李東冬，戴立磊，秦碧勇

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)內(nèi)科2，湖北十堰442000)

認(rèn)知行為療法在老年抑郁癥患者中的應(yīng)用效果

李東冬1，戴立磊2，秦碧勇2

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)內(nèi)科2，湖北十堰442000)

目的探討認(rèn)知行為療法(CBT)對(duì)老年抑郁癥患者臨床癥狀及自殺意念的療效。方法本研究采用病例對(duì)照的研究方法，對(duì)2014年4月至2016年4月在我院住院治療的85例老年抑郁癥有自殺意念的患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組45例，對(duì)照組40例，兩組均給予常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CBT，每周2次，每次1 h，治療8周。分別于治療前、治療4周、治療8周后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和自殺意念自評(píng)量表(SIOSS)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)分并比較。結(jié)果(1)兩組患者在年齡、性別、民族、職業(yè)、有無(wú)配偶、受教育程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；(2)兩組患者治療前HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療4周、8周后兩組患者的評(píng)分均有不同程度的降低，但觀察組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)；(3)兩組患者治療前SIOSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療4周后兩組患者的評(píng)分均有不同程度的降低，但觀察組降低更明顯，主要體現(xiàn)在絕望因子及睡眠因子方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)；隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，8周后差異更明顯，主要體現(xiàn)在絕望因子、睡眠因子及樂(lè)觀因子，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)。結(jié)論CBT治療可以改善老年抑郁癥患者的臨床癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量，降低絕望感，增加樂(lè)觀積極性，從而減輕老年抑郁癥患者的自殺意念，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。

認(rèn)知行為療法；老年抑郁癥；自殺意念；療效

有研究發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥患者中有自殺風(fēng)險(xiǎn)者占60%左右[1]，目前治療抑郁癥臨床癥狀及降低自殺風(fēng)險(xiǎn)主要以藥物治療為主，但老年人由于其特殊的體質(zhì)，常與一些軀體疾病共病[2]，國(guó)外報(bào)道老年抑郁癥的共病率在35%以上[3]，這使得臨床醫(yī)生在藥物的選擇上受到限制，而精神科藥物副作用較大，老年人體質(zhì)又比青中年敏感[4]，因此臨床醫(yī)生在選擇用藥上初始劑量通常較小，從而出現(xiàn)起效慢或難治現(xiàn)象，嚴(yán)重影響預(yù)后及治療依從性[5]。

認(rèn)知行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)是指在臨床問(wèn)診的過(guò)程中對(duì)患者的病史及過(guò)往經(jīng)歷進(jìn)行全面了解，幫助患者識(shí)別不合理的信念，通過(guò)分析改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知模式，指導(dǎo)患者采用一種新的合理的認(rèn)知模式來(lái)分析處理所遇到的事件，進(jìn)而改善心理健康的心理治療方法。CBT治療師可以幫助人們識(shí)別不合理的思維方式和極端的行為舉措，改變患者對(duì)待事件的不良思維方式及行為模式，減少情緒的波動(dòng)，達(dá)到心理康復(fù)的目的[6]。國(guó)外多項(xiàng)研究表明，CBT干預(yù)可以協(xié)助患者認(rèn)識(shí)自身錯(cuò)誤的認(rèn)知，糾正存有自殺意念患者的不良認(rèn)知，從而減輕自殺風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也認(rèn)為CBT療法可以改善青中年抑郁癥患者自殺態(tài)度[9]，而老年人與青中年人處在不同的生理、心理時(shí)期，社會(huì)及家庭角色不同、人生歷程不同、受教育程度不同、工作狀態(tài)不同等，CBT療法對(duì)老年人是否有效仍有待探討。本文旨在明確CBT療法對(duì)老年抑郁癥患者的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究對(duì)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院精神科2014年4月至2016年4月住院老年抑郁癥患者進(jìn)行研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《國(guó)際疾病分類第十版》(The Tenth of International Classification of Diseases，ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)由兩名精神科醫(yī)師明確診斷，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥20分，自殺意念自評(píng)量表(SIOSS)評(píng)分≥12分；(3)年齡60～80歲，男女不限；(4)意識(shí)清楚，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)目前有嚴(yán)重軀體疾病史；(2)其他精神活性物質(zhì)所致抑郁；(3)心因性抑郁；(4)難以溝通、難以配合，不能完成心理評(píng)估患者；(5)中途退出的患者；(6)自殺風(fēng)險(xiǎn)升高，不再適合我院住院治療，需轉(zhuǎn)院進(jìn)行封閉式治療者。本研究入組患者85例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組45例和對(duì)照組40例，兩組患者在性別、年齡、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在治療前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(x-±s，例)

