袁法偉 尹歡 馮輝斌 邵碧波

成功搶救重度氣管狹窄2例

袁法偉1尹歡2馮輝斌1邵碧波1

氣管狹窄可引起嚴(yán)重呼吸困難，甚而導(dǎo)致窒息而危及生命[1]。氣管狹窄的原因有外傷、感染、腫瘤、化學(xué)氣體吸入、燒傷、先天性因素等，最常見的原因是氣管插管導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷[2-5]，占良性氣管狹窄所有病因的32.9%[6]。我科分別于2012年9月收治1例氣管插管術(shù)后氣管狹窄患者，2014年11月收治1例頸部腫瘤壓迫氣管致氣管重度狹窄。經(jīng)迅速診斷后，床旁行經(jīng)皮氣管切開術(shù)，2例患者均搶救成功。

病例資料

病例1 患者女性，60歲，因膽源性胰腺炎在氣管插管全麻下行胰腺壞死組織清除術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU，氣管插管機(jī)械通氣7天后拔除氣管插管，術(shù)后第25天出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、全身大汗，三凹征明顯，雙肺聽診無濕啰音，喉部可聞及明顯喘鳴音，口唇發(fā)紺。行CT氣道重建示胸1椎體水平重度氣管局限性狹窄，最窄處前后徑2.8mm，左右徑4.3mm(層間距0.6cm)，(見圖1A)。考慮氣管插管無法通過狹窄處，立即于氣管狹窄處下端行經(jīng)皮氣管切開術(shù)，術(shù)后患者呼吸困難立刻緩解、三凹征消失，復(fù)查氣道CT))見圖1B)。

病例2 患者男性，44歲。因藥物中毒、呼吸衰竭、神志昏迷收入ICU。予氣管插管機(jī)械通氣、洗胃、血液凈化等治療。3天后，患者神志恢復(fù)清醒，呼吸機(jī)參數(shù)低，予脫呼吸機(jī)后生命體征穩(wěn)定，有咳痰能力。予拔除氣管插管后，患者感胸悶、呼吸費(fèi)力、聲嘶，氣管插管無法進(jìn)入，高流量吸氧下，血氧飽和度仍進(jìn)行性下降。立即行經(jīng)皮氣管切開術(shù)后，上述癥狀消失，血氧飽和度及氧分壓良好。查CT氣道重建示右頸部腫瘤，氣管切開導(dǎo)管自氣管狹窄處下方通過(見圖2)。

圖1A 氣管切開前氣道CT三維重建 圖1B S氣管切開后氣道CT三維重建 圖2 氣管切開后氣道CT三維重建，氣切導(dǎo)管上方右頸部腫瘤(縱切面)

討 論

氣管插管相關(guān)性氣管狹窄往往發(fā)生在拔管后數(shù)天或數(shù)月，由于逐步引起呼吸困難，嚴(yán)重缺氧可直接威脅患者的生命，因此在呼吸困難發(fā)生時(shí)需要緊急處理，及時(shí)氣管切開放置氣管導(dǎo)管至關(guān)重要[2]。本文中病例1氣管插管時(shí)長(zhǎng)7天，氣管插管拔除后第18天出現(xiàn)呼吸困難癥狀，插管期間未行氣囊壓力檢測(cè)；病例2拔除氣管插管前，未認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，拔管評(píng)估不到位。

肉芽組織增生和氣管軟骨破壞是氣管插管后氣管狹窄的兩個(gè)重要因素[7]。氣管插管及其留置過程中，氣管壁可能受到以下因素的機(jī)械性損害致氣管壁黏膜受損、氣管管腔內(nèi)瘢痕組織增生，從而導(dǎo)致氣管狹窄。① 插管不成功，需多次氣管插管，或拔除氣管插管后出現(xiàn)呼吸困難需再次插管，這種多次反復(fù)及使用暴力的插管，損傷氣管黏膜。② 患者躁動(dòng)、咳嗽、吞咽、頻繁抽搐使氣管插管與氣管壁摩擦。③ 氣管插管氣囊壓力過高，導(dǎo)致受壓迫部位氣管黏膜缺血損傷，愈合后形成疤痕和狹窄[8]。當(dāng)人工氣道氣囊壓力超過30mmHg，相應(yīng)部位的氣管黏膜血流量急劇下降，當(dāng)壓力超過50mmHg，血流完全中斷[9]。④ 反復(fù)經(jīng)氣管插管處吸痰、纖維支氣管鏡肺泡灌洗等醫(yī)療操作不可避免的造成氣管黏膜損傷。⑤ 疤痕體質(zhì)的患者在氣道損傷后易形成增生性疤痕致氣管狹窄[10]。⑥ ICU患者多伴有意識(shí)障礙或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，且留置胃管影響食道下括約肌的收縮功能，易發(fā)生胃食管返流。胃食管返流是氣管插管或氣管切開術(shù)后氣管狹窄或閉塞的重要因素之一[11]。一方面是由于胃酸對(duì)氣管黏膜的刺激作用，使后者發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)；另一方面，胃食管返流增加了氣管感染的概率。⑦ 黏膜潰瘍合并細(xì)菌感染又可引起軟骨膜炎和軟骨炎, 進(jìn)一步則導(dǎo)致軟骨吸收。

氣管插管后引起氣管狹窄或閉塞，會(huì)直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)及生活質(zhì)量，甚至?xí)l(fā)生危及生命的嚴(yán)重后果。針對(duì)病因采取有效的預(yù)防措施可減少建立人工氣道所致的氣管內(nèi)狹窄的發(fā)生率[12]。

在臨床工作中，我們可以做好以下相關(guān)預(yù)防措施：① 行氣管插管術(shù)前，詳細(xì)詢問易導(dǎo)致氣管狹窄的病史，是否為疤痕體質(zhì)，有無支氣管內(nèi)膜結(jié)核、糖尿病等疾病，有無氣管插管或氣管切開、環(huán)甲膜穿刺或切開、氣管外科或手術(shù)等病史，體檢注意有無頸部包塊，篩查易發(fā)生氣管狹窄的高位人群，選取合適的大小型號(hào)[7]及組織相容性較好的氣管導(dǎo)管。② 氣管插管時(shí)，盡量一次插管成功，切忌粗暴、盲目的氣管插管，減少對(duì)氣管管壁黏膜及其周圍組織的損傷。③ 氣管插管后，應(yīng)盡量減少患者的躁動(dòng)，控制抽搐的發(fā)作，避免人工氣道反復(fù)受到牽拉。調(diào)整氣管插管套管于正確位置避免頻繁摩擦氣管壁。積極控制肺部感染，減輕氣管壁黏膜充血水腫程度。監(jiān)測(cè)氣管插管球囊壓力，不要過高，減少吸痰時(shí)避免負(fù)壓吸引過大而損傷氣管黏膜?？s短人工氣道的留置時(shí)間[12]。如無禁忌癥，抬高床頭30°-45°、盡量減少胃管的留置，以降低胃食管返流的發(fā)生率。每日準(zhǔn)確評(píng)估，盡早拔除氣管插管。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.059

1. 435000 湖北 黃石，湖北省鄂東醫(yī)療集團(tuán)：黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科 腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 2. 435000 湖北 黃石，黃石市婦幼保健院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室

尹歡，E-mail:fydocyin@sina.com

2016-11-14]