焦華波

醫(yī)源性膽管損傷重在預(yù)防

焦華波

焦華波，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科副主任，主任醫(yī)師,教授。2008 年解放軍醫(yī)學(xué)院肝膽 外科博士畢業(yè)，師從我國(guó)膽道外科之父黃志強(qiáng)院士。先后擔(dān)任全軍肝膽外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、全軍普通外 科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)糖尿病外科學(xué)組委員、全軍結(jié)直腸病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)學(xué)組委員、全軍普通外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 外科感染與危重癥學(xué)組委員、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委；《臨床誤診誤治》、《感染、炎 癥、修復(fù)》等多種核心期刊編委或通訊編委。

膽管疾病；膽囊切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；醫(yī)源性問(wèn)題；膽腸吻合術(shù)

醫(yī)源性膽管損傷并不少見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生在膽囊切除術(shù)中，發(fā)生率為0.3%～0.5%，后果往往較為嚴(yán)重。膽管損傷的并發(fā)癥主要是膽漏、腹腔感染及后期的膽管慢性炎性狹窄。而困擾醫(yī)生和患者的最大問(wèn)題是因膽管狹窄及反流引起的反復(fù)發(fā)作的急性膽管炎和肝內(nèi)膽管結(jié)石。大部分醫(yī)源性膽管損傷在手術(shù)時(shí)即可被發(fā)現(xiàn)而行妥善處理，但一少部分在術(shù)后引起嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)并處理，此時(shí)處理效果通常較差。結(jié)合肖青川醫(yī)師文章，就醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生原因及修復(fù)策略探討如下。

1 術(shù)中哪些情況容易發(fā)生膽管損傷？

膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷的原因不外乎：①解剖變異膽囊管過(guò)短或開(kāi)口于右肝管，或過(guò)度牽拉膽囊而將肝管或膽總管誤認(rèn)為膽囊管予以切斷結(jié)扎；②術(shù)中突發(fā)大出血，盲目鉗夾或縫扎止血；③膽囊局部炎癥重，組織粘連緊密，解剖時(shí)不慎誤傷；④常規(guī)切除膽囊過(guò)程中術(shù)者操作粗疏。對(duì)于膽管損傷的分型，目前國(guó)內(nèi)外多采用Bismuth分型：Ⅰ型發(fā)生在左右肝管匯合部下方，膽管殘端長(zhǎng)度>2 cm；Ⅱ型發(fā)生在左右肝管匯合部以下，近端膽管殘端長(zhǎng)度<2 cm；Ⅲ型發(fā)生在左右肝管匯合部，但左右肝管尚完整相通；Ⅳ型為左右肝管匯合部損傷，左右肝管離斷；Ⅴ型為上述各型損傷合并右副肝管或迷走膽管狹窄。據(jù)膽管損傷形態(tài)可分為部分裂傷、完全斷裂或不規(guī)則損傷，還可合并周?chē)笱軗p傷。

2 如何把握膽管修復(fù)手術(shù)時(shí)機(jī)與策略？

根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)一般將膽管修復(fù)手術(shù)分為緊急膽管修復(fù)手術(shù)、早期手術(shù)、后期手術(shù)。緊急膽管修復(fù)手術(shù)是指術(shù)中或手術(shù)當(dāng)日發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行的膽管修復(fù)手術(shù)；早期手術(shù)是指術(shù)后>24 h發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行的手術(shù)，處理一般以解除梗阻性黃疸和膽漏引流為主；后期手術(shù)是指術(shù)后>6 d發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行的手術(shù)。具體手術(shù)時(shí)機(jī)要看膽管擴(kuò)張程度決定。Bismuth認(rèn)為，在早期膽漏引流后一般需要1個(gè)月以上待膽管擴(kuò)張直徑>10 mm再行修復(fù)手術(shù)為佳。

修復(fù)肝門(mén)部膽管，預(yù)防狹窄的3個(gè)基本原則是：①找出損傷膽管近端的正常黏膜，行黏膜對(duì)合吻合；②采用可吸收縫線間斷縫合吻合；③Roux-en-Y吻合的橋袢長(zhǎng)度要達(dá)70 cm，以減少反流。具體手術(shù)方法取決于膽管損傷的臨床分型和手術(shù)時(shí)機(jī)。在緊急手術(shù)時(shí)，一般損傷的膽管組織水腫不重，可以進(jìn)行對(duì)端吻合+T管引流，T管橫臂應(yīng)超過(guò)吻合口。如損傷靠近左右肝管匯合部或損傷膽管長(zhǎng)度>1 cm，選擇肝管-空腸吻合術(shù)為佳。對(duì)于橫斷的小迷走膽管，如直徑<3 mm，僅引流一個(gè)肝段，可以不重建而直接結(jié)扎。在行肝管-空腸吻合術(shù)時(shí)，對(duì)于Ⅰ型損傷，可以切開(kāi)膽管前壁與空腸吻合；Ⅱ型損傷要切開(kāi)膽管前壁并延伸至左肝管后與空腸吻合；Ⅲ型損傷可能需要切開(kāi)左右肝管前壁與空腸吻合；Ⅳ型損傷需要重建左右肝管匯合部后再與空腸吻合；Ⅴ型損傷除采用上述方法外，還需要將右副肝管或迷走膽管與空腸吻合或結(jié)扎。有關(guān)膽腸吻合口是否需放置支架管及放置時(shí)間問(wèn)題，一直存有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，膽管修復(fù)中，在黏膜對(duì)合好、吻合口直徑>10 mm、未合并肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石等情況下，可以不放置支架管，且支架管放置時(shí)間以≤3個(gè)月為佳。

