陳 洪 孫愛密 管 珊 章惠琴

AMH在評估腹腔鏡單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)前后卵巢儲備功能的價值

陳 洪 孫愛密 管 珊 章惠琴

目的 探討患者血清抗苗勒管激素（AMH）在腹腔鏡下單側(cè)卵巢囊腫剝除手術(shù)前后的變化及其價值。方法 對86例單側(cè)卵巢囊腫患者分別測定術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月的AMH、促卵泡激素（FSH）及雌二醇（E2）水平，同時進(jìn)行竇卵泡計數(shù)（AFC）。結(jié)果 69例完成整個回訪的患者根據(jù)病理類型分為內(nèi)異癥組（39例）和非內(nèi)異癥組（30例）。兩組患者AMH在術(shù)后1、3、6個月均低于術(shù)前水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且內(nèi)異組血清AMH均低于同期非內(nèi)異組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；FSH、E2 及AFC術(shù)后1個月均發(fā)生變化，但在術(shù)后3個月即可恢復(fù)正常。結(jié)論 單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)后卵巢功能受到一定程度損害，且子宮內(nèi)膜異位囊腫更為顯著。AMH對評估卵巢囊腫術(shù)后卵巢儲備功能具有較高的敏感性。

抗苗勒管激素 單側(cè)卵巢囊腫 卵巢儲備功能

卵巢良性囊腫是我國育齡期婦女常見的婦科疾病，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)是治療卵巢囊腫的首選方法，但此方法對患者卵巢造成的影響較大，從而導(dǎo)致患者的卵巢儲備能力下降。葉麗虹等［1］認(rèn)為卵巢性激素主要受雙側(cè)卵巢分泌的影響，而單側(cè)卵巢囊腫對側(cè)完好者單用卵巢性激素評估卵巢儲備具有一定局限性。抗苗勒管激素（AMH）是一種二聚體糖蛋白，是目前外周血中能檢測到的最早的卵泡產(chǎn)生的物質(zhì)。血清AMH可成為卵巢儲備功能評估的敏感度好且特異性高的指標(biāo)［2］。在美國，AMH已用于試管受精（IVF）前評估卵巢儲備功能［3］。本文探討AMH在腹腔鏡下單側(cè)卵巢囊腫剝除手術(shù)前后的變化及其價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年7月至2015年12月本院就診并進(jìn)行腹腔鏡下單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)卵巢囊腫且無其他合并癥，無慢性病史及不良嗜好，術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果為良性卵巢囊腫，既往月經(jīng)周期規(guī)律（28～35d）。排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢手術(shù)史，多囊卵巢綜合征患者，卵巢早衰患者，術(shù)前3個月曾使用激素治療或口服避孕藥史，疑似或確診為卵巢惡性囊腫。本項目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 術(shù)前對患者進(jìn)行經(jīng)陰道B超檢查以明確囊腫位置、大小、數(shù)量，同時進(jìn)行竇卵泡計數(shù)（AFC）。同時在月經(jīng)第3天空腹抽血用于血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素及AMH檢查。手術(shù)時間選擇患者月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)進(jìn)行。全身麻醉下行腹腔鏡囊腫剝除手術(shù)，術(shù)中盡量使用縫線結(jié)扎止血，避免過多使用電凝，并用可吸收縫線連續(xù)縫合使卵巢成型，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)病理類型分為內(nèi)異癥組（50例）和非內(nèi)異癥組（36例），所有患者術(shù)后均未使用藥物治療。術(shù)后首次月經(jīng)、第3、6次月經(jīng)進(jìn)行回訪評估卵巢儲備功能，回訪時于月經(jīng)第3天空腹抽血檢測AMH、內(nèi)分泌激素水平并進(jìn)行AFC。

1.3 AMH及基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素測定 AMH測定采用美國DSL公司Active müllerian-inhibiting substance/AMH ELISA kit（Diagnostic Systems Laboratories）試劑盒檢測，操作根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行。患者基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素測定采用貝克曼庫爾特公司DXI800型全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。比較術(shù)前與術(shù)后卵巢儲備功能標(biāo)志物的變化用單因素重復(fù)測量方差分析。計量資料用（x±s）表示，用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 86例患者由于依從性、妊娠等原因失訪17例（內(nèi)異癥組11例，非內(nèi)異癥組6例），失訪率19.8%，共69例完成回訪，其中內(nèi)異癥組39例，非內(nèi)異癥組30例。兩組患者在年齡，BMI及月經(jīng)周期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間上非內(nèi)異癥組明顯早于內(nèi)異癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

