李金美 吳寂禎

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高雄老年人長期照顧跨域治理之創(chuàng)新思維——以長期照顧人力培育為例

李金美1,2吳寂禎1

1.高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)中和紀(jì)念醫(yī)院 2.中山大學(xué)公共事務(wù)管理研究所(高雄市)

治理與跨域是公共事務(wù)與管理科學(xué)所面對的核心課題領(lǐng)域。如何清晰界定復(fù)雜結(jié)構(gòu)課題案例已成當(dāng)務(wù)之急，跨域治理乃在于個體的認(rèn)知本質(zhì)與群體的行為現(xiàn)象如何在不同條件下兼顧連結(jié)。該文以高齡化社會相當(dāng)重視的長期照顧（簡稱“長照”）政策課題為案例，嘗試從長照治理系統(tǒng)之觀點解構(gòu)，參考美國公共事務(wù)學(xué)術(shù)專業(yè)的領(lǐng)域界定與發(fā)展經(jīng)驗，提出公共事務(wù)管理參考架構(gòu)，并借助應(yīng)用心理學(xué)整合描述性的認(rèn)知判斷分析，作為解讀個體認(rèn)知與群體互動的理論基礎(chǔ)，并參照研究結(jié)論應(yīng)較可對應(yīng)涵蓋治理結(jié)構(gòu)，初探建構(gòu)長照治理系統(tǒng)之治理框架，以作為簡化普及理解與操作長照治理與公共事務(wù)的參照基礎(chǔ)，以供有關(guān)單位參考。

長期照顧治理 跨域治理 判斷決策 治理結(jié)構(gòu)

1 概述

1.1 高齡社會之人口結(jié)構(gòu)與家庭結(jié)構(gòu)功能改變

隨著社會變遷與醫(yī)療科技的進(jìn)步，臺灣整體人口結(jié)構(gòu)快速趨向高齡化，即將邁入高齡社會（Aged Society）①。臺灣人口高齡化速度近年加快，2010年，65歲以上比率約為整體人口的10%，預(yù)計2025年將突破20%。隨著老年人口快速成長，慢性病與功能障礙的盛行率將急劇上升，相對的失能人口也將大幅增加。失能者長期照顧需求甚高，伴隨著社會形態(tài)與家庭結(jié)構(gòu)的改變，家庭的照顧功能逐漸式微，使得臺灣個人與家庭的照顧壓力日益加重。因此，在臺灣逐漸步入高齡社會的過程中，人口老化的問題將嚴(yán)重影響包括經(jīng)濟(jì)產(chǎn)能、財政稅收、長照保健、社福支出、退休資金籌措等經(jīng)濟(jì)和社會領(lǐng)域問題。提供適宜的長期照顧（本文簡稱“長照”）政策，是有關(guān)部門難以推辭的工作，亦是重大的工作目標(biāo)。

1.2 長期照顧人力資源培訓(xùn)發(fā)展與人才留任

長期照護(hù)政策是必須慎重處理的社會政策。世界主要國家的老人照護(hù)政策均以在地老化(aging in place)為最高指導(dǎo)原則，認(rèn)為老人應(yīng)在其生活的社區(qū)中自然老化，以維持老人自主、自尊、隱私的生活質(zhì)量。

長期照顧服務(wù)之范圍相當(dāng)廣，所需之專業(yè)人力亦相當(dāng)多元，需要來自護(hù)理、社工、職能治療、物理治療等專業(yè)人力，以及進(jìn)行長照需求評估之照管人員的投入，方能提供服務(wù)使用者完整、連續(xù)且有質(zhì)量的照顧，滿足其照顧需求。據(jù)臺灣有關(guān)部門估計②，長照的人力需求約為5.8萬人，但目前人力卻僅不到3萬，缺口高達(dá)3萬多人。

