樊建勇 秦燕 邵杰 岳秀 許群濤 唐青

·病案討論·

雙肺多發(fā)囊樣變1例

樊建勇 秦燕 邵杰 岳秀 許群濤 唐青

病例資料

患者女性，40歲。主訴“反復(fù)刺激性干咳1月”入院。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、無(wú)痰，以夜間明顯，咳嗽劇烈時(shí)伴氣促，無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)乏力、盜汗、午后潮熱。在西安市某醫(yī)院就診，胸部CT平掃示：雙肺囊泡樣病灶并周?chē)呙芏扔?雙肺中上葉內(nèi)中帶為著)，左肺上葉軟組織影并小空洞形成，縱隔淋巴結(jié)腫大。來(lái)我院門(mén)診，以“支氣管腺樣囊性變伴感染”于2014年1月13日收住我科。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病慢性傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。查體：體溫：36.8℃ 脈搏，80次/分 呼吸：20次/分 血壓：110/60mmHg。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。輔助檢查： 2014年1月10日胸部CT平掃示：雙肺囊泡樣病灶并周?chē)呙芏扔?雙肺中上葉內(nèi)中帶為著)，左肺上葉軟組織影并小空洞形成，縱隔淋巴結(jié)腫大(圖1)。血?dú)夥治觯貉核釅A度 7.47，氧分壓 73mmHg, 二氧化碳分壓33mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù) 2.62×109/L，中性粒細(xì)胞 72.3%；D-二聚體 0.5mg/L，血沉 140mm/H，肺炎支原體抗體 陰性；纖維支氣管鏡檢查示：支氣管黏膜炎性改變。誘導(dǎo)痰2次痰培養(yǎng)均陰性，3次痰涂片陰性，肺泡灌洗液檢查陰性；結(jié)核γ干擾素檢測(cè)1.580IU/mL 陽(yáng)性；HIV-1抗體陽(yáng)性。

初步診斷：1.雙肺多發(fā)囊樣變性質(zhì)待定；2.艾滋病。

診治經(jīng)過(guò)：入院后給予乙酰半胱氨酸泡騰片化痰、抗纖維化治療并給予左氧氟沙星經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

討論分析

樊建勇(呼吸內(nèi)科)：患者病例特點(diǎn)：① 中年女性，亞急性病程；② 反復(fù)刺激性干咳1月余；③ 既往體?。虎?生命體征平穩(wěn)；肺部查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征；⑤ γ-干擾素刺激釋放試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥ HIV抗體陽(yáng)性；⑦ D-二聚體0.5mg/L升高；⑧ 血沉140mm/H增快；⑨ 誘導(dǎo)痰2次培養(yǎng)陰性，3次痰涂片陰性，肺泡灌洗液檢查陰性；⑩ 胸部CT平掃雙肺彌漫性囊性病變。

以上病例特點(diǎn)并未能明確提示某種疾病，仔細(xì)梳理上述病例特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)提煉。提煉結(jié)果如下：① 中年女性，亞急性病程；② 癥狀輕、影像重，癥狀-影像分離；③ HIV抗體陽(yáng)性；④ 血沉增快；⑤ 胸部CT平掃示雙肺彌漫性囊性病變。重點(diǎn)檢查仍不能明確診斷，但對(duì)于上述重點(diǎn)提煉信息仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)1-4項(xiàng)的疾病譜范圍太廣，唯獨(dú)胸部CT平掃所示雙肺彌漫性囊性病變(第5項(xiàng))對(duì)患者診斷意義最大。以“彌漫性肺囊性病變”為關(guān)鍵詞在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行搜索，發(fā)現(xiàn)《中國(guó)呼吸與危重癥》雜志2013年第12期劉小琴、蔡后榮總結(jié)彌漫性囊性肺疾病的常見(jiàn)病因有淋巴管肌瘤病、肺朗格漢細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、淋巴相關(guān)性疾病(包括淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、肺淋巴瘤、淀粉樣病變等)、感染性疾病(肺孢子菌肺炎、高免疫球蛋白E綜合征等)、間質(zhì)性肺疾病(脫屑性間質(zhì)性肺炎、過(guò)敏性肺炎)等[1]。

本病例影像學(xué)特點(diǎn)雙肺囊泡樣病灶并周?chē)呙芏扔?雙肺中上葉內(nèi)中帶為著)，左肺上葉軟組織影并小空洞形成，縱隔淋巴結(jié)腫大。根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)本病例鎖定下列可能性最高的疾?。悍捂咦泳窝住⒘馨凸芗×霾?、肺朗格漢細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥。