2.2 患者術(shù)后不同卵巢儲備功能標(biāo)志物變化情況 見表2。

表2 單側(cè)卵巢囊腫剝除手術(shù)前后不同卵巢儲備功能標(biāo)志物變化（x±s）

3 討論

卵巢囊腫是一種女性常見病，主要包括卵巢單純囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、漿液性囊腫、成熟性畸胎瘤等。目前，國內(nèi)外治療卵巢囊腫的首選手術(shù)方式是腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，而手術(shù)破壞卵巢功能已成為共識。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后引起卵巢功能下降的原因包括：（1）卵巢囊腫本身壓迫甚至破壞正常卵巢組織，術(shù)前已對卵巢功能造成一定損害，特別是卵巢內(nèi)異癥囊腫，其侵蝕性生長的特性使囊腫多與周圍組織粘連，導(dǎo)致囊壁與卵巢皮質(zhì)致密粘連，界限不清，在剝除時更易導(dǎo)致卵泡的丟失［4］。（2）卵巢組織血供豐富，易發(fā)生術(shù)中出血，手術(shù)中不可避免的使用能量器械止血極易造成卵巢組織熱損傷，過度破壞卵巢皮質(zhì)使卵泡大量丟失，而卵巢的縫合止血亦可引起卵巢缺血缺氧，另外手術(shù)對卵巢炎性介導(dǎo)的損傷亦不可忽略，且卵巢囊腫剝除術(shù)中囊壁剝除本身可導(dǎo)致部分卵巢組織丟失，從而導(dǎo)致卵巢儲備功能下降［5］。

目前常用的評估卵巢儲備的指標(biāo)主要有FSH、抑制素B（INH-B）和E2，INH-B和E2是在FSH的刺激下由竇卵泡分泌的，同時通過性腺軸的反饋抑制FSH分泌。卵泡池的耗竭致血清INH-B和E2的下降和FSH的升高。這3個指標(biāo)的變化是相互依賴而非獨立的，但變化發(fā)生的較晚，且敏感性不足，不能準(zhǔn)確反映卵巢儲備功能的變化。利用經(jīng)陰道超聲獲得AFC是傳統(tǒng)的評估卵巢功能手段，但受觀察者主觀性評估及不同原因致使卵巢顯示不清的限制，觀察到的卵泡數(shù)量也不能反映其真實狀態(tài)［6］。

AMH是由女性卵巢早期生長卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，其表達(dá)程度最強的場所為直徑＜4mm的竇前卵泡及小竇卵泡，AMH水平隨著卵泡直徑不斷提升而下降，AMH水平在卵泡直徑＞8mm時基本為零［7］。AMH的這種表達(dá)方式表明其在原始卵泡募集和優(yōu)勢卵泡選擇上有重要的作用。AMH的合成和分泌不受嚴(yán)格的反饋調(diào)控，而是由其本身的基因表達(dá)所決定的，同時AMH具有不受避孕藥等藥物作用影響的特性，不會因優(yōu)勢卵泡或卵巢腫瘤的遮擋而影響檢測［8］，這表明在月經(jīng)周期的任意階段均可檢測到穩(wěn)定的AMH水平。而其他基礎(chǔ)性腺激素需要在患者早卵泡期即月經(jīng)第2～3天測定而具有一定的局限性。這也使AMH在評價卵巢儲備能力方面具有非常高的敏感度和可靠性，預(yù)示AMH可以作為一個卵巢儲備功能評估的直接標(biāo)志物。