長照服務(wù)目前最為缺乏從事第一線服務(wù)的照顧服務(wù)員，而照顧員在完成培訓(xùn)后真正進(jìn)入長照體系工作，僅占26%，留任率偏低，已培訓(xùn)人力未能充分投入長照服務(wù)，這是人力供給發(fā)生缺口現(xiàn)象的主要問題，主要訓(xùn)練后之照顧服務(wù)員未投入長照服務(wù)及留任率偏低的原因包括任職之勞動條件 (薪資水平、保險、福利、專業(yè)成長、職涯發(fā)展)誘因不佳、專業(yè)形象不佳、訓(xùn)用不合一及教育養(yǎng)成與職場需求有落差等主要因素。

1.3 高雄市人力外移，青年就業(yè)困難

對于高雄市而言，長期照顧服務(wù)人力缺口會隨著因人口負(fù)增長與失業(yè)率問題而雪上加霜。高雄市人口負(fù)增長的主因是缺乏產(chǎn)業(yè)進(jìn)駐與就業(yè)機(jī)會，就業(yè)機(jī)會是影響人口增長最重要的因素。據(jù)統(tǒng)計，2013年臺灣平均失業(yè)率為4.18%，為近5年新低，但15～24歲青年失業(yè)率攀升為13.17%，為史上次高，高雄市2013年青年失業(yè)率達(dá)13.8%，居五都最高③。產(chǎn)業(yè)不斷外移已成為高雄發(fā)展所面臨的最大經(jīng)濟(jì)困境。近年來高雄市傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)外移導(dǎo)致就業(yè)機(jī)會減少，但是高雄市在產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型上的準(zhǔn)備并無法與快速發(fā)生的產(chǎn)業(yè)變遷相對應(yīng)，因此服務(wù)業(yè)與新興產(chǎn)業(yè)的就業(yè)機(jī)會未相對增加。高雄市雖有不少大專院校培育人才，但卻沒有足夠的就業(yè)機(jī)會。在這種情形下，高雄市要在短期內(nèi)解決結(jié)構(gòu)性失業(yè)問題，將面臨極大的困難。

長期照護(hù)人力培育管理千頭萬緒，內(nèi)涵復(fù)雜，其問題之解決恐怕難單靠任何既存之單一理論，而需基于問題之情境，善擇各種相關(guān)假說和方法，在實務(wù)基礎(chǔ)上，提供相對較優(yōu)之解決方案，亦即面對如此長照治理系統(tǒng)下，各種公共事務(wù)必須對應(yīng)其社會發(fā)展階段與治理結(jié)構(gòu)，才能真正厘清問題情勢、化解公共議題爭端。如果我們能夠了解認(rèn)知能力的限制以及復(fù)雜系統(tǒng)的特性，也許能夠更有效地處理規(guī)劃及決策制訂時所面臨的不確定性。因此，通過應(yīng)用心理學(xué)描述性的認(rèn)知判斷分析之操作程序，結(jié)合理論詮釋所做出的實務(wù)與政策建議，應(yīng)是可行有效乃至廣泛適用的。

基于此，本文將社會結(jié)構(gòu)變遷下的高齡社會公共議題，參考美國公共事務(wù)學(xué)術(shù)領(lǐng)域?qū)I(yè)的管理研究方法、并借助應(yīng)用心理學(xué)描述性的認(rèn)知判斷分析，就當(dāng)前臺灣長期照護(hù)之長照治理進(jìn)行觀察診斷、系統(tǒng)解構(gòu)，以尋求既有體制的跨域突破。

2 長照治理系統(tǒng)之觀點解構(gòu)