肺孢子菌肺炎(PCP)胸部影像診斷要點(diǎn)為：① 彌漫性磨玻璃樣影；② 片狀滲出和實(shí)變；③ 沒(méi)有肺紋理模糊；④ 沒(méi)有小葉間隔增厚；⑤ 沒(méi)有胸腔積液[2]。PCP胸部CT表現(xiàn)分為：磨玻璃影型、肺氣囊型、斑片型、間質(zhì)型、混合型[3]。該病例符合上述診斷要點(diǎn)的2-5項(xiàng)，唯一不符合的是該患者無(wú)彌漫性磨玻璃樣影，但該病例胸部CT表現(xiàn)符合PCP肺氣囊型影像表現(xiàn)。PCP臨床特點(diǎn)：干咳、氣促、呼吸困難、發(fā)紺和發(fā)熱等；AIDS合并肺孢子菌肺炎時(shí)常有癥狀和體征分離現(xiàn)象[4]。

圖1 2014年1月10日胸部CT平掃

肺朗格漢細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥(PLCH)胸部影像特點(diǎn)：雙肺彌漫性分布，以上、中肺野受累為主，在肋膈角區(qū)域分布相對(duì)較少，在間質(zhì)改變的背景中常有囊性病變，囊性病灶大小不一，囊性病變?yōu)楸”?；PLCH的囊性病灶為不可逆病灶，一旦形成即持續(xù)存在[5]。臨床特點(diǎn)：PLCH多見(jiàn)于成年吸煙人群，除肺部受累外尚有肺外LCH表現(xiàn)，如皮疹、淋巴結(jié)增大，溶骨性骨質(zhì)破壞等。結(jié)合本病例特點(diǎn)，患者為不吸煙女性患者，除縱隔淋巴結(jié)增大外，體表淋巴結(jié)無(wú)增大，亦無(wú)明顯PLCH的肺外表現(xiàn)。

淋巴管平滑肌瘤病(LAM)胸部CT平掃特點(diǎn)為彌漫性薄壁囊性改變，且囊泡樣病變均勻分布于肺內(nèi)，壁厚<2mm。臨床特點(diǎn)：LAM幾乎均發(fā)生在孕齡期婦女，常見(jiàn)癥狀為進(jìn)行性呼吸困難、咯血，多為少量到中量、咳嗽較輕，干咳、胸痛等。LAM亦為系統(tǒng)性疾病，除肺部受累外，也可累及肝臟、胰腺、腎臟、腹部淋巴結(jié)等[6]。而該病例無(wú)呼吸困難、胸痛、咯血等表現(xiàn)，亦無(wú)LAM的肺外表現(xiàn)。

綜上所述：患者PCP可能性最大。治療上給予復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ-TMP)2DS q8h口服(DS：雙劑量片，又稱(chēng)強(qiáng)化片，含SMZ 800mg，TMP 160mg)[7]。

2014年1月23日患者出現(xiàn)高熱，體溫最高40.3℃。2014年1月24日復(fù)查胸部CT平掃可見(jiàn)雙肺多發(fā)肺氣囊，伴雙肺感染(圖2)。

討 論

邵杰(呼吸內(nèi)科)：患者出現(xiàn)發(fā)熱，一方面考慮治療失?。涣硪环矫婵紤]出現(xiàn)新的并發(fā)疾病。根據(jù)患者復(fù)查胸部CT平掃結(jié)果可發(fā)現(xiàn)患者雙肺囊性病變較前增多，并且囊性病變較前變大。故多考慮患者治療失敗為其發(fā)熱的主要原因。雖然患者影像表現(xiàn)及臨床特征符合PCP診斷，但因條件所限，未有病原學(xué)證據(jù)。故患者的診斷仍存在疑問(wèn)。

圖2 2014年1月24日復(fù)查胸部CT平掃

秦燕(老年病科)：根據(jù)PCP標(biāo)準(zhǔn)治療11天后患者出現(xiàn)發(fā)熱，結(jié)合患者復(fù)查胸部CT平掃結(jié)果，雙肺囊性病變較前增多，并且囊性病變較前變大，可判定經(jīng)驗(yàn)性治療失敗。既然經(jīng)驗(yàn)性治療失敗，那么PCP的診斷理論上不成立。是否我們遺漏了病例特點(diǎn)及影像表現(xiàn)的重點(diǎn)項(xiàng)目呢?；仡櫥颊卟±攸c(diǎn)發(fā)現(xiàn)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性遺漏，而影像特點(diǎn)縱隔淋巴結(jié)腫大遺漏。對(duì)于PCP影像學(xué)表現(xiàn)，縱隔淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)[8]。

本病例患者發(fā)熱，午后出現(xiàn)，伴盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性；基礎(chǔ)疾病有HIV。誘導(dǎo)痰3次痰涂片及2次痰培養(yǎng)均陰性，是否存在菌陰肺結(jié)核可能。

