張固琴 潘華勤 焦琳 楊炯

累及肺部的竇組織細(xì)胞增生癥伴巨大淋巴結(jié)病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張固琴1潘華勤2焦琳1楊炯1

竇組織細(xì)胞增生癥伴巨大淋巴結(jié)病(Rosai-Dorfman病，RDD))是一種少見的、病因未明的、以淋巴結(jié)明顯腫大為臨床特征的組織細(xì)胞增生性疾病。典型表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)無痛性腫大，最常見的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)為白細(xì)胞升高、發(fā)熱、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高、血清鐵蛋白升高及高球蛋白血癥，少見的表現(xiàn)有類風(fēng)濕因子陽性、抗核抗體陽性以及外周血淋巴細(xì)胞的CD4與CD8比值倒置[1]。約40%的病例可伴有至少一個(gè)部位的淋巴結(jié)外器官受累，常見受累部位有皮膚、唾液腺、眼眶和眼瞼、鼻腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、腎臟及骨骼等[1-3]。累及肺部的Rosai-Dorfman病極其罕見，至今國外報(bào)道10篇[4-13]，肺部侵犯12例。國內(nèi)報(bào)道2篇[14-15]，肺部侵犯2例。現(xiàn)報(bào)道我院確診的1例累及肺部的Rosai-Dorfman病并復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，以提高對該病的認(rèn)識。

臨床資料

患者，女，47歲，2015年9月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰。2015年10月底出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～39℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗感染治療后咳嗽咳痰發(fā)熱無緩解，于2015年11月4日收住武漢大學(xué)中南醫(yī)院。既往：2005年及2009年分別行舌下囊腫切除術(shù)。入院體檢：T36.8℃，P 80 次/分，R18次/分，BP 126/72mmHg，神清、精神可，皮膚鞏膜無黃染，右側(cè)腹股溝可觸及1大小約1cm×1.5cm腫大淋巴結(jié)，邊界清楚，質(zhì)軟，表面尚光滑，無壓痛，活動(dòng)度可。左側(cè)腹股溝可觸及1黃豆大小腫大淋巴結(jié)，邊界清楚，質(zhì)軟，表面尚光滑，無壓痛，活動(dòng)度可。咽部充血，扁桃體無腫大，雙下肺可聞及濕性啰音，HR80次/分，律齊，無雜音，腹部及腰部散在紅色皮疹，伴瘙癢，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞6.40×109/L,中性粒細(xì)胞百分比69.1%, 嗜酸細(xì)胞百分比12.9%, 嗜酸細(xì)胞絕對值0.82×109/L, 降鈣素原0.29ng/ml； C反應(yīng)蛋白43.5mg/L；肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶54U/L，腎功能及電解質(zhì)正常；ANA+ENA:ANA反應(yīng)陽性，抗SSA陽性，抗Ro-52陽性；免疫球蛋白抗O類風(fēng)濕全套:免疫球蛋白M 2.75g/L；免疫球蛋白E 110.0IU/ml，類風(fēng)濕因子陰性。淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)腋窩及腹股溝區(qū)低回聲光團(tuán)(淋巴結(jié)腫大)。胸部CT平掃可見雙肺實(shí)變影，磨玻璃影，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化灶(圖1-4)。右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)病理切片可見組織細(xì)胞形成的淺染區(qū)與漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞形成的深染區(qū)相間排列，呈一種竇樣結(jié)構(gòu)，組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞(圖5-6)，免疫組織化學(xué)染色示大組織細(xì)胞胞質(zhì)S-100蛋白及CD68均陽性(圖7-8),確診為Rosai-Dorfman病。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“Rosai-Dorfman病”或“竇組織細(xì)胞增生癥”為關(guān)鍵詞通過萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索；以“Rosai-Dorfman disease”、 “sinus histiocytosis”和“l(fā)ung”為關(guān)鍵詞通過PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間截至2016年4月，檢索到累及肺部的RDD的國內(nèi)外文獻(xiàn)12篇，累及肺部的病例14例，男性9例，女性5例，年齡26-76歲，中位年齡52歲。肺部腫塊或結(jié)節(jié) 7例，肺部間質(zhì)性改變5例，支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)1例，胸水1例。所有的病例均經(jīng)組織活檢確診。其中肺組織活檢9例，淋巴結(jié)活檢1例，皮膚結(jié)節(jié)活檢2例，腎臟活檢1例。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、胸痛、呼吸困難。部分患者伴有發(fā)熱、乏力、納差，甚至有1例患者無任何癥狀。5例肺部腫塊的行手術(shù)切除，未予其它治療，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)。5例給予糖皮質(zhì)激素治療，其中4例病情控制，1例病情加重。2例未治療。1例行利尿脫水治療。