1.2 研究工具(1)一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等。(2)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scales，HAMD)[10]：本研究采用的是24項(xiàng)版本，包括7個(gè)因子：焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、睡眠障礙、絕望感?？偡殖^(guò)35分，可能為嚴(yán)重抑郁；超過(guò)20分，可能是輕度或中等程度的抑郁；如小于8分，可能是沒(méi)有抑郁癥狀。信度：總分r為0.99，各單項(xiàng)分的r為0.78～0.98；效度：真實(shí)性系數(shù)為0.92。(3)自殺意念自評(píng)量表(Self-rating Idea of Suicide Scale，SIOSS)[11]：本量表包括4個(gè)因子：絕望因子、樂(lè)觀因子、睡眠因子、掩飾因子，共26個(gè)條目，均以是或否回答記分；SIOSS總評(píng)分≥12分為有自殺意念，掩飾因子分若≥4分為測(cè)評(píng)不可靠。該量表具有良好的信效度：Cronbach'α=0.86，重測(cè)信度為0.79，結(jié)構(gòu)效度和實(shí)證效度較好。

1.3 實(shí)施過(guò)程所有入組患者在治療前均進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)量表包括HAMD及SIOSS，對(duì)抑郁癥患者的抑郁程度及自殺意念進(jìn)行評(píng)估，兩組均給予常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CBT療法，分別在治療4周后、8周后再次應(yīng)用HAMD和SIOSS量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)其改善情況。

1.4 認(rèn)知行為療法(CBT)由我科兩名CBT治療師及一名臨床護(hù)士組成CBT心理干預(yù)小組。干預(yù)的方法為個(gè)體輔導(dǎo)。在實(shí)施前由責(zé)任護(hù)士告知患者及家屬本研究的目的和意義，取得患者及家屬的同意、積極配合和支持，以確保研究順利進(jìn)行。

第一階段(建立良好人際關(guān)系，全面了解病史及負(fù)性想法)：時(shí)長(zhǎng)：第1～2周，頻率：1 h/次，2次/周。全面了解病史，評(píng)估患者有關(guān)生活事件、人格、家庭、父母養(yǎng)育史及社會(huì)支持情況。向患者介紹抑郁癥的臨床表現(xiàn)及其危害，知曉抑郁癥的發(fā)病率、治療方式及預(yù)后。將CBT療法向患者進(jìn)行介紹，并說(shuō)明CBT療法在抑郁癥治療中的作用，了解患者負(fù)性情緒，樹(shù)立治療信心。第二階段(分析并糾正曲解認(rèn)知模式)：時(shí)長(zhǎng)：第3～6周，頻率：1 h/次，2次/周。了解患者過(guò)往經(jīng)歷的生活事件，在面對(duì)生活事件時(shí)的認(rèn)知模式、情緒反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式?？偨Y(jié)出一般規(guī)律，通過(guò)解釋、分析使患者意識(shí)到自己的不合理的認(rèn)知模式，并鼓勵(lì)患者采用一種積極合理的思維模式替代錯(cuò)誤的認(rèn)知模式，從而改變患者曲解的認(rèn)知模式。第三階段(建立合理認(rèn)知模式)：時(shí)長(zhǎng)：第7～8周，1 h/次，2次/周。采用真實(shí)性檢驗(yàn)、反應(yīng)預(yù)防等方法糾正患者不合理的認(rèn)知模式，指導(dǎo)患者用客觀的想法取代歪曲的認(rèn)知，建立積極的合理的認(rèn)知模式。并指導(dǎo)患者回顧治療過(guò)程中所取得進(jìn)步，重拾信心，增加治療的依從性。

實(shí)施過(guò)程中主管醫(yī)師、護(hù)士、CBT治療師、心理測(cè)評(píng)師等密切關(guān)注患者生命體征及病情變化，若發(fā)現(xiàn)患者自殺意念加重或出現(xiàn)自傷、自殺行為等，及時(shí)向家屬交待病情。由于我科為開(kāi)放式病房，建議家屬前往封閉式精神專科就診，但家屬堅(jiān)決要求在我科住院治療者，囑監(jiān)護(hù)人和陪護(hù)在患者住院期間不間斷的全程24 h監(jiān)護(hù)、履行陪護(hù)職責(zé)。在住院期間由于病情的影響，患者出現(xiàn)自傷、自殺、外跑、出走等意外，醫(yī)院不承擔(dān)由此引起的后果。患者及監(jiān)護(hù)人表示理解并同意我科繼續(xù)治療，并簽字為證。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0-軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)不同時(shí)間重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P?0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的HAMD量表評(píng)分比較兩組患者治療前HAMD量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療4周后HAMD量表評(píng)分都明顯降低，但觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.01)，治療8周后觀察組HAMD量表評(píng)分更低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的HAMD量表評(píng)分比較(x-±s，分)

