李妲

【摘要】 目的：比較膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡下取石術(shù)與開腹手術(shù)的臨床效果。方法：選取于2011年1月-2016年9月本院收治的膽總管結(jié)石患者125例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組62例患者采取傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)，研究組63例患者采取腹腔鏡下取石術(shù)。比較分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后排氣時間和住院時間，以及結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率和治療總有效率。結(jié)果：研究組患者的術(shù)中出血量（84.36±12.51）mL、手術(shù)時間（76.39±3.14）min、切口長度（3.43±0.27）cm、術(shù)后排氣時間（9.12±1.65）h及住院時間（7.28±1.64）d均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且研究患者的結(jié)石清除率為95.24%、治療總有效率為98.41%均高于對照組的82.26%、88.71%，并發(fā)癥的發(fā)生率4.76%低于對照組的17.74%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下取石術(shù)應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者，不僅能夠減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)和住院時間，同時具有結(jié)石清除率高和并發(fā)癥低的特點(diǎn)，是一種創(chuàng)傷輕微、安全有效的手術(shù)治療方式。

【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡； 開腹手術(shù)； 臨床效果

Comparative Study of Laparoscopic Lithotripsy and Open Surgery in the Treatment of Choledocholithiasis/LI Da.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：046-049

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of laparoscopic lithotripsy and open surgery in patients with choledocholithiasis.Method：From January 2011 to September 2016，125 patients with choledocholithiasis treated in our hospital were divided into two groups according to the random number table method，62 patients in control group were taken open surgery，63 patients in study group were taken laparoscopic lithotripsy.The intraoperative blood loss，operation time，incision length， postoperative exhaust time and hospitalization time，stone clearance rate， complication occurrence rate and total effective rate of two groups were compared and analyzed.Result：The study groups intraoperative blood loss was （84.36±12.51）mL，operation time was （76.39±3.14）min，incision length was （3.43±0.27）cm，postoperative exhaust time was （9.12±1.65）h and hospitalization time was （7.28±1.64） days，were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The study groups stone clearance rate was 95.24%，the total effective rate was 98.41%，both were higher than those of the control group（82.26%，88.71%），the complication occurrence rate of study group was 4.76%，lower than that of the control group（17.74%），the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic lithotripsy for patients with common bile duct stones，can not only reduce the intraoperative bleeding，shorten the operation and hospitalization time，but also has high stone clearance rate and low complication occurrence rate，which is a mini-invasive，safe and effective operation method.

【Key words】 Common bile duct stones； Laparoscopic； Open surgery； Clinical effect

First-authors address：Affiliated Hospital of Yangzhou University，Yangzhou 225012，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.012

膽總管結(jié)石是臨床常見的膽道疾病，結(jié)石多發(fā)于膽總管中下段部位[1]，由于結(jié)石的累積增多變大和膽總管的擴(kuò)張，經(jīng)常出現(xiàn)結(jié)石上下移動，甚至累及肝總管，而膽總管結(jié)石疾病的實(shí)質(zhì)是包含肝總管在內(nèi)的整體肝外膽管內(nèi)發(fā)生的所有結(jié)石疾病。膽總管結(jié)石根據(jù)來源總體分為原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)石[2]，區(qū)別在于前者是在膽總管直接形成或在肝總管形成下降至膽總管的結(jié)石，后者是在膽囊內(nèi)形成經(jīng)膽管移動至膽總管的結(jié)石，我國的膽總管結(jié)石患者大多數(shù)為原發(fā)性，主要為膽色素鈣結(jié)石[3]。根據(jù)相關(guān)臨床報(bào)道[4]，我國膽總管結(jié)石的平均發(fā)病率可達(dá)10%以上，福建、山東和江西等地的發(fā)病率高達(dá)30%左右，這與生活環(huán)境、飲食因素和膽道感染密切相關(guān)。目前研究認(rèn)為，關(guān)于膽總管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制主要是膽汁淤積、膽道寄生蟲病所致，患者病情的嚴(yán)重程度取決于膽管的梗阻和感染情況，多數(shù)患者上腹絞痛，在發(fā)病24 h后出現(xiàn)黃疸癥狀，如果結(jié)石不能排除并且不斷增長，疼痛和黃疸會高頻反復(fù)發(fā)作[5]。治療膽總管結(jié)石的根本目的是清除結(jié)石、解除梗阻，以保證膽道通暢、預(yù)防感染[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新，微創(chuàng)手術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于外科手術(shù)中，其具有對機(jī)體傷害小、術(shù)后恢復(fù)快等治療優(yōu)勢，得到了眾多醫(yī)學(xué)專家的認(rèn)可，腹腔鏡在治療各種外科疾病中已經(jīng)取得了卓越成效，成為臨床治療膽總管結(jié)石的重要方式[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選出2011年1月-2016年

