孫悅+付偉

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院

【摘 要】當(dāng)前，由于我國醫(yī)療服務(wù)體系還不夠健全、人均醫(yī)療資源不足、醫(yī)院缺乏人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通不暢、醫(yī)患輿論激烈等原因，導(dǎo)致我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生，甚至出現(xiàn)患者殺害醫(yī)生的惡性事件。鑒于此，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系成為當(dāng)務(wù)之急，同時也成為我國醫(yī)務(wù)社會工作介入醫(yī)院服務(wù)的優(yōu)先領(lǐng)域。本文在分析產(chǎn)生醫(yī)患糾紛原因基礎(chǔ)上，提出了醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)患糾紛化解的途徑與方法，以期為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供借鑒和支持。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)務(wù)社工；介入；醫(yī)患糾紛；策略與路徑

2009年4月6日發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出開展醫(yī)務(wù)社會工作：“構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系。……完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，開展醫(yī)務(wù)社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機制，增進醫(yī)患溝通。在全社會形成尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作者、尊重患者的良好風(fēng)氣。”可見醫(yī)務(wù)社工對于增進醫(yī)患溝通、促進醫(yī)患和諧的重要性，以及探索構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為導(dǎo)向的醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)的必要性。由于醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患沖突問題的加劇，需要有效的調(diào)節(jié)機制來營造醫(yī)患和諧的氛圍，專業(yè)的醫(yī)務(wù)社會工作方法和人員對于處理不和諧醫(yī)患關(guān)系是十分急需和必要的。

一、相關(guān)概念界定

1.醫(yī)務(wù)社會工作

傳統(tǒng)定義上的醫(yī)務(wù)社會工作是協(xié)助醫(yī)療工作的社會工作，立足于疾病的治療與康復(fù)過程，以患者的問題為中心。它在醫(yī)院、診所和其他醫(yī)學(xué)活動場所提供服務(wù)。醫(yī)療社會工作的服務(wù)對象是那些在社會和心理方面有需求，由于疾患或傷殘功能受到損傷，或是功能處于損傷邊緣的人。其對醫(yī)務(wù)社工的定義為“配合醫(yī)護人員從事預(yù)防、醫(yī)療和傷殘康復(fù)等工作，運用社會工作價值理念與專業(yè)方法來協(xié)助人解決其有關(guān)的社會、經(jīng)濟、家庭、職業(yè)、心理等問題，以提高醫(yī)護人員的醫(yī)療效果的專業(yè)服務(wù)活動。”

現(xiàn)代含義的醫(yī)務(wù)社會工作是以生理-心理-社會模式的發(fā)展為出發(fā)點，注意到了造成疾病的非醫(yī)學(xué)決定因素，考慮到社會網(wǎng)絡(luò)和文化環(huán)境對健康的重要作用及健康的心理層面和社會層面。此理論發(fā)展至今，影響現(xiàn)代醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展，使其更注重身心靈社全人康復(fù)，將行為和環(huán)境因素放入治療及服務(wù)之中。且由于改革開放及衛(wèi)生體制的不斷變化，醫(yī)患關(guān)系成為亟待解決的重要狂會問題，因此，改善醫(yī)患關(guān)系、促進醫(yī)患溝通也成為醫(yī)務(wù)社會工作介入的重點。

綜合上述定義，我們認為醫(yī)務(wù)社會工作應(yīng)該從廣義和狹義兩方面去界定。狹義的醫(yī)務(wù)社會工作是指在衛(wèi)生系統(tǒng)中圍繞醫(yī)療過程所展開的社會工作，其內(nèi)容主要是協(xié)助患者與家屬解決與疾病相關(guān)的社會心理問題，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，發(fā)掘與提供患者所需的社會資源等。從廣義上來說，醫(yī)務(wù)社會工作就是把社會工作的專業(yè)知識和技巧應(yīng)用到衛(wèi)生系統(tǒng)、計劃生育、環(huán)境保護、醫(yī)療保險、民政福利事業(yè)領(lǐng)域中去，注重對影響健康的社會心理因素的探索，積極開發(fā)社區(qū)與社會資源，促進對疾病的預(yù)防和對健康的保護。

