王音+張斌

[摘要] 目的 分析急性失代償期心力衰竭老年患者的近期預(yù)后情況及其影響因素。 方法 回顧性分析2014年1月～2016年12月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性失代償心力衰竭的老年（≥60歲）患者135例的臨床資料。根據(jù)近期預(yù)后情況將患者分為兩組，未發(fā)生不良心血管事件的對(duì)照組及發(fā)生不良心血管事件的觀察組。比較兩組患者的一般臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析急性失代償期心力衰竭患者發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 135例患者中，65例（48.15%）發(fā)生了不良心血管事件，70例（51.85%）患者未發(fā)生不良心血管事件。兩組患者的性別、血壓、病因及肌酸激酶同工酶、血尿素氮（BUN）水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而年齡、體重指數(shù)（BMI）、NYHA分級(jí)、血肌酐（Scr）、腎小球?yàn)V過率（GFR）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、BMI>35 kg/m2、LVEF<50%、NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)、NT-proBNP>3600 pmol/L是老年急性失代償心力衰竭患者合并不良心臟事件的危險(xiǎn)因素（OR = 2.198、1.647、3.887、3.542、2.239，P < 0.05）；相關(guān)性分析結(jié)果示，NT-proBNP與年齡、BMI無相關(guān)性（P > 0.05），NT-proBNP與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)（r = 0.546，P < 0.05），而與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r = -0.423，P < 0.05）。 結(jié)論 高齡、肥胖、NYHA分級(jí)Ⅳ、低LVEF及高NT-proBNP水平是老年急性失代償心力衰竭患者預(yù)后的影響因素，且NYHA分級(jí)、LVEF與NT-proBNP有明顯的相關(guān)性，因此對(duì)于高NYHA分級(jí)、低LVEF的患者，應(yīng)予以高度重視。

[關(guān)鍵詞] 老年；急性失代償；心力衰竭；預(yù)后；不良心臟事件；影響因素

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（b）-0052-04

[Abstract] Objective To analyze the recent prognosis of patients with acute decompensated heart failure and its influencecing factors. Methods From January 2014 to December 2016， in Traditional Chinese Medicine Hospital of Baoji City， the clinical data of elderly 135 patients （≥ 60 years） with acute decompensated heart failure were retrospectively analyzed， they were divided into two groups according to the prognosis： patients without adverse event were as the control group and patients with adverse event were as the observation group. The clinical data of patients in the two groups were compared； the influencing factors of prognosis were analyzed by multi-factor Logistic regression analysis； the Spearman rank correlation coefficient analysis was used to analyzed the correlation between the risk factors of major adverse cardiovascular events and level of NT-proBNP. Results There were 65 patients （48.15%） with adverse event and 70 patients （51.85%） without adverse event among 135 patients. There was no statistically significant difference in the sex， blood pressure， pathogenesis， CK-MB and pathogenesis of patients between the two groups （P > 0.05）； the age， BMI， NYHA classification， serum creatinine， GFR， LVEF， NT-proBNP， cTnI and level of NSE of patients in the two groups had statistically significant differences （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that the multiple factors， age≥70 years， BMI>35 kg/m2， NYHA class Ⅳ， LVEF <50%， NT-proBNP>3600 pmol/L were the influence factors of major adverse cardiovascular events in elderly patients with acute decompensated heart failure （OR = 2.198， 1.647， 3.887， 3.542， 2.239， P < 0.05）. Conclusion Age， obesity， NYHA classification Ⅳ， lower LVEF and higher level of NT-proBNP is the influencecing factors of the recent prognosis of elderly patients with acute decompensated heart failure，and NYHA classification， LVEF has obvious correlation with the NT-proBNP，so the clinical should pay attention to these patients who with higher NYHA classification and lower LVEF.