2.2 兩組患者治療前后的SIOSS量表評(píng)分比較兩組患者治療4周后SIOSS量表總分都明顯降低，但觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05)，主要體現(xiàn)在睡眠因子、絕望因子；治療8周后觀察組總分更低于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.01)，主要體現(xiàn)在睡眠因子、絕望因子及樂(lè)觀因子，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的SIOSS量表評(píng)分比較(x-±s，分)

3 討論

老年與青中年抑郁癥的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及治療方案各有其特點(diǎn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，以軀體疾病為誘因引發(fā)抑郁癥的比例會(huì)增大[12]。在治療方案的選擇上，老年人與青中年患者均已藥物治療為主，但老年人對(duì)抗抑郁藥物的治療效果明顯不如青中年患者[13]。老年人的生理機(jī)能下降，軀體疾病較多，共病率較高[3]。同時(shí)其認(rèn)知功能也會(huì)受到明顯的損害，存在認(rèn)知偏差、曲解認(rèn)知等不合理的認(rèn)知模式，認(rèn)知功能的受損嚴(yán)重影響了老年患者治療的依從性。

CBT療法主要改善患者不合理的認(rèn)知，已經(jīng)廣泛應(yīng)用治療抑郁癥，已有研究發(fā)現(xiàn)CBT治療可以改善兒童、青少年及老年的抑郁情緒[14-15]，也有研究提示CBT治療可以改善青中年患者抑郁情緒及自殺態(tài)度[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)CBT治療也可以改善老年抑郁癥患者抑郁情緒，并且抑郁情緒的改善程度與治療時(shí)間有關(guān)，延長(zhǎng)治療時(shí)間有益于老年患者抑郁情緒的緩解。在自殺意念的治療上，通過(guò)4周的CBT治療，患者的自殺意念便明顯減輕，主要表現(xiàn)為絕望感和睡眠的改善，8周的CBT治療改善更加明顯，與李桂林等[9]對(duì)青中年患者研究相似。抑郁癥最大的風(fēng)險(xiǎn)是自殺，絕望感越強(qiáng)烈自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。認(rèn)知在情感、思維和行為反應(yīng)起著中介作用，引起人們情緒障礙的根本原因并不是事件本身，而是人們對(duì)事件的認(rèn)知[16]。CBT療法通過(guò)改變患者的不合理的思維方式、不良的認(rèn)知模式和極端的行為舉措，建立起合理認(rèn)知模式，采用客觀態(tài)度、合理信念看待事件本身，從而減少情緒的波動(dòng)及極端、異常的行為出現(xiàn)，減輕抑郁癥患者抑郁情緒[17]，降低絕望感，增加積極樂(lè)觀性，而抑郁嚴(yán)重程度與自殺風(fēng)險(xiǎn)成正比[18]，進(jìn)而能夠減輕患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。在抑郁癥患者中，睡眠障礙常見(jiàn)，睡眠障礙發(fā)生與不合理的認(rèn)知模式有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致患者抑郁情緒的波動(dòng)乃至自殺[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)CBT治療，患者的睡眠有所改善，治療時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯，與楊云秀[20]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，CBT聯(lián)合藥物治療也可以明顯改善老年抑郁患者的抑郁程度，降低絕望感，改善睡眠質(zhì)量，從而減輕自殺意念，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐中值得推廣。

[1]徐建芳,李霞,劉宇.老年抑郁癥住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與相關(guān)因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2014,20(13)：1537-1540.

[2]潘小平.與軀體疾病共病影響抑郁癥的臨床治愈[J].中華精神科雜志,2012,45(4)：244-245.