2.醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是重要的醫(yī)療人際關(guān)系之一。醫(yī)患關(guān)系就是指在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，以醫(yī)務(wù)人員為一方和以患者及家屬為另一方，在診斷、治療和護理過程中產(chǎn)生的相互關(guān)系及醫(yī)患交往中的社會、倫理、心理等關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義的兩種解釋：狹義的醫(yī)患關(guān)系是指個體（醫(yī)生）和個體（患者）之間的相互關(guān)系；廣義的醫(yī)患關(guān)系是指群體（醫(yī)方）和群體（患方）之間的關(guān)系，其中“醫(yī)方”指提供醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員，“患方”指患者和有直接或間接聯(lián)系的親屬、監(jiān)護人員及他所在的工作部門、單位等群體。

3.醫(yī)患糾紛

醫(yī)患糾紛指醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的糾紛。包括因為醫(yī)療差錯產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，也包括與醫(yī)療差錯無關(guān)的其他糾紛。醫(yī)療差錯是指醫(yī)務(wù)人員在診療護理等醫(yī)療活動中的過錯，這些過錯往往導(dǎo)致病人的不滿意或造成對病人的傷害，從而引起醫(yī)療糾紛。但是有時醫(yī)方在醫(yī)療活動中沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患方單方面的不滿意，也會引起糾紛。這類糾紛可以是因患者缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識，對正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者毫無道理的責(zé)難而引起的。

二、引起、產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的原因分析

1.來自于醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)模式方面的原因

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)代化，大量物質(zhì)性醫(yī)療媒介進入醫(yī)療過程，既提高了醫(yī)療質(zhì)量，也提高了醫(yī)務(wù)人員對其的依賴，于是傳統(tǒng)旳直接交流的醫(yī)療模式和對患者物理診斷逐漸被“報告單”和“化驗單”等取代，加之醫(yī)務(wù)人員大多工作繁忙而辛苦，在治療患者的過程中容易表現(xiàn)出態(tài)度生硬、解釋不耐心，這就是常說的溝通渠道不順暢容易造成醫(yī)患糾紛。再者，醫(yī)患之間互不信任，醫(yī)務(wù)人員有時為規(guī)避客觀存在的醫(yī)療風(fēng)險，而不得不采取防御性的醫(yī)療行為，盡量將告知詳細，盡量將檢查做全，盡量滿足患者的用藥要求。這不但加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時也給醫(yī)療安全埋下了隱患。

2.來自于醫(yī)務(wù)人員方面的原因

（1）醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平有限及責(zé)任心不強

在實際診療過程中，個別醫(yī)務(wù)人員沒有落實崗位責(zé)任制，沒有嚴格按照各種醫(yī)療常規(guī)開展診療活動?；蛞蛉狈ω?zé)任心，對病人不進行嚴密觀察，不能及時發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)歸，造成不良的醫(yī)療后果，甚至差錯事故，釀成醫(yī)療糾紛。這些也是造成醫(yī)患糾紛的直接原因之一。

（2）部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德缺失

長期以來，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值、技術(shù)價值的勞務(wù)性收入過低，隨著醫(yī)療服務(wù)市場化的加劇，部分醫(yī)院一味追求經(jīng)濟效益把醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇和業(yè)務(wù)收入掛鉤，忽視了對他們的職業(yè)道德教育，致使少數(shù)醫(yī)務(wù)人員的價值觀發(fā)生偏差，過分看中經(jīng)濟利益，出現(xiàn)了對患者任意開大處方、大檢查，收受患者的“紅包”和醫(yī)藥器械銷售代表的“回扣”。造成醫(yī)院整體形象滑坡，社會信譽度下降，嚴重損害了患者的正當(dāng)權(quán)益和醫(yī)院的利益，由此導(dǎo)致的醫(yī)患之間信任度不斷下降也是這也是造成醫(yī)患糾紛的一個重要原因。

3.來自于患者方面的原因

（1）患者對于治療結(jié)果的期望值過高

醫(yī)學(xué)現(xiàn)實與患者期待有著本質(zhì)的區(qū)別，醫(yī)療服務(wù)就是一個具有探索性、實踐性、風(fēng)險性的工作，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能解決所有的疾病對患者的困擾，而患者在這方面缺少足夠的認識，對醫(yī)療效果往往期望過高，對病情的發(fā)展估計不足或者過分樂觀，認為到了醫(yī)院就等于進了保險箱，一旦病情驟變或死亡，就無法接受現(xiàn)實。誤認為醫(yī)務(wù)人員未盡義務(wù)，醫(yī)療不當(dāng)所致，從而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。