3 對(duì)本例膽管損傷處理的認(rèn)識(shí)

從肖醫(yī)師報(bào)道的病例看，屬于Ⅱ型膽管損傷，膽管內(nèi)徑為5 mm，術(shù)中發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行緊急修復(fù)手術(shù)。初次手術(shù)后5年無(wú)明顯膽管炎癥狀，應(yīng)該說(shuō)手術(shù)效果不錯(cuò)，如果能用可吸收縫線吻合，術(shù)后放置14號(hào)T管或更細(xì)的引流管，留置時(shí)間短些，可能效果更佳。對(duì)于膽管修復(fù)術(shù)后是否放置T管及T管粗細(xì)和留置時(shí)間長(zhǎng)短既往爭(zhēng)議較多，但目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道學(xué)組對(duì)此問(wèn)題的看法比較統(tǒng)一，認(rèn)為T(mén)管的功能不應(yīng)該追求支撐作用，而是以膽道減壓引流作用為主，因此T管直徑應(yīng)該稍小于膽管直徑并在竇道形成牢固后早期拔除，一般放置6～12周，拔除前應(yīng)行T管造影檢查。從肝移植膽管吻合后膽管并發(fā)癥隨訪數(shù)據(jù)看，在膽管斷端血運(yùn)良好、黏膜對(duì)合吻合較佳的情況下，很多術(shù)者不放置T管作為支架管，術(shù)后膽管狹窄并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)增加。

該患者第2次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口附近有長(zhǎng)度約1.5 cm的膽管狹窄，行狹窄段膽管切除、肝門(mén)部膽管擴(kuò)大成形及膽管-空腸吻合術(shù)，處理得當(dāng)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有明顯的肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后第3年再次因反復(fù)發(fā)作的急性膽管炎而行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝左葉萎縮，行左肝葉切除及右肝管擴(kuò)大成形+膽腸吻合術(shù)，應(yīng)該說(shuō)術(shù)式也是適當(dāng)?shù)?。一般膽管損傷后頻繁發(fā)生的膽管炎及膽管-空腸吻合后的反流性膽管炎，常因吻合口狹窄及肝內(nèi)膽管結(jié)石形成引發(fā)，反過(guò)來(lái)又因結(jié)石形成造成膽管不全性梗阻而加重吻合口狹窄和膽管急慢性炎癥，炎癥感染和結(jié)石?；橐蚬?，促進(jìn)病情發(fā)展。本例為何未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，是因?yàn)樾g(shù)者粗心，還是忽略了膽汁泥沙樣結(jié)石？另外左肝葉萎縮的原因是什么？一般來(lái)說(shuō)，吻合口狹窄引起的膽管炎不應(yīng)該僅影響左肝葉，左肝(尤其是左外葉)萎縮常與門(mén)脈左支或其分支受膽管炎癥累及或其他因素造成該肝段的門(mén)靜脈分支狹窄或閉塞有關(guān)。且萎縮的肝左葉纖維化常提示伴肝內(nèi)膽管結(jié)石，作者如能明示增強(qiáng)CT有關(guān)門(mén)脈左支(矢狀部)閉塞情況及術(shù)中萎縮的左肝葉病理檢查結(jié)果，可能會(huì)更好。

總之，膽管損傷后即使早期修復(fù)效果滿(mǎn)意，但其遠(yuǎn)期效果一般較差。吻合口狹窄和反復(fù)發(fā)作的急性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石，甚至梗阻性黃疸常像夢(mèng)寐一樣糾纏不休。這樣的膽管損傷患者多數(shù)發(fā)生在基層醫(yī)院，但后期絕大多數(shù)在上級(jí)醫(yī)院治療，并且很多患者會(huì)終身與醫(yī)院為伍。該例一直在首診醫(yī)院獲得治療并長(zhǎng)期隨訪值得稱(chēng)道。如何正確處理術(shù)中意外膽管損傷非常重要，但最重要的是要警示所有同道在膽囊膽管手術(shù)中時(shí)刻要想到避免誤傷膽管！

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科

R575.7

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1002-3429(2017)04-0021-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.007

2017-02-05)