沈乾+劉星明+任勝強+桑乾宏+王強輝+梁宇+徐立奇+李春強

【摘要】 目的：探討封堵導(dǎo)管結(jié)合鈥激光在輸尿管鏡下治療輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中使用封堵導(dǎo)管的152例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果：152例中，143例一次碎石成功（94.1%），術(shù)中結(jié)石漂移至腎盂或腎盞內(nèi)8例（5.2%），1例因輸尿管上段扭曲輸尿管鏡無法進(jìn)入。其中143例患者，將結(jié)石粉碎至約2 mm左右，無明顯手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后2～4周復(fù)查CT未見明顯碎石。結(jié)論：封堵導(dǎo)管結(jié)合鈥激光在輸尿管鏡下治療輸尿管上段結(jié)石可減少結(jié)石上移，提高結(jié)石清除率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石； 封堵導(dǎo)管； 鈥激光碎石； 輸尿管鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.059 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）11-0107-03

Application of Transcatheter Closure Combined with Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Calculi/SHEN Qian，LIU Xing-ming，REN Sheng-qiang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（11）：107-109

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of transcatheter closure combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Method：Retrospective analysis of clinical data of 152 patients with upper ureteral calculi who were treated with transcatheter closure of ureteral calculi with holmium laser lithotripsy.Result：In 152 cases，there were 143 cases of a graveled success（94.1%）.There were 8 cases（5.2%） with stones drifting to the renal pelvis or renal calyx during the operation. And 1 case was unable to enter because of ureter distortion.Among the 143 patients，crushed stones to about 2 mm or so，without obvious surgical complications.After 2 to 4 weeks，there were no obvious crushed stones on CT.Conclusion：Transcatheter closure combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi can reduce the stone up and improve the stone clearance rate，isworth of clinical promotion.

【Key words】 Upper ureteral calculi； Transcatheter closure； Holmium laser lithotripsy； Ureteroscope

First-authors address：The 113rd Hospital of PLA，Ningbo 315040，China

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石在臨床上已廣泛應(yīng)用，可是對于輸尿管上段結(jié)石，因碎石過程中容易上移至腎盂內(nèi)，所以碎石成功率、清除率不是很高。封堵導(dǎo)管可有效防止輸尿管上段結(jié)石上移，使碎石成功率、清除率有了很大提高。本文主要報道封堵導(dǎo)管結(jié)合鈥激光在輸尿管鏡下碎石治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2013年7月-2016年7月住院治療的152例輸尿管上段結(jié)石患者，男85例，女67例；年齡18～75歲，平均39歲。結(jié)石位置：左側(cè)69例，右側(cè)80例，雙側(cè)3例。結(jié)石直徑5～11 mm，縱徑6～19 mm。其中68例患者曾行體外沖擊波碎石術(shù)治療，碎石效果不佳。

1.2 儀器設(shè)備

封堵取石導(dǎo)管，為上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，由葉片、導(dǎo)絲、外管、手柄等構(gòu)成。美國Trimedyne 0mniPulse-TM-gr鈥激光機；Olympus攝像系統(tǒng)；MMC液壓泵。

1.3 手術(shù)方法

在椎管內(nèi)麻醉下，取截石位，使用Wolf F8/9.8輸尿管鏡，看到結(jié)石后從輸尿管鏡操作孔將封堵取石導(dǎo)管葉片在展開狀態(tài)下插入，然后從結(jié)石旁通過，等葉片全部超過結(jié)石后，輕輕將手柄往后拉，直到手柄后退卡鎖卡到位。再從操作孔插入鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎。設(shè)置功率為（0.5～1.5）J/（5～10）Hz。結(jié)石粉碎至約2 mm左右。碎石完畢將手柄緩慢前推，直至手柄前退卡鎖卡到位。所有患者常規(guī)留置雙J管2～4周。