公共事務(wù)與管理科學(xué)所欲探討的核心領(lǐng)域主要為治理與跨域，如何厘清和界定復(fù)雜結(jié)構(gòu)課題案例已成當(dāng)務(wù)之急。從公共事務(wù)與治理結(jié)構(gòu)的角度看，由于社會發(fā)展變遷與個體意識提升，事實與價值認(rèn)知差異與由此導(dǎo)致的人際沖突已成為多數(shù)公共領(lǐng)域課題事務(wù)的基本格局與普遍情況。且實際運作上多為涉及多重個體角色的風(fēng)險性決策，需依賴治理結(jié)構(gòu)中的公共管理者、多方當(dāng)事人，以及復(fù)合領(lǐng)域?qū)＜业鹊墓餐瑓⑴c和相互溝通，并須進(jìn)一步厘清和檢視個體與群體的認(rèn)知判斷，臺灣長照2.0人力培育政策推動也是如此。

Munda（2004）認(rèn)為，面對多重身份的復(fù)雜系統(tǒng)問題時，我們不僅要掌握群體的現(xiàn)象，更要關(guān)注系統(tǒng)中個體的特征，而且復(fù)雜系統(tǒng)中多重身份的存在是可以被解釋的，Munda 并進(jìn)一步提出兩種復(fù)雜狀態(tài)的區(qū)分，包括社會不可比（social incommensurability）和技術(shù)不可比（technical incommensura- bility）的概念。考慮到潛在的、沖突的、多維度政策、非單一標(biāo)準(zhǔn)與不確定的效果，使決策者能夠更加專注于“決策過程”本身，而不是在一個最終結(jié)果(Munda, 2008)。PAM 架構(gòu)特別納入體制中個體認(rèn)知之重要性，包括對應(yīng)個體認(rèn)知的事實判斷、價值判斷，以及對應(yīng)個體與群體兼顧聯(lián)結(jié)的人際判斷。從個體層面出發(fā)，納入對環(huán)境情勢的外在客觀因子。對于選擇行動及其后果之影響評估為主的決策分析，以及從多元個體之感受關(guān)注等主觀層面，對于客觀情勢與現(xiàn)象在解讀詮釋上，所逐漸厘清的事實判斷、價值判斷，以及人際判斷等判斷分析。由主觀的個體認(rèn)知經(jīng)個體角色與行為及群體之認(rèn)知，并終而推向客觀的群體行為。

2.1 判斷與決策：個體認(rèn)知與群體互動

在多元社會中，如何厘清公共事務(wù)的事實與價值，是兼顧事實與價值、專業(yè)與民意的基礎(chǔ)。而由公共管理者與復(fù)合領(lǐng)域?qū)＜宜M成的專家治理結(jié)構(gòu)、由公共管理者負(fù)責(zé)界定和厘清課題方案的結(jié)構(gòu)系統(tǒng)、以及由復(fù)合領(lǐng)域?qū)＜邑?fù)責(zé)提供基于知識經(jīng)驗的專業(yè)判斷是公共事務(wù)議題判斷決策之核心組成。其目的在于使治理角色明確界定與合理分工，個體群體的認(rèn)知系統(tǒng)驗證確認(rèn)。

換言之，面對確認(rèn)課題方向或設(shè)定客觀情勢的探討范疇，即是以系統(tǒng)觀點界定與解析問題結(jié)構(gòu)。而治理結(jié)構(gòu)中自然涉及對應(yīng)知識專業(yè)的事實判斷，與觀察關(guān)注范疇的價值判斷，而其重點即在于如何將個體認(rèn)知與角色功能做適當(dāng)?shù)姆止そ缍ㄅc協(xié)調(diào)整合。接續(xù)個體層面的事實與價值等認(rèn)知判斷，在治理結(jié)構(gòu)中對于個體與群體的兼顧聯(lián)結(jié)在判斷分析中則屬于人際判斷的范疇。在個體認(rèn)知部分的探討，其核心議題在于認(rèn)知結(jié)構(gòu)的實證確認(rèn)與主要參數(shù)(即IIT中對應(yīng)事實判斷的心理值與對應(yīng)價值判斷的心理權(quán)重的衡量估計；人際判斷部分的核心議題則在于群體互動社會結(jié)構(gòu)的實證確認(rèn)與主要參數(shù)(即SAT中對應(yīng)人際判斷互動個體的社會權(quán)重的衡量估計，詳見圖1。

