李潔冰 張艷華 楊洪艷 張 翠 李 博 程 文

·臨床研究·

慢性前列腺炎及多灶型HGPIN患者再次穿刺時發(fā)展為前列腺癌風險的研究

李潔冰 張艷華 楊洪艷 張 翠 李 博 程 文

目的 探討伴有慢性前列腺炎及多灶型高級別前列腺上皮內瘤(Widespread high grade prostatic intraepithelial neoplasia，wHGPIN)患者再次活檢，發(fā)展為前列腺癌風險的研究。方法 2006年7月—2014年12月收集前列腺再次穿刺活檢者172例，均為初次活檢病理診斷為HGPIN者，穿刺為經(jīng)直腸超聲引導下前列腺12點穿刺法。再次穿刺均是在初次穿刺6個月后進行的。多灶型HGPIN界定為在前列腺活檢中有2針及以上檢出高級別前列腺上皮內瘤，孤立型HGPIN界定為在前列腺活檢中有1針檢出高級別前列腺上皮內瘤。結果 初次活檢172例HGPIN患者，孤立型HGPIN 102例，伴有慢性前列腺炎患者17例；多灶型HGPIN 70例，伴有慢性前列腺炎患者54例；172例HGPIN患者再次活檢病理為前列腺腺癌者48例，多灶型HGPIN組檢出率52.86%(37/70)，孤立型HGPIN組檢出率為10.78%(11/102)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；多灶型HGPIN伴有慢性前列腺炎組前列腺腺癌檢出率高于不伴有慢性前列腺炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011)。經(jīng)Logistic回歸模型分析，慢性前列腺炎和多灶型HGPIN是再次活檢為前列腺癌的獨立風險因素。結論 首次活檢為慢性前列腺炎與多灶型HGPIN患者是再次活檢為前列腺腺癌的高風險因素，建議超聲引導下經(jīng)直腸前列腺再次活檢。

前列腺腺癌；高級別前列腺上皮內瘤；慢性前列腺炎；前列腺穿刺

前列腺癌是歐美國家最常見的男性惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，2010年美國前列腺癌死亡率居男性腫瘤的第一位，超過肺癌[1]，在我國前列腺癌發(fā)病率近年呈逐漸上升趨勢，根據(jù)國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，自2008年起，前列腺癌已成為泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的腫瘤[2]。近年來發(fā)現(xiàn)約20%的癌癥由慢性炎癥引起，其中包括膀胱癌、結腸癌、胃癌等[3]。慢性前列腺炎在前列腺癌形成發(fā)展中的作用也成為研究熱點，而高級別前列腺上皮內瘤(High grade prostatic intraepithelial neoplasia，HGPIN)作為目前公認的前列腺癌的癌前病變[4-5]，受到廣泛的關注。對于穿刺活檢為HGPIN的患者，其發(fā)展成為前列腺癌的潛在風險仍存在爭議。本研究回顧性分析172例前列腺HGPIN患者再次穿刺活檢資料，探討慢性前列腺炎與多灶型HGPIN對再次活檢為前列腺癌的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2006年7月—2014年12月間前列腺初次活檢為HGPIN患者172例，年齡59～72歲，平均66.3歲。初次活檢因血清PSA>4.0 ng/mL、直腸指檢陽性(質地堅硬、觸及結節(jié))、經(jīng)直腸前列腺超聲或盆腔MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常結節(jié)者，6個月后對HGPIN患者行再次穿刺活檢，篩選病理診斷、tPSA、fPSA、前列腺超聲等臨床資料完整者入組，并排除以下情況：(1)患有嚴重心腦血管疾病及凝血指標異常者；(2)泌尿系統(tǒng)感染者；(3)既往患有前列腺癌病史及前列腺手術史者。穿刺前將穿刺相關事項告知患者家屬，簽署知情同意書。

根據(jù)首次穿刺活檢中HGPIN陽性針數(shù)，將HGPIN組患者分為孤立型HGPIN(102例)，多灶型HGPIN(70例)兩組；并將孤立型HGPIN分亞組為伴有慢性前列腺炎和不伴有慢性前列腺炎組；多灶型HGPIN分亞組為伴有慢性前列腺炎和不伴有慢性前列腺炎組；根據(jù)再次穿刺后病理結果，將其分為前列腺腺癌、慢性前列腺炎、HGPIN三組。

所有患者穿刺前均行經(jīng)直腸超聲常規(guī)前列腺檢查，清潔灌腸，使用抗生素預防感染，穿刺均采用經(jīng)直腸超聲引導下前列腺12點穿刺法，患者采取左側臥位，兩腿彎曲，常規(guī)消毒鋪巾后，局部注射利多卡因麻醉，18G活檢針，超聲引導下進行穿刺活檢，穿刺分別于前列腺右側和左側外周帶的上、中、下三部位、移行區(qū)上、下兩部位及前列腺尖部右側和左側共十二針，獲取標本分別裝入標記瓶中，并由一名病理醫(yī)師診斷。