Alborzi等［9］報道，在進(jìn)行卵巢囊腫手術(shù)后，血清AMH在術(shù)后第1、3、9個月顯著降低。Chang等［10］報道血清AMH在卵巢囊腫剝除術(shù)后1周至3個月穩(wěn)定上升，3個月后恢復(fù)至術(shù)前水平的65%，這提示卵巢儲備功能可以部分恢復(fù)。有研究［11］認(rèn)為，雙側(cè)卵巢囊腫患者因無正常卵巢的代償，術(shù)后所受到的損傷更大，甚至可能導(dǎo)致卵巢早衰，而對于只存在單側(cè)卵巢囊腫患者，非手術(shù)側(cè)卵巢未受到破壞，在一定程度可代償受損卵巢的功能。本資料中，無論是內(nèi)異癥組還是非內(nèi)異癥組，術(shù)后AMH、E2及AFC均較同組術(shù)前下降，而FSH水平上升，提示單側(cè)卵巢囊腫在術(shù)后還是受到一定程度的損壞，而內(nèi)異癥組中在術(shù)后首次月經(jīng)時上述指標(biāo)變化較非內(nèi)異癥組更為明顯，這也提示內(nèi)異癥組患者術(shù)后卵巢功能破壞更為嚴(yán)重。推測可能原因：卵巢內(nèi)異囊腫與周圍組織發(fā)生粘連，引起囊壁同卵巢皮質(zhì)的界限不明顯，在手術(shù)實施過程更容易引起竇卵泡丟失，從而導(dǎo)致竇卵泡生成AMH的能力減退，AMH量的減少加快原始卵泡的募集以及消耗，形成一系列的惡性循環(huán)，從而造成內(nèi)異癥患者的卵巢功能發(fā)生下降。另外，卵巢囊壁粘連部位更容易出血，而任何止血措施均有可能對卵巢功能造成影響。術(shù)后對兩組血清AMH同期進(jìn)行比較，內(nèi)異癥組AMH下降更為明顯，且恢復(fù)速度較非內(nèi)異癥患者慢，這也提示內(nèi)異囊腫患者卵巢功能的保護(hù)需要更密切的關(guān)注，此現(xiàn)象同Biscaldi等學(xué)者研究報道一致［12］。術(shù)后6個月內(nèi)，傳統(tǒng)的卵巢儲備功能標(biāo)志物基礎(chǔ)FSH、E2及AFC在兩組中基本恢復(fù)同組術(shù)前水平，而兩組患者AMH雖均呈上升趨勢但仍未恢復(fù)至術(shù)前水平，這表明AMH對于卵巢儲備功能預(yù)測的敏感性要高于傳統(tǒng)標(biāo)志物。

綜上所述，卵巢儲備功能在單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)后下降，且術(shù)后半年仍不能恢復(fù)至術(shù)前水平。血清AMH是一項敏感的卵巢儲備標(biāo)志物，可提高卵巢儲備功能異常的早期診斷率，同時也為恢復(fù)正常卵巢儲備的早期干預(yù)提供新的依據(jù)。

［1］ 葉麗虹, 方雅琴, 田國琴, 等. 腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)聯(lián)合使用GnRH-a對卵巢儲備功能的影響. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2014, 13(3), 171-174.

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Objective To explore the value of serum anti-Müllerian hormone（AMH）to evaluate the ovarian reserve function in women with unilateral ovarian benign cyst before and after laparoscopic ovarian cystectomy. Methods A total of 86 women with unilateral ovarian cyst underwent laparoscopic cystectomy were included. Serum AMH，F(xiàn)SH，E2 levels and AFC before and after surgery were detected. Results A total of 69 cases were divided into endometriosis group（39 cases）and non-endometriosis group（30 cases）according to the pathology completed the study. At the fi rst month，third month and sixth month after the surgery，serum AMH levels were lower with statistical signif i cance when compared to that before surgery（P＜0.05），and AMH levels in endometriosis group were lower with statistical signif i cance when compared with that in non-endometriosis group. At the third month after the surgery，serum FSH and E2 levels and antral follicles returned to their original condition. Conclusion Ovarian reserve function is damaged in unilaterally laparoscopic ovarian cystectomy，especially for the endometrial cyst. AMH has a high sensitivity in evaluation of ovarian reserve function.

Anti-Müllerian hormone Ovarian cyst Ovarian reserve function

317100 浙江省三門縣人民醫(yī)院