9月于本院診治的125例膽總管患者。（1）病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高；

②血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高；③MRCP檢查可見膽總管內(nèi)結(jié)石；④患者情況良好具備手術(shù)條件[8]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管囊腫、溶血性黃疸的患者；②傳染性肝病、胰腺炎及急性膽囊炎患者；③寄生蟲病患者；④凝血功能障礙者；⑤腫瘤患者；⑥妊娠期或哺乳期女性[9]。入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組采取開腹手術(shù)，共有62例患者，其中男28例，女34例，平均年齡（30.68±5.27）歲，平均病程（6.53±2.04）年，膽總管平均直徑（16.23±4.19）mm；研究組采取腹腔鏡下取石術(shù)，63例患者中，男31例，女32例，平均年齡（28.05±3.84）歲，平均病程（5.92±1.73）年，膽總管平均直徑（16.25±4.26）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 治療方法 對照組患者全麻后采取開腹切開膽總管取石術(shù)，取患者右上腹肋緣下斜切口，待膽管暴露位置滿意后進(jìn)行肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器的常規(guī)探查，膽總管結(jié)束部位切口，以取石鉗將內(nèi)部結(jié)石取出，放入纖維膽道鏡直視判斷無殘留結(jié)石后，用F10號導(dǎo)尿管，從乳頭進(jìn)入十二指腸并注入約10 mL的0.9%氯化鈉注射液，確認(rèn)膽道通暢無狹窄后常規(guī)逐層關(guān)腹。研究組患者采用腹腔鏡下切口膽總管取石術(shù)，全麻氣管插管，人工氣腹成功建立后，以四孔法進(jìn)行，三角暴露膽囊，將膽總管前部與漿膜分離，以充分暴露膽總管和肝總管為宜，膽總管前腹膜切開，縱向下行切開膽總管1.5 cm左右，將導(dǎo)尿管置于膽總管下段及左右肝管內(nèi)，將生理鹽水加壓進(jìn)行管內(nèi)沖洗，體積較小的結(jié)石可被沖洗出來，較大結(jié)石以取石鉗取出，纖維膽道鏡觀察結(jié)石取凈為止，縫合膽管，注水試驗(yàn)檢驗(yàn)縫合是否嚴(yán)密。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、切口長度和住院時間，同時分析患者的結(jié)石清除情況和術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況，包括切口感染、膽道出血、膽漏及腹腔積液。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照中華外科學(xué)會膽道外科組學(xué)對膽總管結(jié)束治療效果進(jìn)行療效判斷[10]，治愈：所有不適臨床癥狀消失，膽總管內(nèi)結(jié)石全部清除，無并發(fā)癥出現(xiàn)；顯效：大部分臨床癥狀消失，結(jié)石清除90%以上；有效：臨床癥狀有所改善，結(jié)石清除70%以上，有并發(fā)癥情況；無效：病情加重，結(jié)石再次復(fù)發(fā)，并發(fā)癥出現(xiàn)情況較重。總有效=治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、切口長度及住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較 研究組患者的結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而切口感染、膽道出血發(fā)生情況均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療有效率比較 經(jīng)過不同方式手術(shù)取石后，兩組患者的臨床癥狀及結(jié)石情況均有所改善，研究組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

根據(jù)多項(xiàng)研究報(bào)道，全球膽總管結(jié)石患者的發(fā)病率占膽結(jié)石疾病的15%～25%，而我國的膽總管患者占全部膽結(jié)石患者的5%～29%，其中女性患者是男性患者的1～1.9倍[11-12]。膽總管結(jié)石的疾病的病理改變主要為膽道發(fā)生梗阻，造成膽道內(nèi)感染和肝實(shí)質(zhì)性損害[13]，破壞包括肝膽管的擴(kuò)張、膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄，膽管壁增厚及周圍纖維組織發(fā)生慢性炎癥細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重患者肝部出現(xiàn)纖維化萎縮和功能衰竭[14]；同時膽道感染患者極易出現(xiàn)膽源性膿毒血癥、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[15-16]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有2%～9%的膽總管結(jié)束患者在治療后可誘發(fā)肝膽管癌癥[17]。在20世紀(jì)90年代初，第一例腹腔鏡下膽道手術(shù)的成功報(bào)道后，許多臨床醫(yī)生嘗試采用這種微創(chuàng)技術(shù)治療膽結(jié)石患者，并且逐步取得了理想的治療效果，尤其是在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，提高手術(shù)效率方面有理想的成效[18-19]。本研究針對膽總管結(jié)石患者采取不同的術(shù)式進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腹腔鏡下取石術(shù)的研究組患者術(shù)中出血量手術(shù)時間及切口長度均明顯優(yōu)于采用開腹治療的對照組患者，并且具有較高的結(jié)石清除率和治療有效率，較少出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。這與腹腔鏡取石術(shù)本身的術(shù)式特點(diǎn)有關(guān)，微創(chuàng)介入免去了切開縫合皮膚組織的過程，并且切口較小，能夠減少出血和手術(shù)時間，手術(shù)面積小，不造成機(jī)體功能損傷，利于患者康復(fù)，節(jié)約醫(yī)療資源[20-21]。研究同時發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下取石術(shù)的結(jié)石清除率較高，并不低于比完全暴露病變部位的開腹手術(shù)，且并發(fā)癥出現(xiàn)的情況比較少見，可減輕患者術(shù)后痛苦。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡下取石術(shù)，具有結(jié)石清除徹底、創(chuàng)傷性小、安全性高的臨床治療優(yōu)勢，是值得臨床廣泛推廣的理想術(shù)式。然而，腹腔鏡技術(shù)完全取代開腹手術(shù)并不能馬上實(shí)現(xiàn)，仍需要臨床醫(yī)師不斷地鉆研和努力，以為患者帶來更多治療新希望。

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（收稿日期：2017-03-08） （本文編輯：程旭然）