侯艷 薛慶亮

繼發(fā)型肺結(jié)核合并肝臟結(jié)核1例

侯艷 薛慶亮

病例資料

患者，男性，40歲。因“乏力，納差1年半，咳嗽，盜汗2月”于2015年12月在我院呼吸內(nèi)科及消化內(nèi)科門診就診。既往無慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝炎及肝硬化病史，無家族遺傳性疾病。查體：體溫36.5℃，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病病容，全身皮膚鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。右肺呼吸音降低，雙肺未聞及干濕性啰音，心臟查體陰性。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝臟于劍突下及肋下3cm可觸及，無壓痛，有叩擊痛，右腎區(qū)有叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。胸部CT提示右肺門腫塊，右肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，右上肺支氣管狹窄，縱隔及右肺門淋巴結(jié)腫大(圖1A)；上腹部CT提示肝臟低密度影(圖1B)，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大。結(jié)合影像學(xué)資料初步診斷考慮肺惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步明確診斷收住呼吸內(nèi)科。入院后進(jìn)一步輔助檢查資料：血常規(guī)未見異常，肝功能檢查提示ALT 13U/L，AST 24U/L，GGT 126U/L，肝炎系列均正常，結(jié)核抗體陽性，痰涂片抗酸染色陰性，結(jié)核菌素試驗陰性，血清腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP、PSA均未見異常。腹部彩色多普勒超聲檢查提示肝臟腫大，肝內(nèi)有實性占位性病變，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。遂行電子支氣管鏡檢查提示右肺中葉外側(cè)段支氣管狹窄，管腔內(nèi)未見新生物，取支氣管黏膜活檢病理結(jié)果提示肉芽腫性炎(圖2)，抗酸染色陰性，考慮結(jié)核可能。支氣管肺泡灌洗液中未查見抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞。患者隨后在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿針吸活檢，病理結(jié)果提示慢性炎癥改變，纖維組織增生，可見大量干酪樣壞死(圖3)，結(jié)核可能性大。故患者診斷右肺中葉繼發(fā)型肺結(jié)核合并肝臟結(jié)核診斷明確，給予足量抗結(jié)核藥物，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HRZE)聯(lián)合治療10天后患者咳嗽、咳痰及盜汗癥狀明顯緩解，食欲有所改善，遂出院繼續(xù)口服結(jié)核藥治療。2月后隨訪，雙肺結(jié)節(jié)部分鈣化，肝臟腫塊較前縮小。

圖1 A：胸部增強(qiáng)CT可見右側(cè)肺門腫塊，右上肺支氣管狹窄并右肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，右肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大；B：上腹部增強(qiáng)CT可見肝臟多發(fā)低密度影，大小及增強(qiáng)程度不均一。

討 論

肝臟結(jié)核屬于少見疾病，迄今國內(nèi)外尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。依照病理類型大致可分為肝結(jié)核瘤，肝內(nèi)膽管結(jié)核，肝漿膜結(jié)核及結(jié)核性肝膿腫[1]。肝臟血運豐富，是結(jié)核分枝桿菌血型播散后較容易侵入的部位，但由于肝細(xì)胞具有強(qiáng)大的再生和修復(fù)能力，有豐富的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，正常情況下有膽汁分泌抑制結(jié)核分枝桿菌生長，因此,結(jié)核分支桿菌入侵后并不易在肝內(nèi)形成病灶。目前考慮肝結(jié)核的形成可能與肝臟自身免疫和修復(fù)能力下降有關(guān)，主要感染的途徑是：肝動脈系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)及周圍鄰近器官結(jié)核直接播散[2]。肝結(jié)核的臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、納差、乏力、體重降低、盜汗等，部分合并有肝區(qū)或上腹部疼痛，這些癥狀與肝癌及其它肺外結(jié)核類似[3]。肝結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，CT檢查表現(xiàn)為類圓形的低密度或中密度影，密度不均一B超檢查提示肝臟腫大，肝內(nèi)有密度不均勻的團(tuán)塊影，但這些表現(xiàn)也可能出現(xiàn)在肝癌患者中，尤其合并有其它器官惡性腫瘤的時候臨床上常常容易誤診為肝轉(zhuǎn)移癌。但肝結(jié)核患者的AFP不升高，乙型肝炎表面抗原陽性率低，可作為與肝癌鑒別的依據(jù)。如果發(fā)現(xiàn)肝臟或肺臟腫塊上有鈣化灶，則對診斷有一定幫助。目前確診肝結(jié)核仍需要依靠取肝臟組織活檢，可以在CT或超聲引導(dǎo)下或者在腹腔鏡下取肝臟活檢，進(jìn)行常規(guī)抗酸染色或細(xì)菌培養(yǎng)，對明確診斷肝結(jié)核的患者早期給予足量的抗結(jié)核治療患者常常會獲益，并避免耐藥結(jié)核的發(fā)生。對一些活檢后仍不能明確診斷或既往有肺結(jié)核病史的患者可給予診斷性抗結(jié)核治療。

[1] 唐神結(jié),高文.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:443.

[2] 王錦波,王雁.肝臟結(jié)核的誤診原因分析[J].肝膽外科雜志,2003,11(4):293-294.

[3] Wu Z,Wang WL,Zhu Y,et al.Diagnosis and treatment of hepatic tuberculosis: report of five cases and review of literature[J].Int J Clin Exp Med,2013,6(9):845-850.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.058

730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-11-16]