張晶 雷軍榮 羅國(guó)仕 魏娜 吳呈霖

復(fù)發(fā)性多軟骨炎2例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張晶1雷軍榮2羅國(guó)仕1魏娜1吳呈霖1

復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis，RP)是一種少見(jiàn)的病因不明、以軟骨組織炎癥為特征的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，早期診斷困難。RP呼吸道受累比例較高，預(yù)后相對(duì)較差，是引起死亡的主要原因[1]。RP的診斷依賴于特征性臨床表現(xiàn)而缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，由于對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，漏診、誤診率較高，而早期確診早期糖皮質(zhì)激素治療可顯著改善癥狀，因此熟悉本病的臨床表現(xiàn)是早期診斷的關(guān)鍵?，F(xiàn)將本院2014年4至2016年4月收治的2例RP病例分析如下。

病例資料

2例患者均Dimiani符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并已排除內(nèi)科其他疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能，血尿常規(guī)及ENA多肽譜，類風(fēng)濕因子及自身抗體均為陰性。

例1，女，44歲，因“聲嘶、咳嗽咳痰伴氣促2月余”于2014年4月入院。患者2月前開(kāi)始咳嗽，干咳為主，先后至多家醫(yī)院就診，按“急性支氣管炎”或“支氣管哮喘”等治療無(wú)效。肺功能檢查:中度阻塞性通氣功能障礙；胸部CT示氣管、左右主支氣管管壁增厚，管腔狹窄；支氣管鏡示喉部、聲帶、氣管及左、右主支氣管黏膜肥厚，氣管軟骨環(huán)消失，管腔變癟狹窄。支氣管黏膜活檢病理診斷為：黏膜上皮增生，黏膜下纖維血管增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，剛果紅、甲基紫及抗酸染色均為陰性。PET/CT示：氣管、主支氣管及其主要分支管壁增厚，糖代謝增高；雙側(cè)聲帶增厚，聲帶及周圍軟骨糖代謝增高，兩側(cè)肋軟骨局部糖代謝不均勻增高。耳廓軟骨活檢病理示:可見(jiàn)軟骨細(xì)胞變性壞死。結(jié)合臨床確診為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”。予強(qiáng)的松50mg/d，咳嗽、氣促癥狀明顯緩解，逐漸減量至停藥，療程共2年，癥狀基本消失，復(fù)查胸部CT病變無(wú)進(jìn)展，肺功能FEV1提高0.96L，肺通氣功能恢復(fù)正常(圖1)。

例2，男，64歲，因“咳嗽咳痰1月，加重伴活動(dòng)后氣促5天”于2016年1月入院。門診支氣管鏡見(jiàn)左側(cè)支氣管病變，腫瘤或內(nèi)膜結(jié)核難以鑒別。入院查體左上肺可聞及局限性哮鳴音，余未見(jiàn)異常。肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙；胸部CT見(jiàn)氣管及左主支氣管管壁稍增厚(大于5mm)，氣管鏡檢查示左主支氣管中下段黏膜肥厚，充血水腫，表面可見(jiàn)白色顆粒狀壞死物，管腔狹小，呼氣時(shí)遠(yuǎn)端陷閉，左舌葉開(kāi)口閉塞，左上葉固有支開(kāi)口呈針孔樣大小。黏膜活檢病理診斷為：肉芽組織增生，小膿腫形成，剛果紅、甲基紫及抗酸染色均為陰性。耳廓軟骨活檢病理示:見(jiàn)少量軟骨細(xì)胞變形壞死，個(gè)別嗜中性粒細(xì)胞滲出，軟骨基質(zhì)有增生的小血管。結(jié)合臨床確診為“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”(圖2)。予強(qiáng)的松50mg/d，2周后咳嗽、氣促完全消失，復(fù)查支氣管鏡示黏膜水腫肥厚明顯減輕，左上葉及左舌葉支氣管開(kāi)口復(fù)張，復(fù)查肺功能回復(fù)正常。強(qiáng)的松每月減量5mg，現(xiàn)以30mg維持中，療程擬定2年。

圖1 A、B 胸部CT示氣管、左右主支氣管管壁增厚，管腔狹窄；C 聲帶黏膜肥厚水腫

圖2 A左主支氣管黏膜肥厚水腫,管腔狹窄；B 左上下開(kāi)口處黏膜水腫，表面壞死及膿腫形成；C 左上葉固有支及舌葉開(kāi)口，管腔狹小、閉塞；D、E為胸部CT見(jiàn)氣管、左主支氣管管壁增厚

2例累及氣管、支氣管的復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者，男女各1例,年齡分別為44歲和66歲。2例均為疾病早期患者，臨床表現(xiàn)以咳嗽、咽喉痛、聲嘶及氣促為主要癥狀；肺功能測(cè)定表現(xiàn)為不同程度的阻塞性通氣功能障礙；胸部CT檢查早期可見(jiàn)氣管、支氣管壁彌漫性增厚伴管腔狹窄；支氣管鏡檢查可見(jiàn)喉、聲帶水腫，氣管、支氣管黏膜肥厚水腫，管腔狹窄，呼氣時(shí)部分氣道陷閉，膜部黏膜正常。2例患者均接受了糖皮質(zhì)激素治療，臨床癥狀及肺功能均有較大改善，隨訪6-28個(gè)月后病情均無(wú)反復(fù)。