討 論

Rosai-Dorfman病是由Rosai和Dorfman于1969年首先報(bào)道[16]，是一種少見的、病因未明的良性組織細(xì)胞增生性疾病?？赏瑫r(shí)累及淋巴結(jié)外不同部位，甚至單獨(dú)發(fā)生于淋巴結(jié)外組織而不伴有淋巴結(jié)腫大。根據(jù)病變累及范圍分為3型：淋巴結(jié)型、結(jié)外型和混合型。肺部侵犯極其罕見，在結(jié)外侵犯的病例中約占2%[3]。本例患者侵犯腋窩、腹股溝及縱隔淋巴結(jié)及肺部，因此為混合型RDD。肺臟RDD多發(fā)生在年輕人，且女性多見。在癥狀上表現(xiàn)為呼吸困難、喘鳴，咳嗽、胸痛、發(fā)熱等。影像學(xué)上表現(xiàn)多樣，如腫塊、結(jié)節(jié)、間質(zhì)性病變、實(shí)變影、胸腔積液等。因此診斷依靠淋巴結(jié)或組織病理學(xué)。肺臟RDD組織病理學(xué)和淋巴結(jié)型相似：低倍鏡下分為深染區(qū)和淺染區(qū)。高倍鏡下淺染區(qū)有大量形態(tài)獨(dú)特的、有診斷意義的組織細(xì)胞聚集，該細(xì)胞又稱Rosai-Dorfman(RD)細(xì)胞：胞體巨大，其直徑可達(dá)淋巴細(xì)胞的10-30倍，胞質(zhì)嗜酸性，胞質(zhì)內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，偶見紅細(xì)胞；細(xì)胞核圓形，單核多見，偶見雙核或多核，核仁明顯。免疫組織化學(xué)染色S-100蛋白、CD68均陽性。深染區(qū)有豐富的成熟漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，故形成了淺染區(qū)與深染區(qū)相間的特點(diǎn)。本例淋巴結(jié)組織病理學(xué)表現(xiàn)非常典型，免疫組織化學(xué)染色S-100蛋白及CD68均陽性，且臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)其他病變，確診為侵犯肺部的RDD。

圖1-4 胸部CT平掃+增強(qiáng)提示雙肺實(shí)變及磨玻璃影，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化 圖5-6 病變區(qū)域分為淺染區(qū)和深染區(qū)，深染區(qū)為聚集的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，淺染區(qū)為多角形、橢圓形的大組織細(xì)胞，大組織細(xì)胞內(nèi)包含完整的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，HE(圖5，× 100倍；圖6，×200倍) 圖7 免疫組織化學(xué)染色顯示大組織細(xì)胞S-100陽性(× 100倍) 圖8 免疫組織化學(xué)染色顯示大組織細(xì)胞CD68陽性(× 100倍)

RDD的病因至今未明，有文獻(xiàn)報(bào)道可能與免疫異常、與細(xì)菌、病毒感染有關(guān)的證據(jù)不足[17]。在預(yù)后方面，與單純淋巴結(jié)型RDD相比，肺臟RDD的預(yù)后更差，單純淋巴結(jié)型RDD預(yù)后良好。但肺臟RDD的患者1/3死亡，還有1/3病情進(jìn)展。由于RDD為少見病，且臨床表現(xiàn)各異，因此RDD無特異性治療方法。對于臨床表現(xiàn)不明顯，尤其是單純淋巴結(jié)侵犯的患者，可不給予治療，由于該類患者大部分可自愈。是否需要給予治療取決于疾病對患者的臨床影響以及病變侵犯范圍和病灶大小。目前的治療方法有手術(shù)、局部放療以及藥物治療，藥物治療主要包括糖皮質(zhì)激素和化療藥物[18]。對于可以切除的腫塊，可選擇手術(shù)切除，減輕腫塊的壓迫癥狀，同時(shí)保留受侵犯臟器的功能，病灶切除徹底的話，復(fù)發(fā)的幾率非常小。對于不能手術(shù)切除的或巨大腫塊，可以行局部放療，局部控制疾病的進(jìn)展。藥物治療方面糖皮質(zhì)激素是最常用于治療RDD患者的藥物，可以緩解臨床癥狀，控制疾病的進(jìn)展，甚至使疾病得到痊愈。目前用于治療RDD的化療藥物種類不同，如:2-氯脫氧腺苷、6-巰基嘌呤、長春花堿，目前所取得的療效也不盡相同。報(bào)道顯示2-氯脫氧腺苷對RDD治療取得很好的療效[12]，但6-巰基嘌呤、長春花堿卻沒有療效[19]?？股匾脖粓?bào)道用于RDD的治療，但目前療效不一致[12]。因此，我們認(rèn)為，對于RDD，若為單純淋巴結(jié)侵犯且臨床癥狀不明顯的患者，可不給于治療，定期隨訪。若為單發(fā)病灶，可行手術(shù)切除后隨訪；對于不能手術(shù)因此，我們認(rèn)為，對于RDD，若為單純淋巴結(jié)侵犯且臨床癥狀不明顯的患者，可不給于治療，定期隨訪。若為單發(fā)病灶，可行手術(shù)切除后隨訪；對于不能手術(shù)切除的局限病灶或巨大腫塊，可以行局部放療。若為多發(fā)病灶，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.055

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430071 湖北 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科 2. 重癥醫(yī)學(xué)科

2016-12-12]