[3]Maurice M,Alan F.Social phobia and depression：prevalence and co-morbidity[J].J Psychosom Res,2010,68(3)：235-243．

[4]Cooper C,Katona C,Lyketsos K,et al.A systematic review of treatments for refractory depression in order people[J].Am J Psychiatry,2011,168(7)：681-688．

[5]Rabheru K.Special issues in the management of depression in olderpatients[J].Can J Psychiatry,2004,49(3 Suppl 1)：41S-50S．

[6]Schneider B.Behavioural therapy of suicidality[J].EurArch Psychiatry Clin Neurosci,2012,2：s123-s128.

[7]Spirito A,Esposito-Smythers C,Wolff J,et al.Cognitive-behavioral therapy for adolescent depression and suicidality[J].Child Adolesc Psychiatr Clin NAm,2011,20(2)：191-204.

[8]Handley TE,Kay-Lambkin FJ,Baker AL,et al.Incidental treatment effects of CBT on suicidal ideation and hopelessness[J].J Affect Disord,2013,151(1)：275-283.

[9]李桂林,陳炯華,張玉琦,等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)抑郁癥患者自殺意念的影響[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(10)：1202-1206．

[10]汪向東,王希林,馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)(增訂版)[M].北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社,1999：217-219.

[11]張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社, 2005：285-287.

[12]謝亮,趙蘭,房亮,等.442例不同年齡段抑郁癥患者的臨床特征及治療回顧性分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,35(9)：1298-1300.

[13]郭琳.首發(fā)老年抑郁癥臨床特點(diǎn)的研究[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué), 2011.

[14]賈秋梅,胡淼.認(rèn)知行為療法聯(lián)合氟西汀治療兒童及青少年抑郁癥的療效[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(2)：27-28．

[15]丁冬紅,何海霞,吳殿龍.認(rèn)知行為療法對(duì)老年抑郁癥的治療作用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(5)：298．

[16]張振蘭,姚紹敏,王嵐,等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)老年抑郁障礙自殺態(tài)度影響的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(18)：1641-1643.

[17]韓麗霞,韓冰.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)抑郁癥的影響[J].中國(guó)康復(fù),2012, 27(2)：102-103.

[18]秦碧勇,戴立磊,汪健,等.抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)與共病數(shù)量、抑郁程度的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(13)：1810-1812.

[19]喻東山,張心保,侯鋼,等.抑郁癥的自殺行為患者的睡眠腦電圖比較分析[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2003,17(4)：284．

[20]楊云秀.認(rèn)知行為治療對(duì)抑郁癥患者抑郁狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的影響[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,24(2)：134-135．

Effect of cognitive behavior therapy in senile depression patients.

LI Dong-dong1,DAI Li-lei2,QIN Bi-yong2.
Department of Rehabilitation1,Department of Neurology2,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000, Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy of cognitive behavior therapy(CBT)on the clinical symptom and suicidal ideation in the treatment of senile depression.MethodsFrom Apr.2014 to Apr.2016,85 patients with senile depression with suicidal ideation were randomized to study group(n=45)and control group(n=40),which were treated with CBT combined with drugs and drugs only,respectively,one hour per time,for eight weeks.The 24-item Hamilton Depression Scales(HAMD)and Self-rating Idea of Suicide Scale(SIOSS)were used to assess the severity of depression and risk of suicide at baseline,4 and 8 weeks after treatment.Results(1)No statistical significance was found at baseline socio-demographic and illness characteristics,including age,gender,nationality,occupation,marriage status,and degree of education(P＞0.05).(2)There was no significant difference in HAMD scores between the two groups at baseline(P＞0.05).HAMD scores in the two groups were decreased 4 weeks and 8 weeks after treatment,and the reduction in the study group was more significant(P?0.05).(3)There was no significant difference in SIOSS scores between the two groups at baseline(P＞0.05).SIOSS scores in the two groups were decreased 4 weeks after treatment, and the reduction in the study group was more significant,mainly reflecting in despair factor and sleep factor(P?0.05). With the extension of treatment time,the difference was more significant 8 weeks after treatment(P?0.01),mainly reflecting in the sleep factor,desperate factor and optimistic factor(P?0.05).ConclusionCBT treatment can improve the clinical symptoms of senile depressions,improve sleep quality,reduce the sense of despair,increase optimism and enthusiasm,and thereby reduce the suicidal ideation of senile depressions.

Cognitive behavior therapy;Senile depression;Suicidal ideation;Effect

R749.4

A

1003—6350（2017）11—1741—04

2016-08-31)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.007

湖北省教育廳人文社科項(xiàng)目(編號(hào)：16Q193)；湖北省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(編號(hào)：B2016500)

秦碧勇。E-mail：717578625@qq.com