1.2 統(tǒng)計分析方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件，計量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間差異用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)以頻數(shù)表示，組間差異用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗，非條件Logistic回歸用于分析再次活檢時前列腺癌檢出率的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析

孤立型HGPIN組與多灶型HGPIN組在年齡，前列腺體積，初、再次活檢時PSA，初、再次活檢時f/tPSA差別無統(tǒng)計學意義；孤立型HGPIN伴有炎癥17例(23.94%)，多灶型HGPIN伴有炎癥54例(76.06%)，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表1)。

表1 HGPIN患者的臨床資料

Note：a.Chi-square tests，others Mann-WhitneyUtest.

2.2 再次活檢的病理結果

172例HGPIN患者再次活檢的病理類型為HGPIN、慢性前列腺炎、前列腺腺癌(表2)。孤立型HGPIN與多灶型HGPIN兩組間前列腺腺癌檢出率分別為10.78%(11/102)、52.86%(37/70)，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；其中孤立型HGPIN組中前列腺腺癌Gleason評分：5例為6分、4例為7分、2例為8分；多灶型HGPIN組中前列腺腺癌Gleason評分：24例為6分、10例為7分、3例為8分。

表2 172例HGPIN患者再次活檢的病理類型(n，%)

2.3 慢性前列腺炎與前列腺癌的關系

多灶型HGPIN伴有慢性前列腺炎組與不伴有慢性前列腺炎組再次活檢前列腺癌檢率差別具有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，而孤立型HGPIN伴有慢性前列腺炎組與不伴有慢性前列腺炎組差別無統(tǒng)計學意義(P=0.1534)(表3)。經(jīng)Logistic回歸模型分析，首次活檢為慢性前列腺炎與多灶型HGPIN患者是前列腺癌的高風險因素，建議慢性前列腺炎與多灶型HGPIN患者應行超聲引下前列腺再次活檢(表4)。

表3 多灶型HGPIN和孤立型HGPIN兩組慢性前列腺炎再次活檢病理前列腺癌檢出率的關系

Note：Normal.no diagnosis of inflammation.

表4 再次活檢為前列腺腺癌的多因素分析

3 討論

目前HGPIN作為前列腺癌的癌前病變受到廣泛的關注，以往前列腺6點穿刺法檢出的HGPIN，再次活檢檢出前列腺癌的概率很高，但隨著增加初次穿刺活檢針數(shù)，再次行前列腺穿刺活檢出前列腺癌的概率有所下降，對于孤立型HGPIN患者是否進行再次活檢提出了質疑[6-7]。10針、12針前列腺穿刺活檢方法作為首次前列腺穿刺方案，大大降低了HGPIN發(fā)展為前列腺癌的風險[6，8]。然而，有研究顯示多灶型HGPIN在再次活檢時具有形成前列腺癌的風險[8-10]。歐洲泌尿協(xié)會指南指出多灶型HGPIN是再次活檢的必要指標[11]。再次穿刺活檢HGPIN是其后續(xù)監(jiān)測、治療過程中的重要環(huán)節(jié)，正確判斷再次穿刺適應癥及時間的選擇既可以盡早診斷出初次穿刺漏診的前列腺癌，又可以避免不必要的再次活檢損傷。但再次穿刺時間尚無定論，Adamczyk等[12]建議4～6周后行再次穿刺，De Nunzio等[8]認為6個月后行再次前列腺穿刺，在本研究中，采用12針穿刺方法對HGPIN患者6個月后進行再次活檢，多灶型HGPIN患者再次穿刺前列腺癌的發(fā)病率(52.86%)與孤立型HGPIN組再次穿刺前列腺癌的發(fā)病率(10.78%)差異有統(tǒng)計學意義。

對于行12針等擴大穿刺診斷為孤立型HGPIN的患者，在后續(xù)診斷方面，可以定期進行PSA水平、直腸指檢、經(jīng)直腸前列腺超聲等檢查進行隨診，對多灶型HGPIN應行再次活檢，這樣既可以減少不必要的穿刺造成的損傷，也可以盡量避免前列腺癌的漏診，為治療提供可靠的依據(jù)。

