文/劉理想 中國中醫(yī)科學院 副研究員

執(zhí)迷解剖成妙方
——王清任與血府逐瘀湯的故事

文/劉理想 中國中醫(yī)科學院 副研究員

解剖學的西方發(fā)展史

1543年，維薩留斯的《人體構造》確立了科學的解剖學，為近代西醫(yī)學的發(fā)展奠定了基礎。對西醫(yī)來說，解剖學是推動其發(fā)展的一門基礎學科，西醫(yī)學理論體系的建立是以解剖學為基礎，從這個角度人們將西醫(yī)學稱為“形態(tài)醫(yī)學”。

不少人認為，中醫(yī)沒有解剖學，其實不然。只要回顧一下中醫(yī)早期的發(fā)展歷史，便不難發(fā)現(xiàn)中醫(yī)原來有自己的解剖學，只是由于后來社會歷史環(huán)境的變化，使得中醫(yī)的解剖學得不到應有發(fā)展，以至于萎縮不顯，竟被后世認為中醫(yī)無解剖學了。

在中醫(yī)著名方劑中，血府逐瘀湯就是來自于清代醫(yī)家王清任與解剖的不解之緣。這里先與您談談中醫(yī)與解剖學的那些往事。

中醫(yī)學與解剖學的緣起緣落

其實早在先秦時期，解剖應用為醫(yī)學臨床治療手段是比較常見的，如《史記·扁鵲倉公列傳》中記述了“割皮解肌，決脈解筋，搦髓腦，揲荒爪幕，湔浣腸胃，漱滌五藏，練精易形”的情景?！稘h書·王莽傳》也曾記載王莽使太醫(yī)尚方與巧屠共同活體解剖。由此，則可進一步推想漢代醫(yī)師以前已有解剖尸體的實驗，否則恐不能一步便跳躍到活人解剖的階段。這說明那個時代的醫(yī)學家確實一直在認真地追求關于人體內(nèi)部構造的知識，他們當時并非毫無根據(jù)地把陰陽、五行、六氣之類的觀念和人身的經(jīng)脈加以比附。

英國學者李約瑟說：“中國古代的解剖學出現(xiàn)較早，從扁鵲就開始了，到王莽時代廣泛采用，并持續(xù)到稍晚的三國時期，從此以后，也像歐洲一樣，解剖學便絕跡了，直到中世紀晚期才再度出現(xiàn)?！?/p>

為什么在三國時期之后，中國的解剖學便不再彰顯了呢？

醫(yī)學受到社會人文因素的影響要比其他學科大得多。在其發(fā)展過程中，它有時被社會倫理、文化價值取向等人文因素所左右。影響中醫(yī)解剖發(fā)展的因素很多，其中最大的因素莫過于儒家的倫理思想了。儒家“仁”的思想深入人心，醫(yī)學解剖與人們的觀念發(fā)生了矛盾，于是不得不作出讓步，科學技術服從于倫理的需要了。

在古代，正常情況下，解剖尸體是非法的。除非是處決犯人以示警世的情況下，偶有解剖發(fā)生，醫(yī)家也往往只是旁觀，而不能親試。如北宋仁宗慶歷年間（1041年～1048年）吳簡將宋廷處決的歐希范等56具尸體解剖，經(jīng)由繪工宋景繪成《五臟圖》；北宋宋徽宗崇寧年間（1102年～1106年），楊介根據(jù)泗州處死者的尸體解剖整理而成《存真圖》。這樣的事例是很少的，而能發(fā)生在宋代，這又與宋代統(tǒng)治者對醫(yī)學的相對重視有關。然而，這兩份相對寶貴的資料，也難傳后世。

王清任的“膈膜”探索之路

王清任是中國醫(yī)學史上一位具有革新精神的醫(yī)家，也是古代少有的對解剖十分重視的醫(yī)家。他為人剛直磊落，凡事主持正義，不屑于官場左右逢源之術，曾反對官紳以“官橋官渡”為名勒索鄉(xiāng)里，因提出“善橋善渡”而入訟；后又因譏諷縣衙而受到迫害，最后只好流落他鄉(xiāng)行醫(yī)。

因有如此秉性品格，使其在醫(yī)學上敢于沖破傳統(tǒng)觀念，在封建禮教束縛極為嚴重的時代，大膽前往墳地刑場觀驗人體臟器，為他日后著《醫(yī)林改錯》打下了堅實的基礎。

《醫(yī)林改錯》上卷中有王清任所繪的解剖圖譜。

王清任從事醫(yī)學實踐初期，就非常重視解剖知識。“夫業(yè)醫(yī)治病，當先明臟腑”，指出對臟腑的認識“本源一錯”，在臨床上就會“萬慮皆失”。他在研究古代醫(yī)著中，發(fā)現(xiàn)有許多矛盾而懷疑有錯，但苦無依據(jù)，于是他決心要做解剖的嘗試。