討 論

RP以侵犯軟骨和富含氨基聚糖的組織為主，最新統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為百萬(wàn)分至四點(diǎn)五[3]。它雖然有自身免疫反應(yīng)所驅(qū)動(dòng)，但是具體病因仍不明確[4]。其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)生的炎癥及對(duì)全身軟骨組織的破壞，如耳廓、鼻軟骨、氣管，其次為關(guān)節(jié)、眼睛、內(nèi)耳及皮膚、心臟瓣膜和血管系統(tǒng)，偶見(jiàn)血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)病變。無(wú)種族、年齡及性別差異，但以40-60歲多發(fā)[5]，本文2例患者均在好發(fā)年齡段內(nèi)。

目前為止，RP仍缺乏特異性診斷方法，主要依賴于疾病的臨床表現(xiàn)[8]，但其早期癥狀不明顯，且表現(xiàn)多樣，易誤診為支氣管炎、支氣管哮喘、氣道腫瘤或內(nèi)膜結(jié)核，合并肺外表現(xiàn)時(shí)易誤診為風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。近期我國(guó)研究者發(fā)表了對(duì)國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的158例RP病例臨床和預(yù)后因素的分析[6]，統(tǒng)計(jì)顯示從患者首發(fā)癥狀出現(xiàn)到最后確診平均時(shí)間為14.4月，誤診率高達(dá)47%；在我國(guó)喉氣管癥狀的發(fā)生率為69%，耳軟骨炎68%，皮膚46%，眼部炎癥44%，神經(jīng)受累12%，腎臟受累3%，相關(guān)聯(lián)的自身免疫疾病和全身性血管炎的比例分別為5和3%。最主要的死亡原因是由于氣道阻塞引起的呼吸衰竭，隨后肺部感染和心血管事件。

RP雖然臨床表現(xiàn)多樣，但是呼吸道表現(xiàn)具有特征性特點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道呼吸道受累患者約為48%-69%[6-7]，本文2例均有氣道軟骨受累，并有以下3個(gè)特點(diǎn)：呈現(xiàn)為彌漫性氣道狹窄，不同于腫瘤引起的原位氣管狹窄或外壓性狹窄，CT在早期即可顯示氣管狹窄和氣管壁的增厚；RP僅累及氣道軟骨，導(dǎo)致表面黏膜肥厚水腫，但對(duì)于氣管膜部幾乎不累及，不同于氣管-支氣管淀粉樣變性等疾?。挥捎赗P破壞軟骨，使大氣道的支撐力不足，導(dǎo)致氣管軟化，在呼氣相出現(xiàn)氣道壁內(nèi)陷。因此，認(rèn)識(shí)彌漫性氣道狹窄是RP重要特征，及早進(jìn)行肺功能檢查評(píng)估是否存在氣道阻塞及嚴(yán)重程度，同時(shí)依據(jù)胸部CT以明確氣管狹窄部位、范圍及程度，必要時(shí)可行吸、呼雙相CT動(dòng)態(tài)評(píng)估，進(jìn)一步以支氣管鏡檢查及病理結(jié)果進(jìn)行診斷及鑒別診斷，及早發(fā)現(xiàn)并確診RP。本文2例患者均依據(jù)該特點(diǎn)，在發(fā)病1到2月內(nèi)確診，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[6,8]。同時(shí)要注意多系統(tǒng)評(píng)估，尤其是肺外變現(xiàn)，如鼻、耳及關(guān)節(jié)等受累情況評(píng)估，篩查可疑病例。

RP目前仍無(wú)特異性藥物治療。大部分病例以類固醇治療為首選，能夠有效控制炎癥，抑制炎癥對(duì)氣道軟骨的破壞，緩解臨床癥狀。對(duì)于病情進(jìn)展迅速或激素療效不佳者，可加用細(xì)胞毒性藥物或免疫抑制劑。在近一項(xiàng)包括142例RP患者的研究中[9]，據(jù)統(tǒng)計(jì)94%的病例使用激素，49%使用甲氨喋呤，38%使用氨苯砜，32%使用秋水仙堿，39%使用免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等)，15%接受了生物治療(TNF-α，干細(xì)胞移植等)；3.5%的患者需要?dú)獾纼?nèi)介入治療(占?xì)獾狼址覆±?5%)如：球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)、氣管插管或氣管切開(kāi)等。本文2例通過(guò)激素治療，均取得良好療效。

影響RP的疾病進(jìn)展和預(yù)后評(píng)估是RP研究重點(diǎn)問(wèn)題，在Dion等的研究中呼吸道感染在氣道受累及骨髓增生異常的病例中更容易出現(xiàn)，其中男性，心血管系統(tǒng)受累、繼發(fā)血液系統(tǒng)腫瘤或骨髓增生異常是病情進(jìn)展的3個(gè)高危因素。早期研究顯示RP的10年生存率為55%[10]，近來(lái)，多項(xiàng)研究顯示RP的10年生存率均在90%以上[11-14]。研究者認(rèn)為生存率的提高與臨床醫(yī)生對(duì)RP認(rèn)識(shí)的提高，及時(shí)正確的診斷以及氣道內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展等密切相關(guān)。

因此，RP的早期診斷至關(guān)重要，在疾病早期經(jīng)藥物的積極干預(yù)，降低病死率，提高生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展，取得良好的生活質(zhì)量和生存率。同時(shí)，還需要更多的長(zhǎng)期隨訪資料以進(jìn)一步幫助我們認(rèn)識(shí)RP的疾病特點(diǎn)。

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442000 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科、2.神經(jīng)外科

，雷軍榮，E-mail:abu_xiangya@163.com

2016-10-22]