圖1 跨域治理分析階段與操作步驟

資料來源：汪明生，等(2012)；汪明生(2013)；汪明生，李金美(2014)。

就長照治理體制建構(gòu)的系統(tǒng)分析中，群體是個體間連結(jié)互動所形成的人際影響與結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)。群體就是由涉及本議題的多方當(dāng)事人，包括一般民眾、長照機(jī)構(gòu)（含相關(guān)從業(yè)人員）等，以及次要當(dāng)事人（民間團(tuán)體、勞工團(tuán)體、意見領(lǐng)袖、產(chǎn)業(yè)公會、傳播媒體等）。復(fù)合領(lǐng)域?qū)＜野ㄩL期照顧相關(guān)、人力資源等各領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者。公共管理者包括衛(wèi)生福利、勞動及相關(guān)部門。

2.2 長照治理觀點下的公共事務(wù)管理整合參考架構(gòu)

概括而言，公共事務(wù)的管理應(yīng)包括民眾與政府兩個主體，前者由經(jīng)濟(jì)、社會與政治等層面所決定，而后者則延伸為政府、政策與管理，一方面前者在近代經(jīng)濟(jì)發(fā)展與知識進(jìn)步、以及社會開放與政治民主的趨勢下已逐漸領(lǐng)先、超越傳統(tǒng)中扮演制約管束角色的政府，而另一方面，市場失靈與人性的基本不完美則又一直需要一個穩(wěn)定經(jīng)常的外在約束力量，以政策與管理的功能形式來促進(jìn)效率、維持公平。而若又能更進(jìn)一步地由作為組成公共事務(wù)管理中的主體（群體）的本體（個體）視之，則在信息發(fā)達(dá)、教育普及，而又自主性強、價值多元的現(xiàn)代社會里，或則西方現(xiàn)代的體制規(guī)章，或則東方傳統(tǒng)的道德倫理似應(yīng)成為維系連結(jié)個體與群體的主要基本力量，從而納入公共事務(wù)管理的探討中。此外，在任何時空下的群體與個體運作互動皆需考慮其中扮演支持或制約角色與功能，亦即載體層面的自然、社會與實質(zhì)等條件因素。因此，汪明生教授基于在南臺灣社會參與實踐的寶貴經(jīng)驗，構(gòu)思研擬一較能涵蓋整合上述各項結(jié)構(gòu)變量與課題案例的公共事務(wù)管理整合架構(gòu)(Public Affairs Management，PAM)，以對應(yīng)后現(xiàn)代社會的公民治理為派典。

2.3 社會發(fā)展階段與社會條件

西歐與北美等后工業(yè)國家的社會價值發(fā)展由追求基本經(jīng)濟(jì)等物質(zhì)性目標(biāo)轉(zhuǎn)向追求個人價值、生活質(zhì)量等后物質(zhì)價值，而后物質(zhì)主義價值的出現(xiàn)，可以說是整體社會價值體系由現(xiàn)代轉(zhuǎn)向后現(xiàn)代的象征。以西方經(jīng)驗與社會學(xué)觀點，大致可依序區(qū)分為傳統(tǒng)社會、現(xiàn)代社會與后現(xiàn)代社會等發(fā)展階段。

傳統(tǒng)社會（前物質(zhì)主義）可對照 Maslow 的需求階層化理論，社會價值取向系以“以基本需要滿足為己求”為特性，是以農(nóng)、林、漁、牧業(yè)為主的自然經(jīng)濟(jì)，強調(diào)血緣、地緣、區(qū)域連鎖的人際關(guān)系，習(xí)于經(jīng)驗直覺思考與形式公平、私公界線不明、群己講求關(guān)系層級，無暇顧及公共事務(wù)，也只有少數(shù)人有政治參與的機(jī)會。