2 結(jié)果

152例中151例通過封堵導(dǎo)管，其中143例患者，粉碎成功，結(jié)石粉碎至2 mm左右，術(shù)后1個月左右復(fù)查CT未見明顯碎石。8例患者結(jié)石進(jìn)入腎盂，3例患者因結(jié)石過大，結(jié)石部分粉碎，大部分推入腎盂，2例患者因結(jié)石過于靠近腎盂，結(jié)石被推入腎盂，3例患者因結(jié)石上方輸尿管擴張明顯，而封堵導(dǎo)管葉片不夠大，導(dǎo)致部分結(jié)石進(jìn)入腎盂，均2期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。1例因輸尿管上段扭曲輸尿管鏡無法進(jìn)入，術(shù)中改為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石治療首選體外沖擊波碎石治療，但對于結(jié)石被息肉包裹，患側(cè)腎功能差，結(jié)石過大碎石形成石巷，結(jié)石過硬無法擊碎，結(jié)石密度低與骨重疊或腸道氣體多而無法定位，有些結(jié)石碎石后排石過程較痛苦，有的無法排盡，仍需輸尿管鏡碎石取石解除梗阻[1]。對體外沖擊波碎石治療失敗的患者，常有以下治療方法：如輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放取石術(shù)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，存在費用較高、恢復(fù)慢、有創(chuàng)及住院時間長等問題，且手術(shù)等級高，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險大，如出血、感染等。輸尿管軟鏡碎石術(shù)，患者術(shù)前一般需要先留置雙J管2周后再行輸尿管軟鏡手術(shù)治療，需兩次住院，使得總住院時間延長，住院費用增加，且設(shè)備價格高，容易損壞，手術(shù)本身有較多并發(fā)癥，如感染性休克等，術(shù)中一般擊碎后不取石，術(shù)后仍需自行排石，整個治療時間較長。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，輸尿管上段結(jié)石易返回腎臟，術(shù)中結(jié)石位置可能有變化，腹腔鏡不成功需改開放，雖為微創(chuàng)，但仍有創(chuàng)傷。開放手術(shù)，其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，目前已不作為首選手術(shù)方法，一般作為備用手術(shù)方法。輸尿管鏡碎石術(shù)，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，比微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡、腹腔鏡或開放取石術(shù)更加有優(yōu)勢，患者比較容易接受。目前輸尿管鏡取石治療輸尿管中下段結(jié)石有很高的成功率，為輸尿管中下段結(jié)石公認(rèn)的治療方法，但輸尿管上段結(jié)石因輸尿管鏡手術(shù)中容易造成結(jié)石上移[2-4]，結(jié)石進(jìn)入腎盂需采用其他方法二次手術(shù)。有學(xué)者報道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石有17%～36%的失敗率，其中83例失敗患者，結(jié)石上移至腎盂腎盞比例可達(dá)76%[5]。筆者通過采用封堵取石導(dǎo)管，封堵導(dǎo)管超過輸尿管上段結(jié)石后再用鈥激光碎石，明顯提高了碎石成功率及清除率，并且安全可靠，也有報道稱使用封堵取石導(dǎo)管后，不會增加術(shù)中輸尿管穿孔、假道、出血以及術(shù)后感染、嚴(yán)重血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。本組病例采用封堵取石導(dǎo)管碎石，碎石成功率達(dá)到94.1%，與文獻(xiàn)[7-9]報道相似。封堵導(dǎo)管結(jié)合鈥激光碎石在手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前完善檢查，根據(jù)結(jié)石的具體大小、位置、腎積水輕重、有無輸尿管狹窄，輸尿管上段擴張是否明顯、結(jié)石是否過于靠近腎盂等情況，來判斷是否適合使用封堵導(dǎo)管。本文有9例患者碎石未成功，1例因腎積水重、結(jié)石下方輸尿管扭曲狹窄而無法進(jìn)鏡，后改為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；3例患者因結(jié)石過大，結(jié)石部分粉碎，大部分推入腎盂，2例患者因結(jié)石過于靠近腎盂，結(jié)石被推入腎盂，3例患者因結(jié)石上方輸尿管擴張明顯，而封堵導(dǎo)管葉片不夠大，導(dǎo)致部分結(jié)石進(jìn)入腎盂，該8例患者均2期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。（2）術(shù)中待麻醉平面穩(wěn)定后改頭高腳低位，可減少結(jié)石上移的發(fā)生率。（3）術(shù)中需要控制水流大小，盡量做到少沖水甚至不沖水，也可以在不沖水的情況下打開鏡子出水口，讓腎內(nèi)積水向下排出從而使視野清晰，減少結(jié)石進(jìn)入腎盂的概率。（4）封堵取石導(dǎo)管需要在葉片完全展開的狀態(tài)下插入，從結(jié)石旁縫隙中通過，等葉片全部超過結(jié)石后，將手柄往后拉，并將其鎖定，隨后將封堵導(dǎo)管整個輕輕往下拉，從而固定結(jié)石。（5）結(jié)石粉碎至最后，因結(jié)石較小，容易上移，此時可推出封堵導(dǎo)管，再置入異物鉗將結(jié)石往下拖，再行鈥激光碎石。（6）碎石過程中鈥激光光纖盡量避免直接接觸結(jié)石，需在結(jié)石表面碎石，按一定次序逐步將結(jié)石蠶食，避免留下較大的結(jié)石碎片而不利于排石。（7）碎石完畢，可利用封堵導(dǎo)管遠(yuǎn)端的葉片拖出碎石。如果結(jié)石稍大卡住，可以再次插入鈥激光光纖將結(jié)石擊碎后，再將碎石拖至膀胱。（8）碎石過程中，不要讓鈥激光光纖直接對準(zhǔn)封堵導(dǎo)管，以免對封堵導(dǎo)管造成損傷。（9）輸尿管上段結(jié)石位置較高，用異物鉗取石不易，故術(shù)中要盡量將結(jié)石粉碎至2 mm左右，控制取石次數(shù)，過多的進(jìn)入會增加結(jié)石被沖回腎盂內(nèi)的概率。

封堵導(dǎo)管結(jié)合鈥激光在輸尿管鏡下治療輸尿管上段結(jié)石，在減少結(jié)石上移的發(fā)生率，提高碎石成功率、清除率等方面具有明顯優(yōu)勢，是治療輸尿管上段結(jié)石值得推廣的一種方法，但對輸尿管扭曲、狹窄、腎積水重、輸尿管上段擴張明顯、結(jié)石過大、結(jié)石過于靠近腎盂的病例使用難度較大。因此，術(shù)前需根據(jù)結(jié)石的具體大小、位置、腎積水輕重以及有無輸尿管狹窄等情況來判斷是否適合使用封堵導(dǎo)管取石。

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（收稿日期：2016-12-28）