為了弄清楚膈膜結構，王清任花了幾十年的時間，治學精神令人尤為佩服。

清嘉慶二年(公元1797年)，王清任30歲，行醫(yī)到灤州稻地鎮(zhèn)(今河北省唐山市東南)，發(fā)現(xiàn)一處義冢中有許多因傳染病而死的小兒尸體，他求知心切，不避污穢，每日清晨騎馬到義冢，“就群兒之露臟者細視之”。這樣觀察了十天，看到完整的臟腑不下三十余具，雖遺憾沒有看清膈膜，但仍發(fā)現(xiàn)古書中的許多錯誤。

清嘉慶四年(公元1799年)，王清任在奉天府(今沈陽)時，遼陽有一婦女，因瘋疾打死其丈夫與公爹，押解省府行剮刑。他得知后即跟至西關刑場，細看了心、肝、肺等內(nèi)臟，卻仍沒有看到膈膜。

后來王清任在北京行醫(yī)，開設一藥鋪，此時他已50歲，是名噪京師的醫(yī)家。他仍然找機會留心觀察人體結構。嘉慶二十五年(公元1820年)有個打死其母的人受剮刑，行刑于崇文門外吊橋之南?？上щm見臟腑，膈膜已破，還是沒有完整地看見膈膜。

直到道光九年(公元1829年)十二月的一天夜里，王清任出診于安定門大街板廠胡同恒宅，看病之余，談及膈膜一事，感嘆自己留心40年，竟未能審驗明確。恰巧江寧布政司恒敬在場，說他曾鎮(zhèn)守新疆哈密，領兵于喀什葛爾，見到誅戮逆尸最多，對膈膜了解很詳細。王清任喜出望外，于是拜叩而問之，終于弄清了膈膜的形態(tài)。

王清任為了弄清臟腑，還曾做過動物解剖比較，對人體臟腑，苦心“訪驗四十二年，方得的確，繪成全圖”。進而綜合平素積累的治療氣虛、血瘀的理論和經(jīng)驗，于道光十年(公元1830年)冬，著成《醫(yī)林改錯》刊行于世。書中不僅對前人的錯誤論斷提出糾正意見，同時創(chuàng)活血化瘀理論并擬出許多新方，于臨床上頗有奇效。

創(chuàng)制于中醫(yī)解剖的活血妙方

“血府逐瘀湯”即出自于《醫(yī)林改錯》，是王清任用治于“胸中血府血瘀之證”的，是他所創(chuàng)活血祛瘀方劑中應用最為廣泛的一劑。

“血府”，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴っ}要精微論》：“夫脈者，血之府也?！钡跚迦嗡^的血府，卻與此不同。他說：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府?！庇衷唬骸半跄ひ陨?，滿腔皆血，故名曰血府”。

由于王清任受當時客觀條件的限制，觀察到的都是被殺豬羊的無血心臟和尸體的胸腔積血，因此便錯誤的認為“血府(膈膜以上)存血”“心無血”，這在理論上為自己設置了障礙，使血府逐瘀湯的應用受到了一定的局限。

雖然王清任把胸腔當作生理性的“存血”之所，這與實際解剖是不相一致的，但不能依此否定王清任“血府”的概念是錯誤的。王氏所謂的“血府”不是專指某一特定的生理性器官，而是泛指包括胸腔在內(nèi)的心、肺、血脈的功能。這樣，他根據(jù)瘀血部位的不同，予以不同治法，取得了很好的臨床效果。

后人在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心主血脈”和“脈者，血之府也”的指導下，拓寬了視野，擴大了其應用范圍，使之在理、法、脈、癥上更臻完備。

瘀血阻滯，變生諸證，法當活血化瘀，恢復血運正常?！把痧鰷敝刑胰省⒓t花、赤芍、川芎活血祛瘀，配合當歸、生地活血養(yǎng)血，使瘀去而不傷血；柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行；牛膝破瘀通經(jīng)，引瘀血下行；桔梗入肺經(jīng)，載藥上行，使藥力發(fā)揮于胸中血府；甘草緩急，通百脈以調和諸藥。本方制方之妙，妙在血藥與氣藥的恰當配伍，升藥與降藥的有機結合。名為“逐瘀”而血藥中無一峻品，祛邪之中而扶正存焉。

由于此方寓行氣于活血之中，寓補血于活血之內(nèi)，加之解痙與活血并用，注意到了氣與血、血與脈、升與降、補與瀉等諸多關系，如此一個結構較好的方劑，可以想象它的創(chuàng)制，除了依賴王氏豐富的臨床經(jīng)驗外，也與他觀察人體解剖結構的經(jīng)歷頗有關系。