（2）患者及家屬的自身原因

患者在接受治療的過程中，也需要患者本身擁有開展治療的相關(guān)身體條件，但是個人的身體差異導(dǎo)致部分患者不具備治療條件，一旦出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)生難以開展有效施救，導(dǎo)致病情“貽誤”?；颊呒凹覍賹Υ瞬焕斫?，認為醫(yī)生沒有盡到救治義務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。另外，一部分患者及家屬以為醫(yī)院為其所做的各種檢查、各種化驗是沒有必要的，是為謀求經(jīng)濟利益，或因個人經(jīng)濟原因延誤治療時機，從而形成糾紛隱患。也有些患者家庭經(jīng)濟措據(jù)，特別是患者出現(xiàn)死亡的時候，面對“人財兩空”，更不愿意承擔(dān)醫(yī)療費用，往往希望醫(yī)院能從經(jīng)濟上給予補。

4.來自于社會方面的原因

（1）醫(yī)療衛(wèi)生投入不足

在我國，各級政府尤其是地方政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支出占財政總支出的比例較低，在政府對醫(yī)院發(fā)展、設(shè)備更新等大筆資金投入不到位的情況下，醫(yī)院只好開始向市場要效益，將醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇與業(yè)務(wù)創(chuàng)收相結(jié)合，因而在實際醫(yī)療過程中容易出現(xiàn)過度醫(yī)療，從而使得醫(yī)患之間存在糾紛隱患。同時，不少效益欠佳的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，資金投入跟不上，醫(yī)療設(shè)備老化，醫(yī)療用房緊張等也存在醫(yī)療安全的隱患。

（2）相關(guān)法制不健全

雖然《條例》對醫(yī)患糾紛處理做出了明確規(guī)定，但“舉證責(zé)任倒置”、“推定過錯”等法律條文容易被患者利用于尋找醫(yī)療過程中難免存在的不完善因素，而醫(yī)生則會釆取“防御性醫(yī)療”進行自我保護。

（3）醫(yī)療資源分配不均勻

目前我國普遍采用的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的城鎮(zhèn)布局，使得過多的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在市級醫(yī)院，其配備的衛(wèi)生從業(yè)人員的數(shù)量和素質(zhì)明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；而一些城市醫(yī)療保險政策使占參保人數(shù)大部分的新農(nóng)合患者只能在市級公立醫(yī)院住院治療才可以享受報銷政策，這客觀上使得市級醫(yī)院人滿為患，導(dǎo)致現(xiàn)這些醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員超負荷工作，降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（4）社會輿論的負面宣傳

近年來，一些新聞媒體、社會輿論忽視醫(yī)學(xué)本身特性，為博收視率和發(fā)行量，不負責(zé)任地發(fā)表一些帶有失實性和傾向性的報道，從而使人民群眾在面對醫(yī)療爭議時往往先入為主地產(chǎn)生負面印象，使得患者對醫(yī)院對醫(yī)生時刻提防和懷疑，這在一定程度上激化了醫(yī)患矛盾。

三、醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)患糾紛化解的途徑與方法

1.直接的個案工作

醫(yī)務(wù)社會工作范疇內(nèi)的個案工作即指在醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)務(wù)社工運用專業(yè)知識和技巧對患者進行直接介入，以個別輔導(dǎo)的方式，促進患者的自我改變和成長，增強其對社會的適應(yīng)，擺脫因疾病而造成的一些心里問題的工作手法和過程。

一是直接與患者及家屬交流，協(xié)助其緩解因疾病帶來的心理壓力，給予情感支持和心理輔導(dǎo)，幫助他們克服心理障礙從而促進治療的效果。處理并協(xié)調(diào)醫(yī)療過程中的人際關(guān)系。醫(yī)務(wù)社工可以認真傾聽患者及家屬對醫(yī)務(wù)人員態(tài)度評價，并通過情緒疏導(dǎo)來舒緩雙方的對立情緒，同時使患者增加對治療措施的理解，若診治結(jié)果與期望出現(xiàn)偏離時，可以有效避免因為情緒激動而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。