慢性炎癥作為一種惡性腫瘤的風險因素一直是研究的熱點，炎癥介質通過對細胞及基因的損害，促使血管再生及組織修復[13]，使宿主編碼癌基因蛋白質并具有抵制感染的能力[14]。Putzi等[15]研究表明，在HGPIN形成過程中，慢性炎癥引起的增生、萎縮起到不可或缺的作用。McLennan等[16]提出炎癥與HGPIN之間有密切關聯(lián)，推測這可能是由于細胞和生長因子內出現(xiàn)一種氧化劑，導致了細胞DNA的基因改變。Sfanos等[17]研究慢性前列腺炎可能通過增生、炎性萎縮和HGPIN等組織學病變，在前列腺癌發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮潛在作用。在本研究中，伴有慢性前列腺炎的多灶型HGPIN組再次穿刺前列腺癌的檢出率(61.11%)與不伴有慢性前列腺炎的多灶型HGPIN組再次穿刺前列腺癌的檢出率(25.00%)相比差異有統(tǒng)計學意義。經(jīng)Logistic回歸模型分析，本研究證實多灶型HGPIN和慢性前列腺炎是前列腺癌獨立的風險因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)HGPIN患者中再次穿刺診斷為前列腺癌的患者，Gleason評分6～7分43例，Gl-eason評分8分5例。De Nunzio等[8]研究發(fā)現(xiàn)HGPIN在第2次穿刺活檢證實為前列腺癌的22例中，21例Gleason評分為6～7分，1例為8分，與本研究結果相似。出現(xiàn)Gleason評分8分5例，考慮初次活檢HGPIN的患者中，可能已有部分患者發(fā)展成為前列腺癌，但穿刺未發(fā)現(xiàn)，發(fā)生初次穿刺漏診前列腺癌的概率，建議初次活檢方案需進行個性化穿刺，以避免漏診，這也是本研究的局限性，另外本研究穿刺活檢結果未能與大體標本病理檢查結果進行對照，可能存在假陰性。

綜上所述，本研究中多灶型HGPIN發(fā)展成為前列腺癌的概率遠高于孤立型HGPIN，同時伴有慢性前列腺炎多灶型HGPIN發(fā)展為前列腺癌的概率也高于不伴有慢性前列腺炎多灶型HGPIN，故應于首次穿刺后4～6周行再次穿刺以明確診斷。孤立HGPIN患者應定期進行PSA水平、直腸指檢、經(jīng)直腸前列腺超聲等檢查隨診，若出現(xiàn)異常，需行再次穿刺活檢明確診斷。

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(收稿：2016-02-17)

Development of prostate cancer risk in patients with chronic prostate inflammation and wHGPIN during puncture rebiopsy

LIJiebing，ZHANGYanhua，YANGHongyan，ZHANGCui，LIBo，CHENGWen

Department of Ultrasound，Harbin Medical University Cancer Hospital，Harbin 150081，China

Objective The objective of this study was to investigate a risk of prostate cancer(PCa)at a repeat biopsy in patients with chronic prostate inflammation and widespread high grade prostatic intra epithelial neoplasia(wHGPIN).Methods From July 2006 to December 2014，172 cases of prostate biopsy were collected.All of them were diagnosed as HGPIN for the first biopsy，punctured by transrectal ultrasound for 12 points.After the first puncture for 6 months，patients were punctured for rebiopsy.Multi-focal wHGPIN was defined as a high-grade prostate intraepithelial neoplasia with 2 or more cores detection in a prostate biopsy.Isolated HGPIN was defined as a high-grade prostate intraepithelial neoplasia with only one core detection in a prostate biopsy.Results Seventy-two patients with HGPIN were isolated from primary HGPIN，102 patients with isolated HGPIN，17 patients with chronic prostatitis，70 with multifocal HGPIN and 54 with chronic prostatitis.Forth-eight of 172 patients initial diagnosis of HGPIN was diagnosed as PCa at rebiopsy.The detection rate of wHGPIN was 52.86%(37/70)and isolated HGPIN for 10.88%(11/102).They showed a statistically difference between two groups(P<0.001).The detection rate of PCa in HGPIN patients with chronic prostatitis was higher than that in patients without chronic prostatitis(P=0.011).Chronic prostatitis and multifocal wHGPIN were a risk factor for prostate cancer independent by rebiopsy，confirmed by the logistic regression model.Conclusion Rebiopsy is a high risk factor of prostate adenocarcinoma for patients with chronic prostatitis and multifocal HGPIN initially diagnosed by the first biopsy.Therefore，these patients are recommended under ultrasound induced by rectal prostate rebiopsy.

Prostate cancer(PCa)；High grade prostatic intraepithelial neoplasia(HGPIN)；Chronic prostate inflammation；Prostate biopsy

黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題(659)

哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲科(哈爾濱 150081)

李潔冰，女，(1974-)，碩士，主治醫(yī)師，從事超聲診斷及超聲介入的研究。

李潔冰，E-mail：lijiebing06@126.com

R737.25

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.03.005