜。由于病變與面神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀腺、甲狀旁腺、頸部血管的關(guān)系以及炎癥的存在，使得局部的解剖暴露比較困難，因而沒有一個統(tǒng)一的外科手術(shù)程序。因此，在鰓裂瘺管切除的外科手術(shù)中，術(shù)前可注入染色劑以作為術(shù)中尋找瘺管的標(biāo)志；術(shù)式可根據(jù)瘺管位置、長短決定；手術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)中完整暴露瘺管，徹底切除瘺管的上皮組織[6]。而本文中提到的硬膜外麻醉導(dǎo)管術(shù)前可指引瘺管走形，暴露內(nèi)瘺口位置；術(shù)中可充分游離解剖瘺管周圍的神經(jīng)血管，減小創(chuàng)傷，筆者認(rèn)為是鰓裂瘺管切除術(shù)中安全可靠的輔助器械。

硬膜外麻醉導(dǎo)管價格便宜，方便獲取，對于復(fù)雜的、復(fù)發(fā)的鰓裂瘺管不失為一種安全可靠的引導(dǎo)方法，能有效的減少術(shù)后復(fù)發(fā)，為鰓裂瘺管的臨床手術(shù)治療提供更多便利。

1劉及江.硬膜外麻醉導(dǎo)管手術(shù)治療第一鰓裂瘺管8例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科,2016,30(4):322-323.

2 Garrel R,Jouzdani E,Gardiner Q,et al.Fourth branchial pouch sinus:from diagnosis to treatment[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134(1):157-163.

3陶正德.耳鼻咽喉科全書咽科學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?1979,30-31.

4彭增龍.第一鰓裂瘺管1例[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,1997,3(4):204.

5周道珊.先天性第三鰓裂完全性瘺管1例[J].耳鼻咽喉、頭顱外科,1997,4(14):254.

6張莉萍.鰓裂瘺管和囊腫的手術(shù)治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1997,32(6):379.

（收稿:2016-04-25修回：2016-08-15）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.02.024

1重慶開州區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（405400）

劉及江,副主任醫(yī)師.Email:47162456@qq.com