二是協(xié)助患者了解及適應(yīng)病情或治療措施。由于對醫(yī)學(xué)知識的缺乏，患者會對醫(yī)生采取的治療措施及對自己的病情產(chǎn)生懷疑，醫(yī)務(wù)社工可以將有關(guān)醫(yī)學(xué)知識以通俗易懂的方式傳達給患者，或加強對其所患疾病的基本醫(yī)學(xué)知識的宣教，并協(xié)助醫(yī)生擬訂治療方案，以配合治療措施順利進行。

三是維護患者的合法權(quán)益?；颊咴谠\斷病情、接受治療等醫(yī)療過程中擁有知情同意權(quán)以及自決權(quán)利。醫(yī)務(wù)社工應(yīng)該根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，為患者提供正確的指導(dǎo)，協(xié)助患者做出正確的決定。對于某些文盲、智力低下或者缺乏自主權(quán)的患者，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)予以及時干預(yù)，保護他們的合法權(quán)益。在醫(yī)患糾紛發(fā)生時，醫(yī)務(wù)社工要站在中立的立場上，為雙方充當(dāng)調(diào)停人的角色，并協(xié)助患者尋求相關(guān)的法律援助，以避免醫(yī)患糾紛的惡化。

四是協(xié)助患者家屬?；颊呒覍偈且粋€特殊群體，人們往往過多關(guān)社患者本身，卻極易忽視家屬的存在，他們一方面要承受家人患病帶來的諸如心理、社會等各方面壓力，另一方面家屬本身容易被壓抑而產(chǎn)生心理問題。因此，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)該對家屬提供人文關(guān)懷、社會支持、心理疏導(dǎo)等多方面的輔導(dǎo)，鼓勵家屬與患者經(jīng)常地進行思想與感情的溝通，以協(xié)助患者更好地康復(fù)，使家屬及早擺脫困境。

2.間接的小組活動

小組工作是指社工在各種小組中，通過小組互動與方案活動達到個人的成長與社會目標的完成。在醫(yī)務(wù)社會工作范疇內(nèi)，以患者及家屬組成的小組作為工作對象，通過小組成員間的經(jīng)驗分享、情緒支持，協(xié)助患者對疾病的反應(yīng)與治療有更深入地了解，幫助他們恢復(fù)信心，恢復(fù)正常的生活功能。

醫(yī)務(wù)社工可以為患者組建不同類型的互動團體，根據(jù)患者和家屬的需要，邀請醫(yī)學(xué)專家把相關(guān)的醫(yī)療信息、保健信息等傳遞給患者，幫助患者認識疾病、了解疾病。或通過患者之間的病史交流，獲得其他成員的患病或者保健經(jīng)驗；或通過患者之間的游戲、學(xué)習(xí)等互動活動，獲得歸屬感帶來的喜悅，釋放因疾病而產(chǎn)生旳消極情緒，重新燃起打敗病魔的信心和希望。

3.互動的社區(qū)工作

社區(qū)工作是是以社區(qū)及其成員整體為對象的社會工作介入一種基本方法，通過組織成員有計劃地參與集體行動，解決社區(qū)問題，滿足社區(qū)需求。在參與過程中，讓成員建立對社區(qū)的歸屬感，培養(yǎng)自助、互助和自決的精神，加強其社區(qū)參與及影響覺得的能力和意識，發(fā)揮成員的潛能。

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不單單在醫(yī)院實施而已，新醫(yī)改已將社區(qū)健康服務(wù)發(fā)展成醫(yī)療照顧與健康照顧服務(wù)的新內(nèi)容，因此，醫(yī)務(wù)社會工作的社區(qū)工作實際上延伸了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，在社區(qū)健康問題較集中的婦女、兒童，老人、慢性病人和其他處于亞健康的人群中，醫(yī)務(wù)社工根據(jù)實際情況和個體所需，開展具有針對性的健康講座或義診活動，增加居民的保健意識和抗病能力，減少不理性就診地帶來的醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。

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作者簡介：

孫悅：（1995-），女，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院社會工作專業(yè)2014級學(xué)生。

基金項目：

本論文為黑龍江省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃重點項目“醫(yī)務(wù)社工介入病友關(guān)系支持康復(fù)行動研究”結(jié)題成果之一，項目編號：201611230019。