[Key words] Elderly； Acute decompensated； Heart failure；Prognosis； Major adverse cardiovascular events； Influencecing factors

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量降低、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫或組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，臨床上以左心衰竭最為常見。根據(jù)不同的病理生理及發(fā)作時(shí)間可以分為新發(fā)生的AHF、急性失代償性心力衰竭和晚期或終末期心力衰竭，其中急性失代償性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）約占心力衰竭住院患者的75%，通常是在原有慢性HF的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性失代償而發(fā)生的[1]。目前，已有大量關(guān)于AHF不良預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)的研究，然后大多數(shù)研究[2-3]均顯示的預(yù)測指標(biāo)的特異性并不高，如血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、低鈉血癥、肌鈣蛋白水平升高等。研究顯示[1，4-6]，腦鈉肽前體（N-terminal-probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）為反映心室功能不良的靈敏指標(biāo)，在心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估中具有重要作用，是患者死亡及再次入院的重要預(yù)測因素。目前，采用NT-proBNP評(píng)估老年心力衰竭不良預(yù)后研究報(bào)道較多，且而關(guān)于其他指標(biāo)的研究卻很少。本文回顧性分析寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的135例老年急性失代償心力衰竭患者的臨床資料，分析患者的預(yù)后情況及其影響因素，從而為提高老年心力衰竭患者生存率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2016年12月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性失代償心力衰竭的老年患者135例的臨床資料。根據(jù)近期（3個(gè)月內(nèi)）預(yù)后情況將患者分為兩組未發(fā)生不良心血管事件的對(duì)照組及發(fā)生不良心血管事件的觀察組。不良心臟事件診斷標(biāo)準(zhǔn)：心源性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、反復(fù)發(fā)作心絞痛住院、心力衰竭住院、冠脈血運(yùn)重建及其他原因死亡情況等再次住院。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2014版中國心力衰竭診斷和治療指南》[7]中關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③美國心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；④臨床資料完整；⑤知情同意并簽署知情書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心包炎、先天性心臟?。虎趪?yán)重肝功能衰竭者、惡性腫瘤者；③甲亢、甲減等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。④嚴(yán)重肝腎疾病、貧血、血液系統(tǒng)疾病及近期輸血者等；⑤自身免疫疾病、急性創(chuàng)傷、急慢性感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病者；⑥有明顯肝或腎臟原發(fā)疾病的心力衰竭患者；⑦住院時(shí)間<48 h者，隨訪期間失訪、隨訪間隔>1個(gè)月、隨訪<3個(gè)月者。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、NYHA分級(jí)、病因等一般資料，觀察BUN、Scr、腎小球?yàn)V過率（GFR）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、NT-proBNP、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、肌鈣蛋白I（cTnI）水平，統(tǒng)計(jì)兩組年齡（<70歲、≥70歲）、體重指數(shù)（<25 kg/m2、25～35 kg/m2、>35 kg/m2）、Scr>133 mmol/L、GFR<90 mL/（min·1.73 m2）、LVEF<50%、NT-proBNP>3600 pmol/L、cTnI<3 μg/L患者占比；分析老年急性失代償心力衰竭患者合并不良心臟事件的各影響因素與NT-proBNP的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多因素回歸分析老年急性失代償心力衰竭患者合并不良心臟事件的影響因素；采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較情況

135例患者中，65例（48.15%）發(fā)生了不良心血管事件，其他70例（51.85%）患者未發(fā)生不良心血管事件。合并不良事件組年齡平均為（69.89±16.51）歲，無不良事件組年齡平均為（65.58±15.64）歲。兩組患者男性占比、血壓、病因、血BUN、CK-MB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者的年齡（<70、≥70歲）、體重指數(shù)（<25 kg/m2、25～35 kg/m2、>35 kg/m2）、NYHA分級(jí)、Scr> 133 mmol/L、GFR<90 mL/（min·1.73m2）、LVEF<50%、NT-proBNP>3600 pmol/L、cTnI<3 μg/L患者占比及NSE水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表1。

2.2 患者合并不良心臟事件的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示年齡、體重指數(shù)、NYHA分級(jí)、血BUN、Scr、GFR、LVEF、NT-proBNP、NSE與老年急性失代償心力衰竭患者合并不良心臟事件有關(guān)，對(duì)其進(jìn)行Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、體重指數(shù)>35 kg/m2、NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)、LVEF<50%、NT-proBNP>3600 pmol/L是老年急性失代償心力衰竭患者合并不良心臟事件的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 各影響因素與NT-proBNP的相關(guān)系分析

Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示： NT-proBNP與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)（r = 0.546，P < 0.05），而與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r = -0.423，P < 0.05）。

3 討論

ADHF是導(dǎo)致心血管疾病患者住院和死亡的最主要原因之一，常發(fā)生在高齡老年住院患者中，由于老年患者多合并各種疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓病、肺心病、心律失常等，且這類疾病往往是導(dǎo)致心力衰竭的重要原因或直接病因，因此心力衰竭患者的癥狀并不典型，且老年心力衰竭患者多起病急、病情重，常常導(dǎo)致心源性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、反復(fù)發(fā)作心絞痛住院等不良心血管事件。因此，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估老年患者的預(yù)后與診斷同等重要。目前，臨床上通常根據(jù)患者的病史和體格檢查結(jié)果去判斷患者心臟的危險(xiǎn)因素和心功能狀況，但還需同時(shí)考慮其發(fā)病原因及合并癥，如糖尿病、高血壓病、腎功能不全以及肺部疾病，這些因素均可影響患者的預(yù)后[8-9]，因此尋找可以有效評(píng)估患者預(yù)后的臨床指標(biāo)尤為重要。

NT-proBNP是由前BNP分解成無活性的N端前BNP，NT-proBNP為反映心室功能不良的靈敏指標(biāo)，在心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估中具有重要作用，是終點(diǎn)事件（死亡與再次人院）重要預(yù)測因NT-proBNP是反映心室功能不良敏感而特異的指標(biāo)，對(duì)SHF的診斷有重要意義，因而臨床上已應(yīng)用NT-pmBNP作為SHF的診斷生化標(biāo)志物[10-13]。本此研究也發(fā)現(xiàn)，不良預(yù)后患者的NT-proBNP水平明顯高于預(yù)后較好的患者。有研究發(fā)現(xiàn)，急性失代償性心力衰竭是原發(fā)疾病突然加重，病情危急，病死率高，是心力衰竭患者再住院的主要原因[14-17]，分析本研究對(duì)象的原發(fā)病，以高血壓病和冠心病最為常見。Asano等[18]研究還發(fā)現(xiàn)，NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)患者與年齡≥75歲、女性、缺乏特發(fā)性擴(kuò)張型病因、保留EF具有較高住院死亡率相關(guān)，因此在評(píng)估NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)患者住院死亡率時(shí)應(yīng)考慮這些因素。本次研究對(duì)兩組患者的NYHA分級(jí)情況進(jìn)行了分析，所有患者NYHA分級(jí)均為Ⅲ級(jí)及以上，其中觀察組中NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)者占比明顯高于對(duì)照組。

此外，本研究結(jié)果還ADHF患者的預(yù)后與其性別、血壓、病因及血BUN、CK-MB水平無明顯關(guān)系，而與患者的年齡、體重指數(shù)、NYHA分級(jí)、腎功能、LVEF、NT-proBNP、cTnI及NSE水平存在一定的關(guān)系。趙立杰等[19]的研究結(jié)果也顯示，NSE水平隨NYHA分級(jí)增大而升高，且NSE水平越高，LVEF越低，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、NT-proBNP及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平越高，提示血清NSE濃度與急性失代償心力衰竭患者NYHA分級(jí)嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。因此本次研究也對(duì)這些因素進(jìn)行了回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、BMI>35kg/m2、NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)、LVEF<50%、NT-proBNP>3600 pmol/L是老年急性失代償心力衰竭患者合并不良心臟事件的危險(xiǎn)因素，鑒于目前大量研究已經(jīng)肯定了NT-proBNP在急性失代償心力衰竭中的應(yīng)用價(jià)值[20-21]，本研究還發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)，而與LVEF呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，高齡、肥胖、NYHA分級(jí)Ⅳ、高LVEF及NT-proBNP水平是老年急性失代償心力衰竭患者并發(fā)不良心臟事件的危險(xiǎn)因素，且NYHA分級(jí)、LVEF與NT-proBNP有明顯的相關(guān)性，對(duì)于這類患者，臨床上應(yīng)予以高度重視。

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（收稿日期：2017-02-13 本文編輯：蘇 暢）