岳秀(呼吸內(nèi)科)：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線(xiàn)表現(xiàn)；② 抗結(jié)核治療有效；③ 臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④ PPD(5IU)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；⑤ 痰結(jié)核分枝桿菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性；⑥ 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦ 支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧ 支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備以上1-6項(xiàng)中的3項(xiàng)或7、8項(xiàng)中任何一項(xiàng)可確診[9]。該病例不具備確診條件。并且肺結(jié)核的病理特點(diǎn)為滲出、增殖、干酪樣變，且這些病理改變可同時(shí)存在、相互轉(zhuǎn)化造就其影像特點(diǎn)多樣，呈“三多、三少”，即多態(tài)、多灶、多鈣化，少堆積、少腫塊、少增強(qiáng)。而表現(xiàn)為雙肺彌漫性囊樣變的影像特點(diǎn)，無(wú)法用肺結(jié)核病理改變所能解釋。

樊建勇(呼吸內(nèi)科)：根據(jù)患者目前出現(xiàn)的發(fā)熱，我們需要重新梳理患者病例特點(diǎn)，總結(jié)如下：① 亞急性病程；② 午后潮熱、乏力、盜汗等典型結(jié)核中毒癥狀；③ HIV抗體陽(yáng)性；④ 血沉增快；⑤ γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥ 胸部CT示雙肺彌漫性囊樣病變；⑦ 抗PCP治療失敗。上述病例特點(diǎn)中除第5項(xiàng)及第6項(xiàng)，其他項(xiàng)均對(duì)診斷意義較小。第6項(xiàng)我們前邊已做詳細(xì)描述，這里不再重復(fù)。而對(duì)于第5項(xiàng)我們進(jìn)行進(jìn)一步分析。γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-γrelease assays,IGRAs)，目前多個(gè)國(guó)家將其用于診斷結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)[10]。對(duì)于IGRAs檢出陽(yáng)性結(jié)果的臨床意義判讀中可發(fā)現(xiàn)：臨床有典型結(jié)核病中毒癥狀，但以目前臨床檢查手段未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患病證據(jù)，且臨床排除了其他疾病者，IGRAs陽(yáng)性支持結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染狀態(tài)的診斷，建議試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，即作為治療手段，也是診斷方法之一[11]。對(duì)于本病例符合MTB感染狀態(tài)，可給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。

2014年1月26給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合抗結(jié)核治療2月，于2014年3月10日復(fù)查胸部CT平掃可見(jiàn)雙肺肺氣囊較前減少(圖3)，后異煙肼片、利福平維持治療8月。于2014年8月5日復(fù)查胸部CT平掃雙肺肺氣囊完全消失(圖4)。治療1年后復(fù)查胸部CT平掃提示雙肺肺氣囊未再?gòu)?fù)發(fā)，雙肺滲出較前減少(圖5)。

圖3 2014年3月10日復(fù)查胸部CT平掃 圖4 2014年8月5日復(fù)查胸部CT平掃

總結(jié)，該病例經(jīng)嚴(yán)密的臨床分析后確診為胸部影像表現(xiàn)為雙肺多發(fā)囊樣變肺結(jié)核病例；經(jīng)治療后雙肺囊樣變完全消失，療效顯著。通過(guò)成功治愈該病例，應(yīng)警醒臨床醫(yī)生：同病異影、同影異病、在臨床中廣泛存在，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)更應(yīng)仔細(xì)鑒別，結(jié)合臨床、影像、病理，認(rèn)真分析，減少誤診率，減少病人的負(fù)擔(dān)。

圖5 2014年12月19日復(fù)查胸部CT平掃

[1] 劉小琴,蔡后榮.彌漫性囊性肺疾病的影像學(xué)及臨床鑒別診斷[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,12(6):640-645.

[2] 郭艷，劉挨師.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的CT影像學(xué)分析[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版),2013,7(1)：24-27.

[3] 陸普選，鄧瑩瑩，劉水騰,等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)特征及分型[J].放射學(xué)實(shí)踐，2009，24(9):948-951.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南第三版 (2015 版)[S].中華臨床感染病雜志，2015,8(5):385-401.

[5] Nguyen E,Claar D,McGuinn E,et al.Persistence Pays Off:Adult Langerhans Cell Histiocytosis[J].Am J Med,2016,129(7):e55-e59.

[6] 朱建榮,萬(wàn)小蘞.肺淋巴管平滑肌瘤病的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(1):50-52.

[7] 瞿介明.肺孢子菌肺炎的診治[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(11)：878-880.

[8] 宗文宏，余文慶，施毅.艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)分析[J/CD].中華肺部疾病雜志(電子版),2013,6(4)：29-30.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[S].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2013,20(2)：7-10.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì),《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).γ-干擾素釋放試驗(yàn)在中國(guó)應(yīng)用的建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37(10):744-747.

[11]高孟秋.γ-干擾素釋放試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的臨床意義解讀[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37(10):742-743.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.053

陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(No 2016SF-154)

710065 陜西 西安，兵器工業(yè)五二一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-10-24]