現(xiàn)代社會（物質(zhì)主義）可對照Inglehart的價值理論，社會價值取向系以“力爭上游、出人頭地”為特性，此社會中一切以法為上，而法律是由少數(shù)精英訂定，民眾無緣置喙，故民眾對公共事務(wù)漠不關(guān)心。此階段最主要以階級分工、優(yōu)勝劣汰、講求資本集中，追求實質(zhì)效率，社會結(jié)構(gòu)屬金字塔型的精英領(lǐng)導(dǎo)為特色。

后現(xiàn)代社會(后物質(zhì)主義)可同時對照 Inglehart 的價值理論與Maslow 的需求階層化理論，社會價值取向系以“個體自主、包容差異與多元發(fā)展”為特性，此階段中應(yīng)由民眾訂定符合民意之法令，故民眾會主動參與公共事務(wù)。以導(dǎo)引精英，個體有自知之明、開誠布公、水平公私、公民自發(fā)，并運用互動管理 (Interactive Management, IM)方式，結(jié)合理性思維與尊重多元及多數(shù)觀點，解決各項社會問題為主要特征，整個社會結(jié)構(gòu)系為多中心(復(fù)合)觀點，由自我約制、相互尊重的多元多樣個體成員與群體社群所組成。

3 結(jié)論

長期照顧政策的復(fù)雜不確定性，促使公共事務(wù)之研究范式由以往經(jīng)濟(jì)人的理性自利假設(shè)，逐漸移轉(zhuǎn)到以探究主觀認(rèn)知之準(zhǔn)理性假設(shè)下的應(yīng)用心理判斷與決策。而臺灣城市歷經(jīng)了自身內(nèi)部民主化與外部環(huán)境全球化的沖擊與洗禮，除產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型、人口變動、與政策更迭等群體現(xiàn)象行為外，更存在許多公共管理者、多方當(dāng)事人、復(fù)合領(lǐng)域?qū)＜业葌€體角色由傳統(tǒng)統(tǒng)治、現(xiàn)代管理，而后現(xiàn)代治理，在信息、知識、價值、與倫理等本質(zhì)認(rèn)知的結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵的變遷與移轉(zhuǎn)。

本文提供以 PAM整合參考架構(gòu)、判斷與決策之區(qū)塊解析與操作步驟、治理結(jié)構(gòu)跨域分析之理論方法，針對個體認(rèn)知與群體互動整合評估，并對照社會發(fā)展階段與社會條件之剖析，嘗試從長照治理系統(tǒng)之觀點解構(gòu)，參考美國公共事務(wù)學(xué)術(shù)專業(yè)的領(lǐng)域界定與發(fā)展經(jīng)驗提出公共事務(wù)管理參考架構(gòu)，并借助應(yīng)用心理學(xué)整合描述性的認(rèn)知判斷分析，作為解讀和詮釋個體認(rèn)知與群體互動的理論基礎(chǔ)，并參照研究結(jié)論應(yīng)較可對應(yīng)涵蓋治理結(jié)構(gòu)，初探建構(gòu)長照治理系統(tǒng)之治理框架芻想，以作為簡化普及理解與操作長照治理與公共事務(wù)的參照基礎(chǔ)，供有關(guān)部門和單位參考。

注釋：

①“高齡化社會”(Ageing Society)系指 65歲以上老年人口占總?cè)丝诒嚷食^ 7%；而老年人口比率超過14%稱為“高齡社會”(Aged Society)；至于 65歲以上人口比率超過 20%，即稱之為“超高齡社會”(Super Aged Society)。

②臺灣長期照顧服務(wù)量能提升計劃[EB/OL]. http://www.mohw.gov.tw/MOHW_Upload/doc/%E9%95%B7%E7%85%A7%E9%87%8F%E8%83%BD%E6%8F%90%E5%8D%87%E8%A8%88%E7%95%AB_0053043000.pdf, [2017 -04-01].

③頭路難找五都青年失業(yè)率高雄最高[EB/OL]. http://news.ltn.com.tw/news/local/paper/699323, [2017-04-01].

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